傷口造口專科護理敏感質量指標研究進展及改進策略

王寧，呂琳，耿晨，楊艷林，苗麗珍，韓琳,2b

（1.蘭州大學a.護理學院；b.循證護理中心，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫院a.傷口造口治療中心；b.護理部，甘肅 蘭州 730000）

護理敏感質量指標 （nursing-sensitive quality indicator） 這一概念最早由美國護士協會（American Nurses Association, ANA）提出，其定義為評估護理服務過程與結局， 定量評價監測影響患者健康結局的護理管理、臨床實踐等各項功能的質量，指導護士照顧患者感知及組織促進的監測評價標準[1-2]。 當前， 護理敏感質量指標的構建主要基于美國學者Donabedian 提出的“結構-過程-結果”三維質量結構模式， 該模式指出護理敏感質量指標的內涵應體現在護理結構、護理過程和護理結局3 個方面[3]：結構質量主要與患者、護士及環境有關，指如何組織護理工作，是護理質量的基本保證；過程質量反映護士對患者的護理干預過程， 主要強調對護理工作進行過程控制；護理結果反映的是患者的結局，受護理結構質量和過程質量影響[1]。 護理敏感質量指標在提升護理質量方面具有重要意義，研究顯示，護理敏感質量指標的應用能降低不良事件發生率， 為優質護理服務的效果評價提供科學依據， 促進護理質量持續改進[4-5]。 傷口造口專科護理是我國高級護理實踐的重要內容，近年來，其在國內發展勢頭良好，但在質量管理方面，缺乏科學的護理管理指標。為減少傷口造口專科相關并發癥和患者再入院率， 提升傷口造口專科護理質量，給患者提供更為安全、高效、全面、便捷的護理，筆者對當前傷口造口專科護理敏感質量指標的構建與應用研究進展進行綜述， 為我國學者進行進一步研究與實踐提供依據。

1 國內外護理敏感質量指標研究相關概述

1.1 護理敏感質量指標涉及專科領域 有學者將護理敏感質量指標歸納為通用指標和專科指標2類[6]。 國外對專科護理敏感質量指標的研究起步較早， 針對不同專科的護理敏感質量指標的研究較為豐富，近年來，國外學者在門診、ICU、兒科護理、腫瘤護理、產科護理、老年護理、疼痛管理等領域都建立了護理敏感質量指標[7-13]。

我國學者自20 世紀90 年代就開始探索利用護理指標來規范護理工作，提高護理質量。回顧文獻發現，過去的研究多集中于通用護理質量評價指標。近年來，專科護理蓬勃發展，優質護理迅速推進，護理管理者和專科護士日益重視護理敏感質量指標在改善專科護理服務質量中的作用，在兒科、急診、產科、ICU 等專科建立了護理敏感質量指標[14-17]。

1.2 護理敏感質量指標的開發過程及指標要素護理敏感質量指標在各專科的快速發展， 推動了傷口造口護理管理指標的研究， 而構建步驟與研究方法是否科學嚴謹是護理敏感質量指標是否實用可靠的重要保證。在國際上，護理敏感質量指標的構建與開發過程是較為嚴格的， 以全美護理質量指標數據庫 （National Database of Nursing Quality Indicators,NDNQI）制定的步驟為例，一般包括：（1）文獻回顧，選擇可靠的、有證據支持的護理敏感指標；（2）咨詢專家意見；（3）擬定指標定義、數據收集方法和報告計劃，進行專家審定；（4）向參與機構的專家進行范圍更廣的臨床咨詢，請其就敏感性、適用性、可靠性等給出意見；（5） 選擇部分醫療機構進行試點研究，分析改進相關問題；（6）修訂指標定義及數據收集方法；（7）最終確定指標定義、數據收集方法和報告計劃，公布新指標[18-19]。 參照我國醫院管理研究所護理中心發布的 《護理敏感質量指標使用手冊（2016版）》[20]，指標要素應包括指標名稱、計算公式、選取對象、收集頻次以及改善標準。 護理敏感質量指標的構建與應用原則是要保證指標的敏感性、 可操作性和重要性。 敏感性體現在指標設置與護理實踐密切相關， 指標數據具有波動性且這種波動能靈敏地反映護理質量的變化； 可操作性體現在指標數據在臨床工作中易于收集或通過簡單計算轉化易于獲取，且不對臨床工作造成負擔；重要性則體現在指標能凸顯出護理實踐與護理管理方面的核心內容， 通過指標的監測可以有效把握護理質量的主體變化。

