正念干預對青少年特發性脊柱側凸手術患者呼吸訓練依從性及肺功能的影響

黃繼云，鄭元

（鄭州大學第一附屬醫院 外科醫學部，河南 鄭州 450052）

青少年特發性脊柱側凸 （adolescent idiopathic scoliosis, AIS）是兒童過渡到青少年時期最常見的脊柱畸形，好發于10～18 歲，占整體側凸類型的80%[1]。青少年特發性脊柱側凸會影響患者肺功能， 往往表現為限制性功能障礙，且隨著年齡增長和疾病發展，呼吸功能逐漸失代償[2]。 手術治療是干預青少年特發性脊柱側凸的最有效方法， 但其會造成患者呼吸功能進一步下降，且短期內無法恢復至術前狀態[3]。呼吸訓練是改善患者疾病狀態、 促進呼吸功能恢復的主要措施，對患者具有重要意義[4]。 目前多數研究僅關注于呼吸訓練的有效性， 對保證呼吸訓練效果的另一重要因素——依從性研究較少。 但在查閱文獻和臨床實踐研究后發現， 因呼吸訓練和健康教育形式單一，枯燥無趣，患兒圍術期疼痛及重要性認識不足等原因，造成患兒呼吸訓練依從性不佳[5-7]。 正念干預是一種引導個體有意識的、 非評判的覺察當下， 培養每時每刻的注意和學會自我接納的心理干預方法[8-9]。 研究表明，正念干預可提高肺部疾病患者的呼吸訓練依從性，并能改善患者肺功能[10]，但是否可用于青少年特發性脊柱側凸患者中， 尚待進一步驗證。 本研究擬將正念干預應用于青少年特發性脊柱側凸患者呼吸功能訓練中， 探討其對患者呼吸功能訓練依從性及肺功能的影響， 以期為臨床有效干預提供一定的參考和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法， 選取2018 年12月—2020 年2 月于河南省某三級甲等醫院骨科診療的青少年特發性脊柱側凸患者作為研究對象。 納入標準：（1）年齡10～18 歲[11]；（2）符合特發性脊柱側凸的診斷標準[12]，且擬行手術治療；（3）能獨立或在協助下進行訓練；（4）患者及其監護人均簽署知情同意書。 排除標準：（1）接觸過正念相關課程者；（2）患有聽力障礙、 認知障礙或其他疾病導致無法完成正常溝通過程者；（3）存在嚴重的心理障礙者。

根據兩樣本率的比較公式[13]：N=(Uα+Uβ)2P(1-P)/（P1-P2）2，設定雙側檢驗α=0.05，β=0.1，呼吸功能訓練依從率為主要觀察指標，前期選取16 例青少年特發性脊柱側凸患者進行預實驗， 隨機分為對照組和觀察組，各8 例；干預結束后觀察組患者圍術期呼吸功能訓練依從率P1為87.5%，對照組患者圍術期呼吸功能訓練依從率P2為50.0%，P=（P1+P2）/2=68.75%，Uα=1.96，Uβ=1.282，代入公式，計算得出N=32，考慮到20%的樣本流失率，最終每組需樣本39 例，總樣本量為78 例。

采用隨機數字表法將患者分成2 組， 觀察組39 例，安排入住于病區的南面病房；對照組39 例，安排入住于病區的北面病房。 研究過程中，觀察組患者中途退出2 例，對照組患者中途退出1 例，最終觀察組納入37 例，對照組納入38 例。 2 組患者的基線資料對比，差異均無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。 見表1。

