0～6歲兒童常見(jiàn)眼部疾病

劉榮春

近幾年，我國(guó)自上而下都很重視兒童及青少年的視力保健，定期組織眼健康篩查，家長(zhǎng)拿到視力篩查報(bào)告，發(fā)現(xiàn)孩子視力低下后首先想到的是孩子近視了，不停地責(zé)怪孩子的不良用眼習(xí)慣，家長(zhǎng)之間也互相抱怨放縱孩子玩電子產(chǎn)品……其實(shí)，孩子視力下降除了近視外，還有更嚴(yán)重的情況需要引起家長(zhǎng)和社會(huì)的關(guān)注。下面我們就介紹幾種常見(jiàn)的兒童眼病。

弱視

在視覺(jué)發(fā)育期，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差（雙眼近視或遠(yuǎn)視度數(shù)差別太大）、未矯正的高度屈光不正（高度近視、遠(yuǎn)視或散光）、形覺(jué)剝奪引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡的視力為弱視;或雙眼矯正視力相差2行及以上，視力較低眼為弱視。

根據(jù)兒童視力發(fā)育規(guī)律，年齡 3～5 歲兒童視力下限為0.5，6歲及以上少兒的視力下限為0.7。該視力指排除眼部器質(zhì)性病變后矯正的遠(yuǎn)視力。如果最佳矯正視力低于同年齡組的下限，就是弱視了。

弱視根據(jù)病因分為斜視性弱視、屈光參差性弱視、屈光不正性弱視、形覺(jué)剝奪性弱視。

弱視的治療方法

⒈消除形覺(jué)剝奪的原因。如盡早治療致密性先天性白內(nèi)障，手術(shù)后戴眼鏡進(jìn)行光學(xué)矯正，盡早手術(shù)治療導(dǎo)致形覺(jué)剝奪性弱視的重度上瞼下垂，等。

⒉矯正屈光不正。對(duì)存在屈光不正的患者而言是首選治療方法。73%的3～7歲兒童可在光學(xué)矯正一年后視力達(dá)到0.8;基線視力越好，治療效果越佳。

⒊遮蓋療法。重度弱視遮蓋6小時(shí)/天，中度弱視遮蓋2小時(shí)/天。“前期光學(xué)矯正+遮蓋治療”后殘余弱視改善不佳者，可考慮提高遮蓋時(shí)間，即初期治療可先進(jìn)行短暫時(shí)間遮蓋治療，如果治療效果不佳再提高遮蓋時(shí)間。

⒋壓抑療法。阿托品壓抑治療可代替遮蓋療法，對(duì)弱視的治療同樣有效。阿托品對(duì)患者生活質(zhì)量影響更小、依從性更高，但是要密切觀察，及時(shí)隨訪，避免并發(fā)癥。

針對(duì)弱視應(yīng)該做到以下幾點(diǎn)：①早篩查早診斷;②盡可能矯正/消除弱視病因;③盡早干預(yù)治療，隨著年齡增加，神經(jīng)系統(tǒng)可塑性下降，弱視治療的效果也隨之下降;④依從性是決定弱視治療效果的決定性因素之一。

在治療中需要注意中高度遠(yuǎn)視眼。在視覺(jué)發(fā)育期患兒的眼軸過(guò)短或角膜曲率過(guò)于扁平，形成了遠(yuǎn)視狀態(tài)。遠(yuǎn)視的孩子由于看遠(yuǎn)看近都處于模糊狀態(tài)，視覺(jué)中樞沒(méi)有得到很好的視覺(jué)刺激，極易形成弱視。患有中高度遠(yuǎn)視眼的孩子必須進(jìn)行正規(guī)的散瞳驗(yàn)光，正確配鏡;如果伴有弱視，需要進(jìn)行精細(xì)目力訓(xùn)練、遮蓋優(yōu)勢(shì)眼，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)，造成終身遺憾。

斜視

斜視是一種兒童常見(jiàn)眼病，患病率約3%，可以分為很多種。按發(fā)病時(shí)間分為先天、后天的;按斜視類型分為隱斜視、內(nèi)斜視、外斜視、垂直斜視、A-V斜視及特殊類型的斜視等。內(nèi)斜視俗稱“斗雞眼”，內(nèi)斜視中的完全調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視合并遠(yuǎn)視眼，戴眼鏡矯正即可。

急性共同性內(nèi)斜視需要根據(jù)病因保守治療，外斜視中的間歇性外斜視需要視斜視情況評(píng)估是否手術(shù)治療。其他類型的斜視在盡早明確病因的基礎(chǔ)上可以考慮手術(shù)治療，以免影響孩子雙眼視功能的建立。有一種斜視為假性內(nèi)斜視，貌似斜視，實(shí)際上是由于鼻梁過(guò)于扁平及眼瞼內(nèi)側(cè)發(fā)育異常（內(nèi)眥贅皮）導(dǎo)致。在這里提醒家長(zhǎng)朋友，有些眼部疾病如視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤、先天性黑蒙、視神經(jīng)視網(wǎng)膜發(fā)育不良、顱內(nèi)疾病等嚴(yán)重的眼部疾病可以合并斜視，手術(shù)前一定要做詳盡的眼部及全身檢查，以免導(dǎo)致誤診誤治。

