城鎮職工基本醫療保險基金風險控制對策解析

于可凡

（安丘市醫療保障局，山東 安丘 262100）

隨著經濟的發展，醫療水平得到提高，原付費總額控制方案在運行過程出現了總控額度基準值設定指標不合理、正向激勵機制不健全、醫療機構合理超支費用得不到有效解決等突出問題。針對城鎮職工基本醫療保險的基金風險問題，應根據中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》進行改善，并合理把控“科學制定總額預算、加強監督考核、合理超支分擔”的相關要求。與此同時，國有企業改革導致城鎮職工下崗率上升，享受醫療保障權益的城鎮職工人員慢慢變少。為有效保持經濟穩定、社會穩定，確保醫療保障制度在民生健康保證中的基本作用，應逐步完善醫療保障制度，以合理解決醫療保險風險問題。

一、城鎮職工基本醫療保險基金存在的主要問題

（一）醫療保險基金管理存在不足

目前，城鎮職工基本醫療保險管理制度不夠健全，導致醫療保險出現內部風險。收支不平衡是醫療保險基金問題出現的一大原因，如結余過多，這種現狀不但使醫療保險的支付水平相對較低，也導致職工住院的報銷水平較低，不僅影響了在職員工的醫療保障權益，還會使一些國有企業退休職工無法享受到醫療保險基本福利，無法得到基本的醫療保障。針對這一問題，應完善相關的醫療保險基金管理制度，并加大醫保工作站（點）建設單位的管理執行力度。為更精準地宣傳醫保政策，規范診療行為，保證各項政策落實到位，提升醫保基金管理水平，當地可針對醫療保險進行培訓，使工作人員不斷加大執行力度，保障醫保政策正確、及時、全面地落實，從而保證基金安全，提升參保患者滿意度。

（二）存在欠繳職工醫療保險費用的現象

部分企業資金流轉困難，特別是近幾年疫情的影響使部分企業效益減少，銀行貸款等各種相互墊支款不能及時到位，導致企業經營出現嚴重問題，進而使很多職工因沒有能力支付醫療保險費用暫緩報銷甚至進入免責期無法報銷。

（三）代繳機構缺乏完善的保險基金專項保管措施

調查顯示，目前大多數的代繳納醫保單位缺乏配套的保險基金專項保管措施，這會直接導致用戶繳納的保險基金滯留，并被使用在別的地方。針對這種情況，可實行聯合征收制度，聯合征收是指與保險稅務部門合作進行醫療保險費用的征收。與此同時，在涉及醫療保險稅費時，應與稅務部門進行有效銜接，對資金流轉到系統等進行分析，進而解決醫療保險內部風險問題，并遏制醫療費用增長。目前安丘市在醫保基金征繳方面基本實現了稅務、財政、醫保、社保、忠信代理等多單位多部門業務銜接順暢、資金流轉合理。安丘市相關部門在近兩年來的實踐中不斷總結經驗，多部門聯合創新，在基金征繳業務方面取得了良好的成效，但很多地區目前還沒有建立完善的醫療基金征繳體系。

二、職工基本醫療保險風險問題

最近，國家醫保局推出醫保改革，其中最引人關注的改革措施是未來醫保管理體系中的資金收入將降低一半。在職職工的個人賬戶一般是按個人繳納的基本醫療保險費計算，計算的準則一般為職工參保人的基數2%以內。與當前相比，改革的最大變化發生在繳納醫保費單位里，其繳納的醫保費會直接進入統籌基金，而不是職工的個人賬戶，這會導致個人醫保賬戶收入大縮水。醫保改革不僅會影響到職工所需要支出的所有參保費用，也會直接影響到系統外部因素以及系統內部因素發生的風險問題。下文主要分析產生內部風險因素與外部風險因素的原因。

（一）城鎮職工基本醫療保險基金內部風險因素

第一，在目前城鎮職工基本醫療保險中，其內部風險因素一般產生于不合理現象中，如城鎮醫療保險運行過程中存在的執行漏洞等。第二，報銷標準、報銷范圍、報銷內容中存在的問題，都屬于系統內部風險因素問題。醫療保險改革，即兩險合并實施后，將靈活就業人員和失業代繳人員全部納入生育待遇范圍內，所有參加職工基本醫療保險的人員都能享受到生育待遇。