1.3 護理敏感質量指標構建與應用方法 在護理敏感質量指標的構建階段， 國外學者均多選用文獻回顧法、 專家討論以及德爾菲法等來初步確定指標[21-24]， 且研究中通常詳細報告了證據的檢索篩選過程與指標納入排除標準， 我國應用的方法與國外類似[25-26]，主要也是通過文獻回顧法和德爾菲法來進行指標的初步篩選與構建[25-26]，但我國學者在方法部分的報告較為粗略。另外，由于我國指標構建研究多以三級指標體系的形式呈現，指標數量較多，故多采用德爾菲法結合層次分析法來確定指標權重[27-28]，以便于根據其重要性指導臨床實踐。

在護理敏感質量指標的應用階段， 國內外學者對分析改進相關問題、修訂指標、改進護理質量等方面的研究方法存在一些差異， 且尚未形成指導性強的、規范化的研究方法體系。我國學者多在護理敏感質量指標應用前后進行對照研究， 并結合柏拉圖分析法、PDCA 循環法等進行護理質量持續改進[29-30]，但在此過程中幾乎沒有對指標進行信度、 效度檢驗與修訂。 國外有學者采用基準研究（benchmark study）的步驟和方法對傷口中心護理敏感質量指標進行了多中心試點研究[31]，評估了指標的可靠性與實用性，并提出了質量改進計劃[21]。

2 國內外傷口造口專科護理敏感質量指標構建與應用研究現狀

2.1 指標構建研究現狀

2.1.1 國內指標構建研究現狀 為反映出傷口造口護理實踐中的薄弱環節，提高護理質量，我國學者構建了具有本土化特點的護理質量評價指標。 總體來看， 我國傷口造口專科護理質量評價指標的研究多聚焦于指標體系的構建。在傷口方面，對于單病種護理敏感質量指標的研究以壓力性損傷等慢性傷口為主，如楊毅等[26]構建了包含結構、過程、結果3 項一級指標， 上報與會診、24 h 上報率等15 項二級指標， 護理人員分層配備達標、 根據損傷程度規范處理、患者及家屬對相關護理滿意等32 項三級指標的壓力性損傷護理質量評價體系。 當前我國對傷口中心的護理質量指標的研究較少，魏蘇艷等[25]構建了涵蓋組織管理、人力資源、護理質量及教學／培訓等4 項一級指標，管理制度、人員層次、傷口處理、培訓條件等23 項二級指標的傷口護理管理評價指標體系， 為便于不同醫院傷口專科能根據實際情況應用該指標體系，該研究僅對二級指標內涵進行了說明，未詳細設置三級指標。在造口領域，指標構建研究多以腸造口為主，如甄莉等[27]構建了包含結構、過程、結果3 項一級指標，設施配備、人力資源、專科服務等6 項二級指標，專科護士接受繼續教育培訓時數、患者對造口護理基本知識知曉率等27 項三級指標的腸造口專科護理質量評價指標體系； 喻姣花等[28]確定了包含結構、過程、結果質量3 個一級指標，設施配備、制度流程、臨床服務、患者滿意度、并發癥等8 個二級指標和腸造口周圍皮膚護理操作執行合格率、腸造口袋及時更換執行率、腸造口評估合格率等41 個三級指標的腸造口護理質量評價指標。 此外，胃腸外科兼有外科特點、傷口造口、快速康復、營養支持等特色， 部分學者構建的胃腸外科護理質量評價指標體系也兼容了造口護理制度及流程執行率、患者對造口護理滿意度、 腸造口患者自護能力等指標[32]。

2.1.2 國外指標構建研究現狀 國外學者對傷口與造口領域護理質量指標的研究更為精細化和多元化。在傷口方面，既有針對于單病種的護理敏感質量指標，也有針對醫療機構傷口中心、社區傷口中心設置的質量指標[21，33]。 對于單病種的相關研究主要集中在壓力性損傷、 下肢靜脈性潰瘍等慢性傷口中[22-23]，以壓力性損傷預防中的護理敏感質量指標

為例，美國、英國、荷蘭、德國等都對其展開了積極研究，其中大多數指標集中在壓力性損傷發生率、風險評估與記錄以及實施個性化預防計劃等方面[22]。Pruim 等[21]通過文獻回顧與專家討論，篩選出了48項與醫療機構傷口中心質量評價相關的指標， 這些指標主要涵蓋了傷口中心的特點、工作量、護士、患者、傷口護理、費用、過程改進中的數據管理、結局等維度， 包含傷口中心護理時數、 每月多學科會議次數、教育制度等25 項結構指標，傷口中心治療的不同傷口類型的數量、診療時間（周）、標準化轉診程序等17 項過程指標， 以及傷口完全愈合的平均時間（周）、 并發癥數量、 患者滿意度得分等6 項結局指標。在造口方面，護理質量指標內容多被囊括于護理標準和管理指南中[34]，相對零散，且多與臨床實踐活動密切相關， 如利用傷口造口失禁專科 (Wound,Ostomy and Continence, WOC)認證護士的數量和類型[35]，WOC 護士進行術前造口部 位標記率[24，36-37]，造口相關并發癥發生率[38]，造口周圍皮膚并發癥發生率等指標來推動質量改進[39]。

