基層醫院開展雙側腹腔鏡全腹膜外疝修補術的體會

龔皓，陳小龍，陳中華

（廣東省梅州市豐順縣中醫院 外科，廣東 梅州 514300）

0 引言

臨床對于患者存在腹股溝斜疝與直疝的不同組合稱為雙側腹股溝疝，雙側腹股溝疝的發生率占腹股溝疝的8%～30%。傳統開放式無張力疝修補術治療雙側腹股溝疝時通常有兩種切口方式：①平行切口于患者的雙側腹股溝處；②在患者的兩側恥骨作橫向切口，同時對患者的腹股溝疝區進行解剖分離。近年來，隨著微創技術及腔鏡技術的發展，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術被廣泛的運用到了雙側腹股溝疝的臨床治療當中，不僅能夠減少手術對患者的創傷，縮短手術時間，還可滿足該類疾病手術治療的解剖及生理結構，達到理想的手術效果。采用全腹膜外腹股溝疝修補術可以在不進入患者腹腔的基礎上對患者的腹膜前間隙進行修補。但該種手術治療方式存在操間隙小、解剖標志難以辨認的技術難點，因而需要相關操作人員具備較高的專業知識與臨床操作實踐水平。我院外科團隊2016 年開始開展腹腔鏡完全腹膜外疝修補（TEP）手術，單雙側共57 余例，臨床效果滿意，期間完成腹腔鏡雙側腹股溝疝（TEP）手術16 例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析廣東省梅州市豐順縣中醫院2016 年1 月至2019 年5 月收治的16 例雙側腹股溝疝患者，均采用TEP 手術，全部均為男性，年齡53～86 歲，平均（60.5±5.1）歲；雙側斜疝7 例，雙側直疝5 例，一側斜疝一側直疝4 例。

1.2 治療方法

術前留置導尿管，常規消毒、清潔處理后，予以患者氣管插管全身麻醉，將患者體位調整為頭低腳高15°～20°。切口于患者的臍下2cm 偏疝側，切開分離直至到達患者的腹直肌后鞘，并于順著該處向下采用條紗鈍性分離的方式將患者的第一間隙進行分離，然后選取10mm 的無芯戳卡置入。調整氣腹機壓力為12mmHg 左右，予以患者建立人工氣腹。選取5mm戳卡，在腹腔鏡引導下分別置入臍與恥骨聯合連線中上部的1/3 處于中下部的1/3 處，然后予以患者腹膜外分離處理，建立充分的手術操作空間，對患者腹部下的重要結構進行分離，針對大疝囊采取頸部結扎橫斷、原位留存處理，針對小疝囊則采取完全游離的方式進行處理。止血處理后，選取適當的補片置入，并將補片進行展開處理，保證展開后能夠充分的與患者的腹壁、內環口等部位緊貼，然后對補片進行固定處理，另一側的補片置入與固定方式與該側相同。兩側均固定完成后，放氣并退出穿刺針，縫合處理。術后根據醫囑予以患者抗生素治療。

2 結果

16 例均手術成功、順利，無中轉其他術式，手術時間120～138min，平均126min。出血5～15mL。術中腹膜破裂3 例，予數枚16 號針頭穿刺腹腔排氣，均完成手術；無術后出血及神經痛現象；術后血清腫2例后自行吸收。住院時間4～6d，平均5d。16 例患者術后隨訪1～3 年，疝無復發。

3 討論

雙側腹股溝疝是臨床常見多發的老年疾病，其在腹股溝疝疾病中的發病率較高，有著治療周期長、治療難度大的特征，不僅降低了患者的生活質量，還增加了患者的病痛。因此，亟需有效的手術治療方式幫助患者抑制病情的發展，改善臨床癥狀，提高患者的生活質量。有關研究表明，采用腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術對患者進行治療具備較高的臨床治療效益，不僅手術創傷小，還能夠改善傳統無張力疝修補術做雙側切口的缺陷，無需進入患者的腹腔即可進行手術治療，且患者術后痛感與異物感較輕，在治療后一段時間內即可完成早期的下床活動[1]。此外，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術還可有效縮短患者的住院時間，減少患者的治療費用，降低患者的治療負擔，更易被患者所接受。腹腔鏡手術以將術后康復時間縮短，手術創傷減少為目的，并且可獲得與常規手術相同或更好的臨床效果。腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術相比于傳統手術呈現明顯的優勢，腹壁較小的切口，較小手術創傷性，疼痛輕，患者可較快恢復正常活動，因為操作無需進腹，因此不會發生腹腔內并發癥；路徑操作與補片區域遠離，不會發生切口并發癥和補片感染；針對雙側疝，切口不增加的情況下，將間隙分離適當增加，可對雙側疝進行修補；針對復發疝，可將前路徑避開，對操作進行簡化，對隱匿疝可及時發現。與傳統手術相比，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的有效性、安全性和可行性更高，尤其是表現在并發癥和疾病復發方面。相關研究表明[2]，腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術的開展不會提升并發癥發生率和復發率，可獲得較好的手術效果。

腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術其治療原理是將體積較大的補片植入到患者的腹膜前間隙中，使補片能夠平整的覆蓋患者整個肌恥骨孔，以充分滿足無張力疝修補術的工程力學原理與解剖學結構原理。此外，本文研究顯示，采用腹腔鏡下全腹膜外腹股溝疝修補術還可有效降低患者疾病的復發率與術后并發癥，此研究結果與辛樂等臨床研究的研究結果存在一致性[3]。由于腹腔鏡下全腹膜外無張力修補術不需要進入患者的腹腔即可完成手術，與其他的疝修補術相比，幾乎無腹腔內并發癥的發生，因此其臨床治療優勢顯著，是目前治療腹股溝疝的最佳手術方式[4]。

