左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥月經(jīng)過多的臨床觀察

李英惠 陳麗 杜潤青

子宮腺肌癥是育齡女性常見疾病，主要表現(xiàn)為痛經(jīng)進(jìn)行性加重、月經(jīng)過多、不孕等［1］，其中進(jìn)行性加重的痛經(jīng)、月經(jīng)過多導(dǎo)致貧血是困擾育齡女性的主要問題，子宮切除仍然是目前主要的治療方法，對于年輕女性一般很難接受這種治療方式。左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系 統(tǒng) (levonorgestrelreleasing intrauterine system，LNG-IUS)是一種新型的避孕方法，可通過宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)將孕激素直接釋放進(jìn)入靶器官，作用于局部，促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，達(dá)到避孕目的，近年來也嘗試被用于其他疾病的治療［2］，比如:功血、子宮內(nèi)膜異位癥，收到較好效果，我院采用曼月樂治療子宮腺肌癥經(jīng)量過多的患者，本文對其臨床療效及不良反應(yīng)進(jìn)行分析，為子宮腺肌癥的治療提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2012年12月在我院門診因月經(jīng)量過多就診的子宮腺肌癥患者62例，所有患者均已生育，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第7版子宮腺肌癥診斷標(biāo)準(zhǔn):痛經(jīng)繼發(fā)性、漸進(jìn)性加重伴有經(jīng)量增多，婦科檢查子宮有壓痛，子宮均勻增多或肌壁間局限性結(jié)節(jié)樣隆起，超聲檢查顯示子宮體積增大，肌層光點(diǎn)粗大，后壁增厚和內(nèi)膜線前移。合并有子宮肌瘤者排除在外。所有患者術(shù)前均行診斷性刮宮，排除子宮內(nèi)膜惡性病變。入選患者肝、腎功能正常，血凝正常，無生殖道感染病史，近6個月未接受性激素治療。

1.2 方法 所有患者月經(jīng)來潮第3～7天宮內(nèi)放置左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(商品名曼胨，德國拜耳先靈公司)，含左炔諾孕酮52 mg，每日釋放20 μg，有效期5年。放置方法:嚴(yán)格按照操作指南放置并確定其位置正常。

1.3 療效分析 所有患者于治療后1、3、6、12個月復(fù)查，了解患者痛經(jīng)程度，疼痛評估采用VRS評分標(biāo)準(zhǔn):0分為無疼痛;1分為輕度疼痛，不需服用止痛藥;2分為中度疼痛，需服用非麻醉類止痛藥，效果良好;3分為重度疼痛，服用非麻醉類止痛藥無效。月經(jīng)量評分:采用PBAC法，根據(jù)Highham標(biāo)準(zhǔn)，每月評分超過100視為月經(jīng)量＞80 ml，可診斷為月經(jīng)過多。同時了解放置曼月樂前后月經(jīng)周期、月經(jīng)天數(shù)、月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度，血紅蛋白的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)或單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 放置LNG-IUS后結(jié)局 62例患者全部手術(shù)過程順利，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，部分患者出現(xiàn)陰道點(diǎn)滴出血及不規(guī)則出血，經(jīng)講解及溝通，均同意繼續(xù)觀察，無1例出現(xiàn)節(jié)育器脫落。

2.2 治療前后月經(jīng)情況的變化 放置LNG-IUS后1、3、6、12個月月經(jīng)量明顯減少，與放置前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。與放置前比較，放置后1個月月經(jīng)期延長，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，放置后月經(jīng)周期無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.3 痛經(jīng)程度的變化 放置曼月樂后疼痛程度明顯減輕或緩解，VRS評分逐漸減低，與放置前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1放置前后月經(jīng)及痛經(jīng)程度變化n=60，±s

表1放置前后月經(jīng)及痛經(jīng)程度變化n=60，±s

時間 月經(jīng)量(ml) 月經(jīng)期(d) 月經(jīng)周期(d) 痛經(jīng)評分(分)放置前90 ±10 6.1 ±1.3 30 ±5 2.3 ±0.5放置后1 個月 43 ±9 6.2 ±1.3 30 ±4 1.0 ±0.5 3 個月 36 ±10 5.6 ±1.0 30 ±4 0.9 ±0.5 6 個月 35 ±7 6.0 ±1.3 30 ±4 0.8 ±0.5 12 個月 30 ±6 5.6 ±1.2 32 ±5 0.8 ±0.5 P值0.000 0.23 0.186 0.000

2.4 子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白變化 與放置前比較，放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，血紅蛋白明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 放置前后子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白量的變化n=60，±s

表2 放置前后子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白量的變化n=60，±s

項(xiàng)目 放置前 放置后1個月 3個月 6個月 12個月 P值子宮內(nèi)膜厚度(mm) 1.27 ±0.24 1.14 ±0.26 0.95 ±0.15 0.71 ±0.17 0.69 ±0.18 0.000血紅蛋白(g/L)96±10 101±8 104±7 108±7 115±8 0.000

2.5 不良反應(yīng) 放置曼月樂后的不良反應(yīng)主要為點(diǎn)滴出血或不規(guī)則出血，40例出現(xiàn)上述癥狀，3～6個月后逐漸恢復(fù)正常，乳房脹痛2例，無其他不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 討論

