國內外老年人健康需求評估工具的研究現狀及啟示

楊麗瀟，周春蘭，葉孝靈，王潤

（南方醫科大學南方醫院，廣東廣州 510515）

我國隨著人口老齡化進程不斷加速及經濟發展水平不斷提高，老年健康服務體系建設更加完善[1]。然而， 我國老年人健康狀況卻仍不容樂觀， 截至2017 年底， 我國60 歲及以上老年人口高達2.4 億人，占總人口的17.3%，失能和部分失能老年人超過4 000 萬， 超過3/4 的老年人患有一種及以上慢性病，老年群體疾病負擔及健康服務需求激增[2]。 面對人口數量龐大且健康問題繁多、 健康需求多樣的老年群體，如何精準對接如此多樣化、差異化的健康需求，是當前醫療照護體系亟待解決的一項艱巨任務。2019 年11 月，《國家積極應對人口老齡化中長期規劃》從普及健康生活、加大設施供給、優化健康服務3 個方面提出了積極推進健康中國建設， 建立健全健康服務體系的總體任務要求[3]。 本研究將通過回顧國內外老年人健康需求評估工具開發及應用現狀， 以期為綜合全面地評估我國老年人健康照護需求，優化老年健康服務提供參考。

1 老年人及健康需求的定義

世界衛生組織（WHO）對不同發展階段國家老年人年齡的劃分標準不同，在發達國家界定為≥65周歲的人群，而在發展中國家則為≥60 周歲的人群[4]。健康需求則是一個主觀概念， 目前國際上對此尚無統一標準， 有學者提出健康需求的評估有別于健康問題評估， 認為不依賴于已有服務行為的健康需求評估可以幫助評估對象明確其實際需求， 并且應當著重明確被評估者的需求以及如何滿足這些需求，而非單一地確定評估對象是否存在某些問題或是否適合某種健康服務[5-7]。 也有研究者認為“需求”是現狀與必須實現目標之間的距離， 可分為“感覺的需求”和“確定的需求”（即個人或社會認識到的需要和由專家確定的需要）， 對老年人健康需求評估而言，這2 種需求差距不宜過大并且都應該得到滿足[8]。但在現實環境中， 老年健康服務的提供者和接受者對于健康需求評估的結果仍存在較大差異， 因此使用有效的評估工具將為綜合全面地評估老年人健康需求，優化老年健康服務提供參考[9]。

2 國內外老年人健康需求評估工具

2.1 以老年人健康問題為主的綜合評估

2.1.1 工具簡介 老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment, CGA）由英國米德爾塞克斯醫院Marjory Warren 在19 世紀40 年代提出，是指由多學科團隊合作， 針對老年人生理、 心理以及社會適應狀況進行多方面、多層次的評估及診療，進而制定相應的計劃并實施， 旨在保護和維持老年人的健康功能狀態，最大限度地提高老年人的生活質量[10]。2017 年5 月，中華醫學會老年醫學分會發布《老年綜合評估技術應用中國專家共識》[11]，就是在此基礎上為開展老年綜合評估的操作規范和注意事項提供的指導意見。

2.1.2 工具內容 老年綜合評估在以問題為導向的評估中涵蓋了豐富的內容和方法， 主要包括軀體疾病狀態、機體功能、心理狀態、社會支持、生活環境5個方面[12]。 老年綜合評估需要由跨學科專業團隊運用Barthel 指數評估量表、起立行走試驗、Morse 跌倒評估量表、焦慮抑郁評估量表、營養狀況評估量表等方式，結合評估對象訪談收集資料，對老人進行日常生活能力、認知功能、抑郁狀態等全方位的評估[13]。

2.1.3 工具應用 老年綜合評估已成為現代老年醫學的核心技術之一， 在國外被廣泛應用于老年患者在醫院就診時的評估。目前，我國使用的老年綜合評估多為上述評估工具的漢化版本或整合改良版本，如吳希堯等[14]將老年綜合評估應用于我國老年人慢病管理和康復管理， 能夠有效提升老年慢性病患者疾病管理和生活質量。 胡秀英等[15]則基于老年綜合評估框架，運用Delphi 專家咨詢法制定了《中國老年人健康綜合功能評價量表老年綜合征評價量表》，包含生理功能健康、精神心理健康、社會狀況3 個維度共67 個條目，在對醫院、養老院、社區共267 名老年人進行的調查，驗證該量表具有良好測試性能（總量表Cronbach α 系數為0.909，各維度與量表總分的Cronbach α 系數為0.625～0.952，維度相關系數＞0.5，因子分析的累積貢獻率達76.88%），能夠簡化老年人健康綜合評估流程， 為發現不同機構老年人存在的健康問題并制定干預方案提供支持。