雙側腹腔鏡全腹膜外疝修補術開展過程中需有效掌握以下操作技巧，首先要對手術層面予以正確確定，腹橫筋膜一般包括三層，雙側腹腔鏡全腹膜外疝修補術腹膜與腹橫筋膜第2 層間為正確層次，即腹膜與腹膜前脂肪間。然而，因腹壁下動靜脈和毛細血管網（腹膜前）大量分布在腹膜前脂肪層，一旦層次太淺，在正常視野下大量滲血會出現，嚴重者動靜脈（腹壁下）會向視野下方游離，導致腹壁下動靜脈發生出血和損傷。一旦層次太深則會損傷腹膜，導致漏氣發生，在手術過程中會使得手術方式被迫中轉。其次，對Trocar 位置進行確定，鞘膜組織融合使得臍部形成，具有復雜的層次，所以，一般情況下，Trocar 位置一般以臍孔下部作為選擇，如果患者腹部過多脂肪，Trocar 穿刺盡可能層次較深，Trocar 兩個位置標準為恥骨聯合和臍連線1/3，以患者身高為依據可做出相應的調節。在手術過程中要對腹膜破裂進行預防，在腹膜前間隙建立過程中，腹膜破裂發生后，極易會使手術方式向開腹手術轉變，對其原因進行分析，主要原因為：醫生向腹膜前間隙進入時，手法錯誤或過猛用力分離；在疝囊與腹壁下動脈間，對分離鉗進行使用使腹膜前間隙擴大時，分離鉗撕破疝囊壁；醫生順著腹內斜肌、腹橫肌到髂棘水平，腹膜交界處（半環線）對腹膜前間隙實行分離擴大時，為預防腹膜破裂，醫生利用臍下部位切口將腹直肌前鞘切開，扇形鈍性分離后鞘與腹直肌間隙，手指力度要盡量輕緩，將間隙盡可能擴大。對前鞘縫合，氣腹建立后，對白色疏松結締組織和間隙遠端進行觀察，實行鈍性分離。在分離腹膜前間隙后，醫生要恥骨聯合分離，在下方向恥骨后間隙進入，將腹壁下血管解剖，完全暴露腹膜前間隙，保證腹膜外間隙正確建立。在腹腔鏡下，對解剖標記合理應用，腹股溝區分離解剖標志主要為精索、腹壁下血管、腹股溝韌帶、恥骨結節、恥骨梳韌帶等。在手術時，需對恥骨聯合方向和位置準確辨認，避免失誤向錯誤層次進入，導致手術失敗。所以，要對解剖標記合理應用，在實行分離時，要對恥骨聯合和分離方向進行確認，并通過解剖標志對腹壁下血管進行確認和解剖。在手術時，腹壁下血管要保證處于視野上方，并通過鏡頭將腹膜前間隙空間充分顯示。另外，在疝囊分離時，為了保證完整剝離和還納疝囊，需要充分掌握剝離和還納操作技巧。補片固定和放置時，保證補片放置和固定有效，補片大小合適，防止腹股溝疝發生復發，同時要對術后并發癥進行預防，主要為疝復發和陰囊血腫，進而防止以上并發癥發生。此外，要對止血和精細分離解剖重視，以保證治療效果[5]。

對于基層醫院而言，由于腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術手術操作時的難度較大，對臨床醫師的專業技術及臨床經驗要求較高[6]。因此，進行腹腔鏡下全腹膜外無張力修補術學習的醫師最好擁有相關的腹腔鏡下經腹膜前疝補片修補術手術經驗，并在擁有豐富腹腔鏡下全腹膜外無張力修補術醫師的指導下進行學習，進而有效縮短學習曲線，提高學習效果，在單側腹腔鏡完全腹膜外疝修補術基礎上能夠進一步的掌握雙側腹腔鏡下全腹膜外無張力修補術的要點與重點[7]。本文認為，對于基層醫院開展腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術手術治療雙側腹股溝疝而言，需要注意以下幾點：①根據手術需求及院內的人員配備建立微創外科手術團隊，加強團隊之間的溝通與交流，提高團隊的默契度。此外，可以邀請國內外知名的微創手術專家來我院進行手術相關指導與實踐操作，以提高團隊的整體實踐操作能力；②在進行手術治療時應當詳細把握腹腔鏡下完全腹外疝修復術的手術適應證。在進行手術學習時，采用先易后難的方式逐漸擴大個人的手術適應癥，提高個人的手術操作能力，以避免手術失敗或術后并發癥較多對該類手術操作信心的影響[8]；③該手術的成功關鍵在于如何建立良好的手術間隙，本文所采用條紗分離第一間隙，然后鈍性分離第二間隙建立手術空間，這種方式不僅能夠提高早期的腹膜分破率，且安全性較高，操作簡易，更有益與手術的操作[9]；④該手術的手術關鍵在于準確的進行鏡下解剖，腹膜前間隙分離及補片的放置等。因此，在實踐的操作過程中需要熟練掌握鏡下解剖技術、腹膜前間隙分離技術、補鈣的大小選擇及補片的放置治與固定[10]。

綜上所述，采用腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術治療雙側腹股溝疝臨床療效顯著，不僅可降低對患者的創傷，降低復發率與并發癥，還可縮短患者的住院時間，減少治療經濟費用。但該類手術方式要求的技術難度較高，初學者可以掌握，因此，對于基層醫院而言應當在擁有相關經驗的醫生引導下由易到難的進行操作教學，使學習者能夠對手術過程中的難點與要點進行準確的認知與定位，并在操作過程中熟練掌握各種解剖結構，以促進腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術在基層醫院的廣泛開展，增加雙側手術的安全可行性，幫助患者改善臨床癥狀，提高生活質量，滿足患者的治療需求。