表1 2 組青少年特發性脊柱側凸患者基線資料的比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規護理和呼吸訓練指導。 其中，呼吸訓練指導內容包括：（1）在青少年特發性脊柱側凸患者入院時為其講解呼吸訓練基礎知識，包括疾病對呼吸功能的影響，鍛煉方法及注意事項等。（2）根據圍術期進程變化特點制定呼吸功能方案，具體包括入院當天到術前指導患者掌握腹式呼吸、縮唇呼吸、深呼吸及吹氣球的鍛煉方法；術后第1、第2天訓練重點為有效咳嗽、腹式呼吸和縮唇呼吸；術后第3 天開始患者重復術前呼吸訓練，直至出院。根據患者耐受程度和具體情況確定呼吸訓練的時間，一般每個呼吸動作訓練時間為10～15 min，2 次/d。 （3）指導患者進行呼吸功能訓練；發放呼吸訓練記錄表，告知其在每次訓練完成后記錄完成時間和完成次數。 （4）及時提醒和督促患者進行呼吸訓練；關注患者身心狀態，為其答疑解惑。

1.2.2 觀察組 在常規護理和呼吸訓練指導基礎上接受正念干預。（1）前期準備：①成立研究小組，包括1 名骨科醫師、1 名心理咨詢師、2 名專科護士及2名護理研究生。 骨科醫師負責解答患者及家屬提出的醫療相關問題；心理咨詢師（具有正念療法指導資質），負責對小組成員進行正念干預的相關培訓和指導，并督導干預全程；專科護士及研究者本人負責對患者的呼吸功能訓練進行正念干預； 另1 名護理研究生負責數據的記錄、匯總。②根據正念減壓療法和正念認知療法的部分內容， 結合疾病特征和患者人群特點制作青少年特發性脊柱側凸患者的正念干預手冊及錄制正念干預呼吸訓練音頻， 手冊以漫畫方式呈現，引起患者興趣且便于理解；音頻指導語言通俗易懂，生動有趣，避免嚴肅沉悶。 （2）訓練內容：研究應用的主要正念技術包括吃葡萄干練習、正念呼吸和軀體掃描。 但本研究對傳統的正念技術進行改良。 具體如下：①初學者體驗的方式不限于葡萄干，將其換成患者自身喜愛的食物（如糖果、巧克力等），引領患者從細節處觀察和感覺事物原本的樣貌，察覺到日常生活中不曾注意到的部分，以引起其興趣和加深其對正念的初步體驗；②將具體的呼吸功能訓練方式融入正念呼吸，例如正念縮唇呼吸、正念吹氣球等；讓患者感知空氣以不同的方式、時間和停頓在身體內外流轉，保持對呼吸的覺察，從而可在引導下達到呼吸深度和時長，提高呼吸訓練質量。 ③添加“脊柱感知”訓練內容，通過對患者最在意部位的覺察和感知，學會溫柔接納和擁抱自己，以增強患者對自身脊柱的認同感。 （3）干預形式：根據手術進程劃分不同的階段，每個階段包含不同的正念主題。 在每次新階段開始時，對當前階段的正念主題和技術要點進行面對面講解；隨后小組成員將存儲有正念干預呼吸訓練音頻的移動設備附帶耳機提供給患者或將音頻發送至家屬手機上以供患者使用，指導患者跟隨音頻進行訓練。 具體的青少年特發性脊柱側凸患者呼吸功能訓練的正念干預方案見表2。 （4）訓練時長：每次音頻訓練時長為1 h 左右，包括5～10 min主題知識回顧、5～10 min 軀體掃描練習及40～50 min正念呼吸練習。