此外，西班牙學者Bonanad 等[16]編制的血液病學老年人評估工具（Geriatric Assessment in Hematology,GAH Scale）、 加拿大哈利法克斯首都區衛生監督所設計的長期照護老年人綜合評估工具 （Long-Term Care-Comprehensive Geriatric Assessment, LTCCGA）[17]等，均為基于老年綜合評估開發的針對不同特征老年群體的健康照護評估工具， 針對目標人群的疾病、照護場所等不同方面進行針對性評估，但這些工具的信度和效度、 在醫務人員及患者群體中的可接受性等均有待進一步驗證。

綜上所述，作為現代老年醫學的重要基石，老年綜合評估及相應的干預措施雖然可以有效改善老年群體健康水平，但由于評估過程專業性強、相關工具較多但缺乏統一對照標準、 不同人群評估工具的靈敏度存在差異等因素影響， 老年綜合評估及其衍生的評估工具在實際應用中受到一定限制。 加之我國對老年綜合評估工具研究較少， 因此需進一步結合我國實際情況， 開發適合我國老年人群的評估工具，為明確老年人健康需求提供更實用、有效的方法[18]。

2.2 反映老年人健康與資源利用狀況的國際居民評估工具（international Resident Assessment Instrument，interRAI)

2.2.1 工具簡介 國際居民評估工具是由interRAI國際合作研究組織開發的一套針對有照護需求的人群設計的衛生評估體系， 其中有關老年人照護的包括家庭照護評估（home care,HC）、長期照護評估（long term care facilities,LTCF）、 輔助生活評估（assisted living, AL）、緩和照護（palliative care, PC)等20 余種適用于不同健康照護場所的子系統， 各個子系統均有相應的評估工具及決策支持方案[19]。interRAI 評估通過標準編碼實現電子自動化計算， 并且能夠兼容于不同醫療健康領域， 使得評估結果更加穩定，決策依據更加科學， 經過60 余個國家的研究者們共同研發和臨床論證， 被認為可以作為一個有效工具體系為老年醫療服務管理和照護服務提供較全面的依據[20]。

2.2.2 工具內容 interRAI HC 用于評估有慢性病或疾病康復期護理需求的老年人健康狀況與資源利用情況， 幫助護理人員對出院老年人綜合評估，分析其存在的健康照護問題及相關服務需求。評估內容涉及身體功能、臨床健康狀況、認知與精神功能、社會功能4 類問題，共26 個具體觸發照護的問題及對應的服務接受情況[21]，可供評估人員從發現問題到接受服務的數量、比例中分析老年人健康照護情況。

2.2.3 工具應用 interRAI HC 在國際上已經在多個國家應用并驗證其應用效果[22]，在我國部分地區的應用結果也證明該工具信效度良好（內容效度各條目CVI 為0.8～1.0，評定者間一致性信度為0.71），在評估居家老年人健康需求及服務供給方面具有一定可用性[23]。 該系列評估工具的不足之處主要是對評估者選擇合適工具、編碼轉換的能力要求較高，需要在應用前對評估者進行工具使用、 解讀等系統的規范化培訓[24]。

2.3 基于Zuluaga-Raysmith（Z-R）感知需求評估模型的老年人健康需求評估工具

2.3.1 工具簡介 美國學者Zuluaga 和Raysmith 基于馬斯洛需求層次理論提出Z-R 感知需求評估模型理論，從生理健康、心理健康、收入、住所、保護和安全、知識、交流、活動、自我發展以及貢獻10 個維度評估每個人所感知的需求[25]。 趙藝璞等[26]基于ZR 模型，通過文獻回顧、專家咨詢的方法研制出“老年人健康照護需求自評問卷”，初步調查結果表明該問卷內容全面，結構分層合理，具有廣泛適用性。

2.3.2 工具內容 老年人健康照護需求自評問卷設有健康監測、慢性病監測、專科護理、心理護理、精神與情感支持、居住環境、保護與安全、知識、交流、活動、社會支持、自我發展與貢獻12 個維度共61 個條目，條目答案選項均為需要、不清楚、不需要，分別賦值2 分、1 分、0 分，問卷總分為0～122 分，得分越高說明健康照護需求越高。

