不同栓塞劑的肝動脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌的臨床研究

盧光，吳天文，梁文棟

（羅定市人民醫(yī)院 介入醫(yī)學(xué)科，廣東 羅定 527200）

0 引言

原發(fā)性肝癌（HCC）患者大多具有肝功能和凝血功能的異常，惡性程度高，極其危害健康。HCC 治療方式的選擇主要是與癌變程度及轉(zhuǎn)移特點相關(guān)，由于器官移植的合適肝源較難找尋，加上禁忌范圍較多，使得肝移植等待時間較長。另外，當(dāng)患者出現(xiàn)肝炎病毒感染、肝硬化、遺傳性血色素沉著等危險因素，腫瘤病灶往往無法有效清除[1-2]。肝動脈栓塞術(shù)是通過股動脈途徑注入栓塞制劑，使得腫瘤經(jīng)化學(xué)作用缺血萎縮，使發(fā)育繁殖受到抑制[3]。肝動脈化療栓塞術(shù)（TACE）是在此基礎(chǔ)上加以化療藥物的應(yīng)用，達(dá)到阻斷腫瘤血供的目的。碘油栓塞是以碘油為載體向病灶血管輸入化療藥物，但其注射后擴散范圍與密度不易掌控，易發(fā)生并發(fā)癥。載藥微球作為新型栓塞劑，可高度選擇性地實施藥物運輸和徹底堵塞血液循環(huán)，以實現(xiàn)組織缺血壞死的目的。其優(yōu)勢性在于局部靶向性可使明確作用部位，減少化療藥物的不必要釋放，減少不良反應(yīng)。基于此，本文通過比較碘油與載藥微球的安全性和作用方式，對化療栓塞術(shù)作指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取羅定市人民醫(yī)院于2018 年10 月至2020 年10 月收治的112 例原發(fā)性肝癌患者，采用隨機數(shù)表法平均分為對照組與觀察組，對照組61 例，男32例，女29 例，平均（58.31±8.13）歲，腫瘤最大直徑（7.61±1.03）cm；觀察組61 例，男33 例，女28 例，平均（58.02±8.72）歲，腫瘤最大直徑（7.58±1.14）cm。兩組一般資料對比無明顯差異（P>0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病灶完成切除者；②病灶轉(zhuǎn)移嚴(yán)重者；③全身臟器衰竭者；④不支持隨訪者；⑤側(cè)支循環(huán)障礙；⑥肝膿腫患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝功能及凝血功能障礙；②經(jīng)影像學(xué)檢查確診；③適應(yīng)本次治療。

1.2 方法

通過超聲與MRI 或CT 影像融合導(dǎo)航下的超聲造影檢查，制定操作方案和穿刺路徑。觀察組首先大力搖晃西林瓶，打開微球瓶蓋，刺入針頭使內(nèi)外壓力差為零，取20mL 總?cè)芤骸？側(cè)芤喝〕龊蠼柚亓Τ恋砦⑶颍M可能分離上層清液。將吡柔比星與5%的葡萄糖溶液稀釋，比例為50mg ∶3mL，并設(shè)置連通器將稀釋后溶液與微球溶液混合，確保混合后各層密度相當(dāng)。穩(wěn)定后裝于20mL 注射器內(nèi)，借助搖晃力量加強吸附效果，搖晃頻率為540min/次。40min 后取相同含量的碘造影劑予以配兌，實施血管栓塞。在此過程中，保持栓塞劑的推入速度為1mL/min，直至病灶區(qū)無新鮮血流信號為止。對照組將罌粟乙碘油（上海萬代制藥有限公司：H20 064893；江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司：H20163348）與吡柔比星（深圳萬樂有限公司：H10930105）制成混懸乳劑，選用5F 導(dǎo)管鞘為穿刺器械，局麻后送入患者腹腔干位置，通過造影反復(fù)確認(rèn)病灶位置大小和血管走行，插管送至動脈內(nèi)進(jìn)行栓塞。

1.3 觀察指標(biāo)

短期療效觀察：自制短期療效評分量表，完全緩解CR 表示術(shù)后患者可自行下床檢查，肝膽胰脾彩超未見占位，腹部增強CT 顯示病變消失；部分緩解PR表示治療后5 周時動態(tài)增強CT 結(jié)果中病灶大小減少20%；疾病穩(wěn)定（SD）表示腫瘤未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腫瘤病灶大小無明顯變化；疾病進(jìn)展（PD）表示病灶明顯強化，門脈或延遲期強化較第一次檢查時下降。肝功能觀察：取5mL 靜脈血，測量肝功能標(biāo)志物水平（TBIL、AST、AFP、ALT）。術(shù)前術(shù)后制備抗血清，檢測免疫球蛋白。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

以SPSS 22.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗。P<0.05 表明差異具統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組短期療效比較

觀察組腫瘤緩解率和控制率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組短期療效比較[n（%）]

2.2 兩組患者肝功能比較

觀察組肝功能指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者肝功能對比（）

表2 兩組患者肝功能對比（）

2.3 兩組體液免疫指標(biāo)對比

觀察組體液免疫指標(biāo)水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組體液免疫指標(biāo)對比（）