表2 青少年特發性脊柱側凸患者呼吸功能訓練的正念干預方案

正念干預呼吸訓練音頻共分為3 部分。（1）主題回顧：對當前階段的正念主題進行簡要回顧，以加深患者對正念的理解和體驗（新階段開始當天，音頻中無主題回顧部分）。 （2）軀體掃描：指導患者取平臥位，舒適為宜。 雙眼微閉，身體在聆聽輕音樂的過程中逐漸放松。隨著呼吸，從腳底到頭頂依次掃描和覺察身體的每個部位，用心體會各部位的感受，所及之處放松且溫暖。 掃描至脊柱時，延長停留的時間，指導患者想象和體驗，身體如同一座平躺的大山，從脊柱部分向頭頂和腳底兩端無限延伸， 接納因脊柱產生的情緒和想法。 （3）呼吸訓練：按照不同的呼吸訓練方式， 患者在呼吸過程中跟隨音頻引導對呼氣和吸氣的方式和時長進行調整，例如縮唇呼吸時，指導患者用鼻吸氣，盡最大努力吸氣后憋氣2～3 s，然后聽音頻口令（1，2，3...）以吹口哨的方式呼出氣體。 練習程度為患者耐受，無不適感產生。雖呼吸訓練方式不同，但本質仍是對呼吸的注意和覺察，注意力全然置于呼吸上。 若患者中途走神，出現思緒游移，告知這是正常現象，不必苛責，繼續練習，將注意力拉回來就好。

1.3 評價指標

1.3.1 青少年特發性脊柱側凸患者圍術期呼吸功能訓練依從率 參照趙艷偉主編《呼吸內科護理工作指南》制定的依從性標準對青少年特發性脊柱側凸患者的呼吸訓練依從情況進行評估[14]。 依從定義為患者能主動參與（或經提醒后）呼吸訓練計劃內容的50%以上，反之即為不依從。 患者完成1 次呼吸訓練后在呼吸訓練記錄表上記錄完成時間和完成次數（也可由家屬或護士進行記錄）， 家屬或護士核對后簽名。患者出院時，研究成員根據訓練記錄表記錄情況， 對患者訓練次數進行匯總后除以計劃訓練總次數得出呼吸訓練完成情況，評估其依從率。

1.3.2 用力肺活量占預計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預計值百分比 采用肺功能儀（上海涵飛醫療器械有限公司MSA-99） 在肺功能檢測室由同一專業檢測醫師對患者的用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比進行檢查，這2 項指標反映肺部容積受限、 胸廓順應性和氣道區活動指數的代表性較好。 于干預前（入院時）及干預后（出院時）各檢查1 次，研究成員在檢測結束后進行現場數據收集。

1.4 質量控制 研究小組成員在研究開始前均已

經過統一培訓，包括正念理論與干預培訓（由具有正念療法指導資格的心理咨詢師進行）、呼吸訓練宣教和指導培訓、青少年溝通技巧、研究指導語等，盡可能保證干預措施實施的統一性； 由1 名獨立的研究成員根據呼吸功能訓練記錄表對患者呼吸功能訓練依從性進行評估，以及記錄干預前、干預后的用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比情況，以保證評價標準的一致性，避免偏倚；研究小組成員及時督促患者進行呼吸訓練， 每日進入病房了解和掌握患者呼吸訓練和記錄情況， 并鼓勵患者家屬起到監督和督促作用。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0 分析數據， 正態分布的計量資料采用均數±標準差描述，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗； 計數資料采用頻數和構成比描述，組間比較采用χ2檢驗。 檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2 組青少年特發性脊柱側凸患者圍術期呼吸功能訓練依從性的比較 觀察組患者中呼吸訓練依從例數為34 例，依從率為92%；對照組患者中呼吸訓練依從例數為28 例，依從率為74%；組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 2 組青少年特發性脊柱側凸患者圍術期呼吸訓練依從性比較（例，%）

2.2 2 組青少年特發性脊柱側凸患者干預前、干預后用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比比較 干預前，2 組青少年特發性脊柱側凸患者的用力肺活量占預計值百分比與第1秒用力呼氣量占預計值百分比比較， 差異均無統計學意義（P＞0.05）；干預后，觀察組患者用力肺活量占預計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預計值百分比均高于對照組（P＜0.05）；2 組青少年特發性脊柱側凸患者干預前后的用力肺活量占預計值百分比與第1 秒用力呼氣量占預計值百分比差值比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 2 組青少年特發性脊柱側凸患者干預前后用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比的比較（X±S，%）