先天性青光眼

先天性青光眼在我國(guó)的發(fā)病率為0.002%～0.004% ，可發(fā)生在出生前、出生后或出生后最初3年，但80%以上在出生后一年內(nèi)發(fā)病，男性患兒較多。先天性青光眼會(huì)造成嚴(yán)重的視功能下降，以至于影響寶寶一生的生活質(zhì)量。先天性青光眼患兒有其獨(dú)特的癥狀和體征，患兒均表現(xiàn)為畏光、流淚和眼瞼痙攣，常有用手揉眼、煩躁、喜歡埋頭往母親懷里躲避光線等行為。患兒由于眼壓高，導(dǎo)致角膜擴(kuò)張，眼球變大，外觀上看，常常有一只或一雙水汪汪的大眼睛，又稱牛眼。如果孩子的角膜（黑眼球）直徑大于12毫米，則高度懷疑先天性青光眼。先天性青光眼的孩子早期眼壓高、房角異常、生理性大視杯，需要儀器檢查，肉眼看不出來(lái)。如果不及時(shí)治療，眼壓持續(xù)升高，則會(huì)表現(xiàn)為角膜（黑眼球）水腫呈灰白色，進(jìn)而失去視功能。其治療原則是一旦確診盡早手術(shù)治療，首次手術(shù)成功率高，尤其在3～12個(gè)月齡時(shí)手術(shù)成功率高，并且手術(shù)可以多次施行。

先天性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障是一種常見(jiàn)兒童眼病，我國(guó)的患病率為0.037%～0.05%。是造成兒童失明和弱視的重要原因之一，占新生兒盲的10%～30%。其病因較為復(fù)雜，可能與遺傳、環(huán)境因素有關(guān)。“白瞳癥”是先天性白內(nèi)障的重要體征，就是瞳孔區(qū)失去了正常的黑色而表現(xiàn)為白色的病態(tài)。嚴(yán)重的先天性白內(nèi)障，患兒不能追隨物體運(yùn)動(dòng)，明顯影響視力，需要盡早手術(shù)治療，否則可能造成永久性的視力障礙。為防止形覺(jué)剝奪性弱視的發(fā)生，對(duì)于危害視覺(jué)發(fā)育的致密性先天性白內(nèi)障，在患兒全身?xiàng)l件允許及可接受全身麻醉的情況下，單眼考慮出生后6周手術(shù);雙眼致密性白內(nèi)障手術(shù)時(shí)間一般建議在出生后10周。如白內(nèi)障不是全混濁，周邊還有透明區(qū)域，可以觀察。手術(shù)年齡越小，手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率越高，這與嬰兒眼球組織發(fā)育不完善有關(guān)。關(guān)于手術(shù)方式：小于1.5歲的患兒一般單純行白內(nèi)障摘除+后囊切開(kāi)+前部玻璃體切割;大于1.5歲患兒除上述手術(shù)外可同時(shí)置入人工晶體;大于8歲的患兒可以不進(jìn)行前部玻璃體切割。

先天性白內(nèi)障手術(shù)后管理十分重要，需要配戴眼鏡或接觸鏡，并且要定時(shí)更換，有的孩子需要進(jìn)行弱視治療才能獲得理想的矯正視力。長(zhǎng)期定期隨訪、堅(jiān)持正規(guī)治療可以使患兒保有良好的視力。

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤

視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤（簡(jiǎn)稱RB）是兒童最常見(jiàn)的眼內(nèi)惡性腫瘤，具有遺傳傾向，與第13號(hào)染色體長(zhǎng)臂（13q14）的RB1基因突變有關(guān)。多見(jiàn)于嬰幼兒，可單眼或雙眼發(fā)病，占兒童全部惡性腫瘤的2%～4%，其發(fā)病率為1/30 000～1/18 000，全世界發(fā)病人數(shù)為每年9 000例，早期診斷至關(guān)重要，生存率幾乎可達(dá)到100%。

RB在臨床上主要以“白瞳癥”為首發(fā)臨床表現(xiàn)，患兒家長(zhǎng)可以在夜間看到患兒的一只眼或兩只眼呈波斯貓樣眼睛，發(fā)出一種特殊的光亮，使人不能忘懷。該病的診斷多以影像學(xué)特征作為臨床證據(jù)。

RB治療目的首先是保存生命，其次是保存眼球及視力。應(yīng)根據(jù)臨床分期，考慮眼部腫瘤的大小、位置及全身受腫瘤侵犯的情況而制定綜合的診療方案，并進(jìn)行規(guī)律的隨訪預(yù)防復(fù)發(fā)。目前國(guó)內(nèi)外治療RB的主要方案，是除了與其他腫瘤相同的化療、放療外，眼內(nèi)介入治療、玻璃體切除、眼內(nèi)激光及冷凍、眼球手術(shù)等是主要治療手段。RB對(duì)化療敏感，常用藥物包括依托泊苷、長(zhǎng)春新堿、卡鉑、美法侖、環(huán)磷酰胺等。