2.2 指標應用研究現狀

2.2.1 國內指標應用研究現狀 指標應用效果是檢驗指標科學性和實用性的最佳標尺。 我國有少量研究將傷口造口專科護理敏感質量指標應用于臨床實踐，如劉春曉等[30]構建了包括3 項一級指標、10 項二級指標、24 項三級指標的結腸造口護理敏感質量指標，并進行了指標應用前后的對照研究，通過分析收集的指標數據得出優先改進項目， 利用PDCA 循環方法進行質量持續改進；洪含霞[29]構建了評價全膀胱切除尿路造口患者術后康復期護理質量的8 項指標，并將其應用于質量控制，經過1 年的質量改進，患者術后造口相關并發癥（造口周圍皮炎、 造口滲漏、造口出血、造口內陷等）發生率為14.3%，達到了其設置的20%的指標閾值。 另外，在實踐應用中，護理敏感質量指標被充分證實了其在護理質量持續改進中的價值，如降低腸造口、泌尿造口患者并發癥發生率以及提高患者生活質量等[29-30]。

2.2.2 國外指標應用研究現狀 與我國實證研究相比， 國外學者對傷口造口專科護理敏感質量指標的應用較為廣泛。1 項調查研究顯示，西班牙未使用質量指標的傷口護理單元/門診約為20%，其中，以傷口患病率、傷口發生率、傷口愈合比例、細菌感染率等指標的使用最為多見[40]。 然而，護理敏感質量指標的應用中仍存在一些不容忽視的困難。Pruim 等[21]將篩選出的48 項指標應用于8 家傷口中心進行指標數據收集，并采用AIRE 工具對指標的效度、信度、特異性及可行性進行了檢驗，研究發現：結構指標與過程指標的收集較為容易， 而結果指標的收集相對困難，在各傷口中心未提交或提交質量不佳的10 項指標中，有6 項為結果指標；提供創面護理的成本、創面中心總成本、3 個月的愈合率、復發率及患者生活質量等指標并不適用于傷口中心， 因為傷口中心無法確定成本和治愈率；另外，僅有不足一半的傷口中心提交了會診次數、轉診到傷口中心的時間、傷口愈合時間、并發癥數量和患者滿意度等指標，這些指標都被認為無法進行準確測量。

3 當前研究中存在的不足與改進策略

3.1 對指標權重關系尚無統一認識，未來應積極探索傷口造口專科護理中的指標權重關系 從指標權重來看，國內外學者對“結構指標”、“過程指標”、“結局指標”三者的權重占比均未形成統一認識[41]。 以腸造口專科護理指標相關研究為例，甄莉等[27]的研究中結構、過程、結果指標權重分別為0.200、0.683、0.117， 其認為患者結局主要取決于專科護理水平，強調了過程管理的重要性， 對結構指標和結局指標的關注較少；在喻姣花等[28]的研究中，過程和結果質量指標權重均為0.450，結構指標權重為0.100，其在重視過程管理的基礎上，體現了“以患者為中心”的理念，但仍對結構指標關注較少。然而，實踐發現，在傷口中心，結果指標往往最難收集[21]。

在我國，不同地區傷口造口專科發展不均衡，其護理內涵和管理模式存在較大差異， 以上2 項研究中，前者選取的函詢專家來自4 個不同省份，后者選取的函詢專家僅來自1 個省份， 這可能是造成指標權重差異的重要原因。在今后的相關研究中，若應用德爾菲法篩選指標， 應注意在選取專家時考慮地域環境因素和專科護理發展差異， 盡量擴大選擇專家的地區范圍， 根據護理管理需求和指標應用的實際情況積極探索“結構”、“過程”、“結果”3 個維度之間的關系及各自的作用。

3.2 現有指標全而不精，指標構建欠規范，未來研究應嚴格遵循指標構建步驟和科學研究方法進行指標構建 盡管當前我國學者探索性構建了傷口造口專科護理敏感質量指標體系，但指標“全”而不“精”，其三級指標數量較多，指標構建過程欠規范，指標計算方法、 數據收集方法、 報告計劃等指標要素不完善，理論參考價值有余而實踐指導作用不足。