2.3.3 工具應用 研究人員對成都市665 名老年人進行問卷調查結果顯示，該問卷總Cronbach α 系數為0.871，各維度Cronbach α 系數除“專科護理”外均＞0.7；問卷總重測信度為0.942，各條目重測信度為0.780～0.956； 量表水平內容效度指數為0.95，提示該問卷具有良好的信效度[26]。 目前，國內研究者已使用該問卷對成都、桂林、銀川等5 個城市的2 700余名老年人進行了調查， 為醫護人員廣泛了解老年人健康需求，結合本地實際資源開展多途徑、個性化的健康服務，提高老年人生活質量提供依據[26-28]。 但由于該問卷的目標人群廣泛且條目數較多， 使得其對不同特征老年人群區分度不高且評估時間過長，提示未來需針對目標人群進一步開發更加精簡的評估工具。

2.4 老年人健康需求感知程度評估工具

2.4.1 工具簡介 2005 年，Shih 等[29]通過半結構訪談、 文本分析歸納出老年心臟疾病住院患者在協助管理具體事務、心理支持、醫療支持、參與決策4 個方面存在需求， 結合專家咨詢研制出健康需求工具（Health Needs Instrument，HNI）。 以評估患者對其健康需求及需求滿足情況的主觀感知。同時，通過對調查結果進行三角互證分析，發現各類需求之間、需求與患者的住院時長、 健康狀態之間均存在相互影響的關系。

2.4.2 工具內容 包括35 個問題，涉及的5 類健康需求分別為：協助管理具體事物（3 個問題）、心理支持（3 個問題）、醫療支持（7 個問題）、獲取信息支持（14 個問題）和參與決策（8 個問題）。 每個問題按二分類選項評分（選項為“是/否”），總分0～35 分，評分越高表示健康需求越大。

2.4.3 工具應用 該量表研制人員對臺灣地區54例心臟疾病住院老年患者進行調查，結果顯示該工具內容效度CVI＞0.80，各維度Cronbach α 系數為0.67～0.86，評定者間信度為0.98～1.00，能夠為護士早期發現心臟疾病住院患者健康需求并及時予以相應幫助提供一定參考。但由于該工具調查樣本量較小，且對象僅為臺灣地區心臟疾病住院老年患者， 因此在工具的敏感性、 穩定性檢測方面需要更進一步研究進行驗證，優化工具的性能并加以推廣。

2.5 老年人護理依賴需求評估工具

2.5.1 工具簡介 由于老年人普遍存在多種健康問題且有眾多影響健康的因素， 導致評估其健康需求更為復雜。因此，不少研究者會選擇不同的切入角度進行評估， 利用相關指標反映老年人的健康需求，以幫助開展整體化護理。 1998 年，歐洲學者Dijsktra等[30]編制了護理依賴量表（Care Dependency Scale,CDS）， 并用于評估老年患者等人群的護理依賴性，從基本需要和自護缺陷為切入點評估老年人未得到滿足的照護需求。

2.5.2 工具內容 CDS 包括了飲食、排泄、娛樂活動等15 個維度的護理依賴情況，采用Likert 5 級評分法， 由護士根據評估對象具體情況選擇每個條目相應分數，總分15～75 分，在國內外各個研究中都具有較好的信度（量表總Cronbach α 系數為0.85～0.98，評定者間信度為0.40～0.64）。 研究者普遍采用68 分作為是否具有護理依賴性的界值，將得分低于68 分的患者認為具有護理依賴性， 即當前的支持條件下需求未得到滿足從而產生護理依賴性[31]。

2.5.3 工具應用 該量表已被翻譯為漢語、德語、英語、芬蘭語等語言版本，并在多個國家及地區使用，在評估居家、 住院及出院過渡期老年人護理需求方面具有廣泛影響力[32]。 但由于量表設計時只提取出一個公因子， 導致對健康需求的進一步評估需要借助日常生活能力評估、營養風險評定等工具。 目前，在該量表聯合應用評估工具方面尚未形成明確的共識， 因此需要評估人員對該領域相關工具有較全面的認識，增加了評估工作負荷與復雜性。