表3 兩組體液免疫指標(biāo)對比（）

3 討論

肝臟能幫助機體凈化血液、消化食物和儲存提供能量的糖分。通常，肝臟細(xì)胞只有再壽命耗盡或受到嚴(yán)重?fù)p傷后才停止工作。這些細(xì)胞死亡后，會有新的肝臟細(xì)胞來替代，維持機體正常運轉(zhuǎn)。然而，發(fā)生原發(fā)性肝癌時，肝細(xì)胞的生長代謝會失去控制。癌細(xì)胞會取代正常的細(xì)胞，使得正常細(xì)胞難以正常工作。原發(fā)性肝癌是常見的起源于肝臟的癌癥類型，大部分肝細(xì)胞癌患者同時還存在慢性肝臟疾病，如肝硬化。男性肝細(xì)胞癌發(fā)病率高于女性。肝切除術(shù)作為首選的原發(fā)性肝癌的治療方式，但目前沒有標(biāo)準(zhǔn)提出孤立HCC的適應(yīng)證，所有情況需符合門靜脈壁壓力處于正常水平，沒有肝血管再生的影像顯示并且仍有排毒功能[4]。但對于中期肝癌患者而言，病灶清除后將會危害肝臟原有功能，需要進(jìn)行等待時間較長的肝移植治療[5]。在等待期間，醫(yī)生通常會采用化學(xué)栓塞的介入方式進(jìn)行治療。

TACE 的原理是通過肝動脈輸注化療藥物（如阿霉素或順鉑），加以脂溶性物質(zhì)以擴散化療活性藥物，使腫瘤組織再生能力減弱，存在組織缺血壞死的趨勢，抑制病灶進(jìn)一步擴大。其中最常用的栓塞劑為碘油乳劑，填塞于病灶動脈末端，營造側(cè)支缺血環(huán)境。碘油對癌腫病灶具有高度趨向性，針對性選擇藥物投入部位，且能保證藥量足夠，具有加快細(xì)胞凋亡的功能。此外，X 線無法穿透于脂質(zhì)，碘油被應(yīng)用于肝癌的復(fù)查。報道顯示，高密度碘油與TACE 治療效果呈正相關(guān)。完全栓塞原則是指碘油擴散面積盡可能與病灶面積相等，且各部分密度接近，該原則減小癌細(xì)胞的侵犯范圍，抑制肝細(xì)胞的生長失控，5 年內(nèi)的生存率。碘油栓塞的物理作用可加倍增強藥效，因此為適應(yīng)栓塞劑的使用量的增大效果，通過使用明膠海綿顆粒和淀粉微球等進(jìn)行栓塞，阻塞為腫瘤提供氧氣和營養(yǎng)的動脈，促進(jìn)病灶缺血萎縮達(dá)到強效阻斷血供的功能[6-7]。載藥微球栓塞效果明顯，不但不會出現(xiàn)導(dǎo)管阻滯現(xiàn)象，還對病灶精準(zhǔn)定位并緩慢釋放細(xì)胞毒性作用。與傳統(tǒng)栓塞劑相比，載藥微球以其藥效持久，阻斷率高的優(yōu)勢被大力推薦。作為目前研究熱點的藥物性洗脫微球，其表現(xiàn)力和臨床療效是眾多學(xué)者關(guān)注的問題。其以變形能力為創(chuàng)新點，并載有化療藥物的負(fù)荷，使其面對機體復(fù)雜的構(gòu)造可靈活運動，抵達(dá)深處病灶，并持續(xù)釋放藥物。研究表明，使用載藥微球?qū)胛?dǎo)管后，選進(jìn)每一支腫瘤供血動脈進(jìn)行栓塞，結(jié)果顯示肝右葉腫瘤染色消失，腔靜脈癌栓明顯較前縮小[8]。研究對象通過抽血和腹部B 超獲得觀察組的肝功能更完善，說明載藥微球可減少化療藥物對肝的毒性作用，更安全有效。免疫功能異常導(dǎo)致肝癌細(xì)胞的跨動脈化療栓塞抵抗，免疫中的免疫球蛋白于血栓栓塞有重要關(guān)聯(lián)。結(jié)果中，觀察組體液免疫水平有所改善，這提示不同栓塞劑的選用對免疫功能有一定改善，碘油持續(xù)作用時間短，固著力低，易受血液沖刷導(dǎo)致藥物洗脫。報道指出，碘油沉積不均勻可提高腫瘤轉(zhuǎn)移機會，總有效率和五年生存率低于碘油沉積均勻者。未來需要進(jìn)一步研究細(xì)胞免疫與栓塞劑選用之間的聯(lián)系，以建立一般化的結(jié)論。

綜上所述，臨床上載藥微球轉(zhuǎn)載的化療，為我們臨床實踐提供了一個全新的可能性選擇。在新的研究結(jié)果的鼓舞下，應(yīng)通過多學(xué)科協(xié)作，進(jìn)行大膽地嘗試，把最新的研究結(jié)果應(yīng)用到臨床實踐當(dāng)中，在謹(jǐn)慎、安全、有效的前提下，讓病人最大獲益。