子宮腺肌癥是一種婦科常見病，近年呈上升趨勢，并表現(xiàn)出年輕化趨勢［3］，異位子宮內(nèi)膜組織在子宮肌壁間不斷侵入，隨月經(jīng)周期出現(xiàn)充血和脫落，不斷堆積造成肌肉組織的反應(yīng)性增生，最終出現(xiàn)子宮腺肌癥，伴有月經(jīng)量增多，痛經(jīng)進(jìn)行性加重，性生活質(zhì)量下降等［4］。治療方法主要有手術(shù)治療和藥物治療［5］，手術(shù)治療為子宮切除術(shù)，因失去生育能力，不易被患者接受，藥物治療包括達(dá)那唑、孕三烯酮、促性腺激素釋放激素等藥物用量大，不良反應(yīng)大，且不能長期應(yīng)用。

LNG-IUS是近些年發(fā)明的一種避孕環(huán)，是由一個T型宮內(nèi)節(jié)育器組成，總長度小于或等于32 mm，支架縱臂上載藥量為52 mg，可每天穩(wěn)定釋藥20 μg，持續(xù)5年，5年后下降至每天釋放左炔諾孕酮10 μg。在發(fā)揮其強(qiáng)效避孕作用之外，LNG-IUS治療一些婦科疾病的功能越來越受到關(guān)注。

本研究將LNG-IUS用于治療子宮腺肌癥出血量患者，結(jié)果顯示:放置LNG-IUS后子宮腺肌癥患者出血量明顯減少，隨著隨訪時間的延長，出血量逐漸減少(P＜0.05)，子宮內(nèi)膜厚度逐漸變薄(P＜0.05)，血紅蛋白值逐漸升高(P＜0.05)，但月經(jīng)期及月經(jīng)周期無明顯改變(P＞0.05)，而且放置LNG-IUS后疼痛程度明顯減輕或緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明LNG-IUS可明顯緩解痛經(jīng)，減少月經(jīng)量，使子宮內(nèi)膜變薄，并不影響月經(jīng)期及月經(jīng)周期。這與一些臨床研究結(jié)果［6，7］一致。

LNG-IUS中高效左炔諾孕酮可直接調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)，促使子宮內(nèi)膜對血液中的雌二醇不敏感，起到強(qiáng)力拮抗內(nèi)膜增生的作用，誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜萎縮，使月經(jīng)量減少。同時左炔諾孕酮與異位子宮內(nèi)膜病灶區(qū)域細(xì)胞內(nèi)孕酮、雌激素受體結(jié)合，直接發(fā)揮抗雌激素作用，使異位內(nèi)膜萎縮，避免出血刺激，從而長時間控制疼痛，減少子宮內(nèi)膜中前列腺素的產(chǎn)生，緩解痛經(jīng)，而且LNG能使異位內(nèi)膜腺體萎縮，間質(zhì)水腫，呈蛻膜樣變［8］。這些可能是其能夠減少月經(jīng)量，減輕痛經(jīng)的作用機(jī)制。

LNG-IUS在發(fā)揮其功效的同時也產(chǎn)生一些副作用，主要有:陰道點(diǎn)滴出血，脫環(huán)、功能性卵巢囊腫，閉經(jīng)、痤瘡等，本研究中放置曼月樂后大多出現(xiàn)陰道不規(guī)則點(diǎn)滴出血，但一般不影響正常生活，無需特殊治療，3～6個月后癥狀逐漸消失。無1例發(fā)生脫環(huán)、未發(fā)生功能性卵巢囊腫及閉經(jīng)，可能與隨訪時間短有關(guān)。

綜上，LNG-IUS對子宮腺肌癥月經(jīng)過多具有顯著治療作用，盡管有一些不良反應(yīng)，但不需特殊治療，依從性好，是子宮腺肌癥月經(jīng)過多患者一個良好選擇。但本研究對所有患者僅進(jìn)行1年隨訪，隨訪時間較短，尚需繼續(xù)隨訪。

1 曹澤毅主編.中華婦產(chǎn)科學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010.385-386.

2 李華淑，王清津，潘許花，等.曼月樂和米非司酮治療圍絕經(jīng)期功血的療效比較.中華全科醫(yī)學(xué)，2013，11:1211-1212、1270.

3 趙彩霞，劉鑫，劉淑杰，等.病灶局部切除術(shù)配合皮下埋植炔諾酮治療子宮腺肌癥的臨床分析.中國婦幼保健，2011，26:5826-5827.

4 Zheng J，Xia E，Li TC，et al.Comparison of combined trnscervical resection of the endometrium and levonorgestrel-containing intruterine system treatment versus levonorgestrel-containing intruterine system treatment alone in women with adenomyosis:a prospective clinical trail.J Reprod Med，2013，58:285-290.

5 Al-Safi ZA，Russ PD，Post MD，et al.Adenomyosis within a uterine septum in a patient with secondary infertility.Gynecol Endocrinol，2013，29:804-806.

6 付瓊，洪莉，陳璐，等.曼月樂節(jié)育環(huán)對子宮腺肌癥患者月經(jīng)模式和性生活質(zhì)量影響的臨床研究.中國醫(yī)師雜志，2011，13:451-453.

7 王惠玲.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌病.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志(電子版)，2011，7:476-477.

8 周凌云，王慧萍，劉陽，等.左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)治療子宮腺肌癥的療效觀察.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)2014，54:60-62.