（二）城鎮職工基本醫療保險基金外部風險因素

城鎮職工基本醫療保險基金的外部風險因素是指在醫療保險面對人群發揮效益時，導致醫療保險管理體系、運營體系受到影響的社會大環境因素。城鎮職工基本醫療保險基金的外部風險因素一般源于社會經濟、政策等。例如，在當地市場經濟不穩定的常態下，人口老齡化會導致外部風險無法人為進行防控，系統外部的風險一般都是不可控且難以改變的。針對這種情況，為有效避免外部風險因素的蔓延，應建立一些有針對性的管理措施。例如，開展“我為群眾辦實事”專項工作推進會，以精嚴開展城鄉籌資等舉措為抓手，進一步滿足人民群眾醫療保障需求。此外，可以開展行政處罰專項培訓、貫標工作專項培訓會、定點醫藥機構專題學習培訓，建立一對一線上實時指導小隊。可以通過現場評估和考核情況遴選社會支持類居家上門照護機構，規范化培訓機構，以此讓服務提質增效，嚴把服務質量關，加強居家照護規范化培訓，進一步增強照護供給能力［1］。

三、城鎮職工基本醫療保險基金風險控制對策

（一）建立專項風險基金

首先，為對城鎮職工基本醫療保險基金風險進行有效把控，相關部門應向地方政府提出人口老齡化給社會帶來的特殊問題，并在財政部門的批準下，積極建立專項風險基金。我國老齡化醫保風險基金不僅可以減少老齡化帶來的基金運行風險，也可有效減少環境對人們生活的影響。其次，可建立流行病巨災專項基金。調查顯示，目前各地區都有常見的流行疾病，而流行疾病帶來的經濟損失是難以估量的。一方面，經濟損失包含了很多人為因素，建模難度非常大；另一方面，全球性流行疾病的出現會給社會經濟帶來災難性損失，對于保險而言這屬于一種系統化的風險，是無法通過正常的風險轉移維持保險體系的。疫情帶來的最大影響可能并非經濟損失，而是醫療資源彈性的不足。特別是在低利率環境下，保險公司面臨的首要問題是保證其財務的穩健性，在往后的很長一段時間內，國際市場不會有很高的熱情進行流行病保險的創新。因此，應當借此機會發展相對簡單的巨災保險，為日后流行病的巨災保險打好基礎。此外，疫情為推動行業數字化轉型提供了良好契機，應當大力拓寬醫療健康保險覆蓋面，提高家庭的風險韌性。在流行病巨災保險的設計上，可以從商業保險的角度切入。當地應積極挖掘健康保險體系的保費空間，可從保費中建立專項比例資金，用以解決流行病發生時醫療資源彈性不足等問題［2］。

（二）切實完善社區衛生服務體系

目前，各地區醫院壟斷社會保險體系的現象較為常見，當地社區衛生服務部門管理體系不夠完善。因此，應切實完善社區衛生服務體系，建立完善的衛生服務配套設施，服務設施要達到一定的要求，進而以一種連環的競爭關系促進當地衛生資源、醫療保險的整合，并給予城鎮職工醫療更多的選擇權利。例如，可將符合條件的鄉鎮衛生院等細化到醫療保險服務體系中，并將醫保報銷比例相對提高；加大定點醫院、定點藥店管理力度，以此不斷提高保障水平，并發揮利益調控作用，不斷加強監督管控，真正提高基金的使用效率，激發改革內生動力。

四、結語

要想解決醫療保險基金存在的風險問題，如收支失衡風險問題，則要對內部風險與外部風險進行分析，以此制定出合理的管理措施并不斷加大社區服務功能建設力度，在形成專項醫保基金服務體系后應有效控制醫療收費標準，并建立多層次的醫療保障體系，以此解決城鎮醫療保險存在的風險問題，最終使人們享受到更好的醫療服務。