3 討論

3.1 正念干預能提高青少年特發性脊柱側凸患者圍術期呼吸功能訓練依從率 本研究結果顯示，觀察組青少年特發性脊柱側凸患者在經正念干預后，圍術期呼吸訓練依從率提高，與對照組患者相比，差異有統計學意義（P＜0.05）；與Seetee 在慢性阻塞性肺疾病患者中的研究結果一致[10]。 究其原因， 對照組采用的常規健康指導模式下患者較為被動，知識接收程度有限[15]；且青少年特發性脊柱側凸患者年齡較小， 其對呼吸訓練的重要性認識不足，感覺呼吸訓練費力單調，積極性不高；另外，隨著手術進程，患者術后會因劇烈疼痛、不良情緒等原因拒絕或不愿進行呼吸訓練[5-6，16]，這一系列因素綜合作用導致患者呼吸訓練依從性降低。 正念干預使患者學會覺察身體內部和外部的體驗[17]，以一種非評判的意識注意當下，并學會接納，建立對疾病正確而又積極的認知， 在一定程度上提高了患者的訓練依從性。 研究表明正念干預可改善個體不良情緒，緩解疼痛感受[18-20]。 觀察組患者在進行呼吸訓練時，身心放松，疼痛等不適癥狀減輕，在一定程度上優化了患者行呼吸訓練的體驗，對提高患者訓練依從性有所幫助。 另外，相比于對照組患者的自我練習， 觀察組音頻引導式的干預使呼吸訓練過程變得更加簡單直接， 患者更容易接受，且有利于深化記憶鍛煉流程，提高患者對呼吸功能訓練的掌握度，增強患者訓練信心，從而提高訓練依從率。

3.2 正念干預可改善青少年特發性脊柱側凸手術患者用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比 本研究結果顯示，2 組青少年特發性脊柱側凸患者出院時的用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比均低于入院時，與詹雪等[21]研究結果一致。 但觀察組患者出院時用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比均優于對照組， 組間差異比較具有統計學意義（P＜0.05），提示正念干預可改善青少年特發性脊柱側凸患者的用力肺活量占預計值百分比和第1 秒用力呼氣量占預計值百分比， 與吳先群等[22]在肺癌術后患者中的研究結果類似。 由上一小節內容可知， 正念干預可提高青少年特發性脊柱側凸患者呼吸功能訓練的依從率。 依從性的提高有助于增加呼吸功能訓練的效果， 提高呼吸系統對手術的耐受性， 從而降低手術對呼吸功能造成的影響和損害。與對照組患者相比，觀察組患者較高的呼吸訓練依從率，可使其術后的呼吸功能代償能力增加，減退程度降低。另外，呼吸功能訓練能否有效改善患者的肺功能不僅依賴于患者對訓練的依從性， 也依賴于呼吸訓練的質量。 本研究將呼吸訓練與正念有機結合， 一方面改良了傳統枯燥乏味的呼吸功能訓練氛圍，引導患者糾正不良認知，提高其對自身疾病的積極性和參與性；另一方面，通過音頻引導的方式，統一訓練標準， 規范患者每次訓練時的呼吸深度和時長，幫助其提高呼吸訓練的質量，保證訓練效果，從而量變產生質變，更好改善呼吸功能。 此外，正念干預可減少患者呼吸負荷，降低患者呼吸頻率并延長呼氣時間，增加氧合，改善肺通氣[10,23]，這亦表明正念干預在改善患者的肺生理功能上具有一定作用。

4 本研究的局限性

本研究的不足之處在于，由于條件限制，研究納入的樣本量較小，肺功能指標選取較少，且并未進行遠期隨訪。 今后研究可擴大樣本量， 增加肺功能指標，進行遠期療效的隨訪觀察，以進一步探討正念干預在青少年特發性脊柱側凸患者中的應用效果。