封閉負壓引流術治療陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合患者的護理

鄭霞，胡雅，周潔，尚攀婷，韓輝，盧惠明

（中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科，廣東 廣州 510060）

腹股溝淋巴結清掃術是目前治療陰莖癌腹股溝淋巴結轉移最有效的方法[1]，但由于手術創傷大，術后易出現并發癥。 陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術術后二期愈合的傷口如果處理不得當， 容易發生淋巴液聚集傷口局部、引流不暢、傷口感染等并發癥。 封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），能避免創面進一步感染，同時將創面的壞死組織、細菌和分泌物進行持續引流，改善微循環，促進傷口的快速愈合[2]。 該技術應用于治療感染創面、慢性創面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等臨床效果顯著[3]。 但該封閉負壓引流術在陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合患者中的應用效果未見報道，2019 年7 月—2020 年7 月， 我院收治9 例陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合的患者， 應用封閉負壓引流術，在創腔引流、促進創面愈合上取得了滿意的臨床效果。 現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9 例患者年齡49～68 歲，平均61.2歲；9 例患者在術后3～7 d 均出現傷口局部紅腫，疼痛，觸及波動感，提示存在皮下積液。且傷口有膿性分泌物滲出，皮溫高，檢驗結果示白細胞計數和中性粒細胞比例不同程度升高，醫生判斷存在切口感染，術后傷口愈合不良，傷口面積（2.5 cm×7.5 cm）～（3.0 cm×13.5 cm）。 其中，合并癥：5 例糖尿病患者，2 例低蛋白血癥，2 例發熱患者。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 （1）一次性負壓引流敷料采用聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料（由柯惠醫療器材有限公司生產），創面敷料的濃度為0.2%，具有抑菌、吸收滲液、減少撕拉創傷的優點。泡沫內置1 根多孔的硅膠胃管，直徑約4.67 mm。 （2）美寶濕潤燒傷膏，是由我國燒傷學科帶頭人徐榮祥教授研究發明并監制的外用藥品，主要作用是清熱解毒、止痛和生肌。（3）水膠體敷料透明貼（由康樂保醫療用品公司生產）， 具有吸收滲出液和促進傷口愈合的作用。（4）負壓采用我院的中心負壓吸引裝置，壓力維持在－80～－60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。

1.2.2 方法 （1）傷口清創及沖洗。采用生理鹽水徹底清除創面及腔隙的壞死組織、膿液、異物，清潔創傷周圍的皮膚。 （2）局部治療。 在創面涂抹美寶濕潤燒傷膏。 （3）填塞敷料和留置引流。 根據創面大小選擇合適的聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料型號并加以縫合固定。 （4）封閉創面。 使VSD 材料完全覆蓋創面后， 在VSD 敷料外用水膠體敷料透明貼覆蓋第一層，用薄膜透明敷料覆蓋第2 層，為保證密封效果，覆蓋范圍包括至少2 cm 以上的創緣健康皮膚；（5）負壓治療。 將引流管用“Y”型連接頭連接，然后接中心負壓吸引，調節負壓-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）[5]，24 h 持續吸引。

1.3 結果 9 例患者經封閉負壓引流裝置治療+多次清創+縫合治療10～25 d，持續負壓引流平均16 d。8 例患者拆除負壓引流裝置后，可見新鮮肉芽組織，基底紅潤，傷口干凈，創面愈合良好，未發生并發癥，無需皮瓣轉移或植皮等2 次手術干預，均順利出院。1 例患者出現淋巴漏予帶管出院，電話隨訪出院后1周拔除引流管，無其他并發癥出現。

2 護理

2.1 保持有效的持續負壓 陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合患者常因創面范圍廣， 軟組織損傷及污染嚴重，組織滲液多，且滲出物含有大量蛋白質，易沉積于管壁；在封閉式負壓吸引下，可徹底清除創面皮下滲液及壞死組織， 使創面保持清潔干燥，促進新生肉芽組織生長，且能抑制細菌的生長和繁殖， 因此保持有效的負壓是VSD 治療成敗的關鍵，而負壓高低及有無阻斷將直接影響到引流的效果，本研究的負壓維持在-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）。負壓吸引期間，護士密切觀察負壓裝置連接完好性，中心負壓表所示的負壓是否在規定的范圍內， 創面敷料是否在負壓狀態。 本組1 例患者負壓引流第1天，護士巡視病房時發現負壓＜-10.6 kPa，VSD 材料塌癟， 經檢查發現在引流瓶銜接負壓管處因患者翻身時牽扯拉松漏氣，調整重新銜接后恢復正常負壓；另1 例患者在行負壓引流后第3 天，出現VSD 材料鼓起， 引流管與VSD 敷料接頭處可聽到漏氣聲，通知醫生后配合醫生重新進行創面封閉連接負壓吸引裝置；其余患者未發現負壓引流失效。