3 老年人健康需求評估工具研究現狀的借鑒與啟示

3.1 通過循證支持實踐決策，進一步豐富老年健康服務理論基礎與實踐途徑 國際上對老年健康需求的評估工具經歷了由單一維度到多維度、 系統化評估，由“以疾病為中心”的診療模式到“以人為中心”的綜合評估， 由各自建立評估標準到多部門聯合制定統一評估標準3 個階段的發展[33]，保證來自不同保健機構醫護人員制定個性化綜合照護計劃的連貫性。 然而，由于老年人健康需求缺乏評判標準，測評方式不統一， 使得老年人健康管理對老年人自身乃至社會都變得繁重且復雜。加之現有相關規范、健康服務與老年人實際健康需求仍存在較大差距， 所以在老年人健康服務實踐中仍待更廣泛地應用最佳證據以提高整體服務水平[34]。 因此，借鑒國內外相關理論、模型，通過循證推動實踐轉化，將有助于產生基于證據的、被廣泛認可的實踐模式[35]，進而促進形成規范、通用的照護語言。 同時，在我國現有的養老服務建設格局下，可以借助云計算、物聯網、移動互聯網、大數據等信息化技術進行評估、咨詢、管理等健康服務， 為老年人及其照護者提供所需的健康信息服務以及導航，幫助管理日常生活。這將使老人在各類機構中照護計劃的評估、 制定及進展跟蹤中得到統一、連續、全面及科學的照護從而改善老年人生活狀況，減輕老年人照護者的負擔[36]。

3.2 立足評估對象所感知的需求，賦能老年人健康自我管理 在我國人口老齡化進程中， 老年人是健康管理的對象和主體，健康需求是其最關心、最迫切的需求， 國家政府各有關部門以及全國各專業組織機構均已不斷加快養老服務探索與轉型， 在老年需求評估國際標準的本土化開發應用、 老年照護人才培訓體系建設等方面開展全方位合作， 共同推動健康老齡化[37-38]。 但在我國人口結構快速老化、家庭規模小型化的社會發展趨勢下， 老年健康服務體系的發展中傳統家庭養老功能弱化及照護缺失， 對老年健康服務供給帶來的壓力仍在日益加重， 老年人健康需求評估的短板也隨之突顯。 現有的老年人健康評估多為醫療衛生人員或養老服務人員主導， 評估內容主要聚焦在老人生理、 心理及社會適應方面已經存在的問題上， 老年人的主觀想法以及其他尚未明顯表現的潛在健康需求， 在健康服務中受重視程度尚待進一步提高[29]，這使得大部分老年人在健康管理中常處于被動位置。科技高速發展，而老年人學習、適應能力下降，則加劇了這種被動接受的不平衡狀態[39]。 因此，全面綜合的健康需求評估將有助于打破失衡狀態，有效了解老年人需求，做到“想老人之所想”。 同時還能幫助老年人更好地審視自身狀況，感受到對維護自身健康的責任， 從而賦能老年人自我管理， 將健康決策的權利重心轉移至老年人自己身上，給予信息、資源等支持，充分發揮老年人在自我決策中的主觀能動性， 不斷挖掘其自我健康管理中的內在潛能[40]，這對當前有限資源環境下改善老年人健康狀況及提高其生活質量具有重大意義。

3.3 開發適用于我國老年人群的評估工具，進一步健全老年健康服務體系 由于我國老年人口基數大，相關制度尚未健全，針對老年人健康需求的評估多為以特定疾病或特定環境中的老年人為評估對象，目前未形成完善、統一的老年人健康需求相關評估體系。而國外的評估工具都是在一定的國情、社會背景和人口特點的基礎上形成，與之相比，中國老年人在心理特點、社會保險等方面存在諸多差異[41]。 需要在借鑒國外評估工具研制思路和方法、 評估形式和內容的基礎上，充分結合我國實際國情，根據需要將現有高品質工具有效整合，或探索開發新型的、科學的、 具有中國特色的老年人健康及照護服務綜合評估工具， 為提供能滿足老年人個性化需求的健康服務建立標準。 總而言之，整合、開發健康需求評估工具，完善老年人健康評估體系，有助于建立對老年健康服務的科學認知、健全老年健康服務體系，并且能夠為整合健康服務資源、 創新思維解決老年人群所需健康服務問題提供依據， 促進老年人參與到健康管理中，為實現“健康老齡化”目標和健康中國建設不斷作出新的貢獻。