在未來的研究中， 我國學者應嚴格遵循護理敏感質量指標的開發與篩選步驟， 注意規范報告文獻篩選過程、指標納入排除標準及研究方法細節，選擇有證據支持的指標。除指標名稱及指標定義外，也要重視通過專家咨詢法擬定數據收集方法和報告計劃，并提出質量改善的標準和指標修訂的方案，最終構建要素完善、科學實用的護理敏感質量指標。

3.3 指標應用的群體和場所較為局限，未來應進一步擴大指標構建與應用范圍 傷口與造口分類細致而復雜，目前，我國研究主要關注壓力性損傷、腸造口和泌尿造口患者[26，29-30]，對其他類型傷口造口患者的研究較少；傷口患者與造口患者可能因基礎疾病、合并癥、并發癥等因素而分散在醫院各個科室，但當前研究多集中于單一科室，如骨科、肛腸科等，較為局限，代表性不足。

未來研究應從指標構建和應用2 個方面著手，充分考慮傷口造口護理專科的整體性、 傷口造口患者群體的多樣性和復雜性， 在指標構建階段對不同指標進行合理歸納與分類。在指標構建階段，既應包括傷口造口整體性的指標， 也要對常見的慢性傷口和造口指標進行細化， 使各個科室能根據實際護理需求靈活選用指標；在應用階段，應將研究場所進一步擴大至涉及傷口造口患者的各個常見科室， 進行多中心、大樣本含量的實證研究，以推動其在臨床的廣泛應用。

3.4 缺乏信效度檢驗，未來應在指標應用階段應增加評定者間信度檢驗 國外一項系統評價指出，在與壓力性損傷預防相關的質量指標中， 只有不到一半的指標被應用于臨床實踐， 而經過信效度檢驗的指標不足1/3[22]。 傷口造口患者遍布醫院各個科室，為患者提供護理服務的可能有造口治療師、 傷口治療師、專科護士以及病區普通護士，其在傷口造口方面的理論水平和實踐經驗差異很大， 盡管在傷口造口專科門診， 護理人員的業務水平也各有高低。 因此，在對同一指標進行數據收集時，不同的護士對指標的理解與判斷可能存在一定差異。 而當前研究僅僅是對相關指標數據進行采集分析， 忽略了不同護士在評價指標時所存在的差異。

我國學者在未來的研究與實踐中應重視信效度檢驗，尤其應注意增加評定者間信度的測定[42]，在進行數據收集前應對護士進行統一培訓與考核， 減小誤差， 以便于對不同科室及不同醫療機構的指標數據進行橫向比較與差異分析。

3.5 缺少指標修訂方案與質量改進計劃，未來應將指標應用的重點落腳于查找問題、分析問題和制定質量改進措施 理論是行為的先導， 實踐是理論的檢驗。護理敏感質量指標多是基于理論、證據和專家意見構建出來的，指標的可操作性、數據收集的可行性以及臨床適用性等都需要通過臨床應用來檢驗，指標也應在實踐檢驗中進行完善和修正[18-19]。回顧文獻發現， 當前研究多在方法部分提出了分析護理實踐中存在的主要問題， 依據PDCA 循環理論及時主動采取措施、解決問題[29-30]，但其研究本質上是分析護理敏感質量指標的應用效果， 忽略了指標的動態更新， 對于查找問題和制定質量改善措施幾乎未作出明確說明。

收集指標數據的目的不在于比較數字大小或分出質量高低， 而在挖掘數據波動背后隱藏的護理薄弱環節， 幫助科室或醫療機構認識到自身存在的主要質量問題，并提供改進的方向與目標。未來研究應充分認識到指標的價值及指標應用的意義， 根據實際應用中的問題不斷更新和修訂指標， 將指標應用的重點放在查找問題與質量改善中， 結合最新國家標準或專家共識等制定質量改進措施， 在科學數據的引導下改善護理質量， 真正實現護理質量由經驗化管理向科學化管理、精細化管理轉變。

綜上所述， 我國學者應不斷深化傷口造口專科護理服務內涵， 積極探索傷口造口專科護理中的指標權重關系，嚴格遵循指標構建步驟，選用科學研究方法構建指標，并進一步擴大指標構建與應用范圍，在實踐應用中，應重視對指標進行信效度檢驗，并將指標應用的重點落腳于查找問題、 分析問題和制定質量改進措施中。 傷口造口專科護理工作者應充分重視護理敏感質量指標的應用價值， 依此收集相關數據，進行客觀分析與評價，為傷口造口專科護理質量的縱向、橫向比較提供有效工具，推動護理質量持續改進，為患者提供更精準、更安全、更高質量的護理。