2.2 創面的觀察及護理 陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術手術范圍大, 皮下脂肪去除多，容易造成靜脈、淋巴回流不暢, 局部血運差，伴反復感染潰爛，甚至有死腔形成， 導致創面遷延不愈， 常規換藥難以治愈。有效控制創面感染，促進創面肉芽組織形成是治療陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合患者創面的重要措施[5]。 本組9 例患者術后采取封閉負壓引流術, 將帶有多側孔引流管的特殊敷料填充于引流部位，并采用生物透明膜將創面封閉，有利于阻止細菌接觸創面，減少細菌感染。 在引流期間，保持敷料清潔干燥， 密切觀察敷料內是否有壞死組織的滲液殘留或滲出，敷料上是否出現黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢顏色，是否有臭味經敷料散出。同時嚴密觀察局部皮瓣顏色、溫度，切口有無紅腫，以及下肢皮膚溫度、血供，足背動脈搏動情況。此外，檢查半透膜的封閉狀態， 尤其注意接頭連接處和皮膚皺褶處，查看有無松動、漏氣，及時進行調整。本組7 例患者行VSD 治療后10～25 d，毛細血管數量明顯增多，創面肉芽組織成熟，愈合良好，敷料干潔，皮瓣色溫均正常，無感染發生。 單側、雙側腹股溝出現切口紅腫的患者各1 例，伴有體溫升高，最高38.9℃，分泌物培養為金黃色葡萄球菌感染, 經積極換藥，全身抗感染治療，3 d 后局部紅腫情況好轉，體溫恢復正常。

2.3 引流管的護理 陰莖癌腹股溝淋巴結清掃術后傷口二期愈合患者創面范圍廣，滲出液較多，徹底引流、預防感染是爭取切口愈合的關鍵。為保證引流效果， 同時又可通過負壓吸引確保皮膚與深部組織貼合，利于創面恢復，術畢在股三角最低點放置負壓引流裝置，以充分引流[6]。 VSD 負壓吸引術后，患者臥床休息，不可下床走動，患肢置于功能位，受壓部位墊翻身枕，預防壓瘡。 妥善固定引流管，防止管道脫落或扭曲折疊，保持管道通暢。每班記錄引流液的顏色、性質及量，根據傷口引流情況協助醫生換藥，負壓引流管3～4 d 更換1 次。 本組1 例患者在VSD負壓引流術后第2 天， 引流瓶無滲液引出，VSD 材料無塌陷也無鼓起， 檢查發現引流管內有小血塊堵塞，夾閉創面端引流管，予生理鹽水20 mL 逆行緩慢抽吸及推注， 小血塊沖入引流瓶后負壓引流恢復正常；其余患者未出現引流管異?，F象。1 例患者在VSD 術后第3 天24 h 負壓引流管引流出淡黃色液體100 mL，考慮存在淋巴漏，醫囑予帶管出院后當地醫院繼續換藥治療， 電話隨訪出院后1 周拔除引流管。

2.4 并發癥預防及護理

2.4.1 下肢深靜脈血栓 陰莖癌術后患者臥床時間長， 另外負壓吸引期間患者活動更少， 容易因血黏稠、滯緩或高凝狀態而形成下肢靜脈血栓[7]。 本組患者護理方法是每小時觀察患側下肢遠端動脈搏動情況，皮膚溫度、下肢感覺以及運動情況。 責任護士對每位陰莖癌患者進行靜脈血栓栓塞 （Venous Thromboembolism,VTE）評分，主要采用Caprini 風險評估量表，VTE 評分0～2 分低中危患者采取基本預防及物理預防；VTE 評分3～4 分高?；颊卟扇∥锢眍A防或增加藥物預防 （7～10 d），VTE 評分≥5 分極高?；颊卟扇∥锢眍A防加藥物預防（30 d），本組8 例患者在排除下肢靜脈血栓情況下予基本預防加物理預防， 未發生VTE；1 例患者術前訴左下肢脹痛感，行下肢靜脈彩超檢查示左下肢深靜脈有1 個血栓大小約8 mm×7 mm， 術前予依諾肝素-克賽6 000AxaIU皮下注射每天，第10 天左下肢脹痛感消失，第15 天復查下肢彩超血栓消失后停藥改基礎預防加物理預防。

2.4.2 壓力性損傷 由于陰莖癌手術的特殊性術后需采取特殊體位，適當抬高床頭不超過30°，雙下肢保持屈膝內收體位，在腘窩下墊軟枕，側臥時下肢保持屈曲位，兩腿之間放置軟枕減少張力，這種特殊體位患者骶尾部承重受壓比較明顯， 為預防壓瘡的發生， 患者手術當天開始用泡沫敷料外貼保護骶尾部皮膚，并定時協助患者翻身或抬高臀部，指導患者在床上做踝泵運動。 本組9 例患者在住院期間均未發生壓力性損傷。

2.5 心理護理 陰莖癌患者是一類特殊的患病人群，患者通常表現心理的閉鎖性和情緒不穩定性，護理要點主要是需充分理解和接受患者的不良情緒。陰莖癌患者在術后傷口愈合不良時心理反應更強烈，敏感易怒。本科9 例陰莖癌術后患者均由病區心理聯絡員、三級心理咨詢師對其行焦慮、抑郁評分，及時了解和發現心理問題并給予個性化干預。 針對陰莖癌術后患者開展繪畫療法和書寫情緒日志，讓患者在這些活動中發現日常生活中的快樂， 通過潛移默化的作用讓患者學會感恩和享受其所擁有的歡樂，最大限度的減少不良情緒的困擾。8 例患者的焦慮抑郁明顯緩解，1 例患者因擔心手術治療效果而情緒低落，出現消極治療，經過醫護人員的安撫鼓勵及個性化干預后，情緒好轉。