現代醫院管理制度視域下公立醫院決策機制改善研究

劉見鵬

云南省中醫醫院（云南中醫藥大學第一附屬醫院） 云南昆明 650021

近年來，在國家大力推進“新醫改方案”的過程中，我國公立醫院改革進程不斷加快。在公立醫院管理體制改革的背景下，采取了一些模式，在這一輪改革中，醫療機構正利用管理體制改革的契機，不斷深化創新體制，建設一支現代化的醫療隊伍，完善現代醫院管理體制，初步建立了產權明晰、權屬明晰、管辦分開的管理體制，實行公立醫院管理體制改革與現代醫院管理體制建設的有效結合，按照現代醫院管理制度的要求，建立現代化的公立醫院管理體制。

1 現代醫院管理制度內涵

1.1 理論發展

1995年，中國醫院管理的專家，首次提出在深化企業改革的基礎上建立現代醫院制度，經過近二十年的發展，現代醫院制度理論逐漸成熟?，F代醫院醫療制度的特征和定義更加全面，指出了現代醫院管理制度的基本特點和難點，為現代醫院管理理論的形成奠定了基礎。

1.2 定義特征

建立現代醫院管理體制是公立醫院改革發展的必經階段，從廣義上講，現代醫院管理體制建設包括醫院體制改革、補償機制創新、診療質量管理、醫療質量管理等，后勤保障建設等。狹義上講，現代醫院管理制度是醫院制度的集中體現，是醫院管理制度的集中反映，符合時代發展的要求，保證了醫院的健康發展。以往的理論研究結果表明，現代醫院護理制度一般被認為是一種具有特定生產關系的醫院管理制度，本文指出，現代醫院管理體制是指適應社會發展需要和公立醫院改革要求，有效提高醫院服務質量，提高醫院運營效率，確保醫院的整體福利，遵守行業發展要求，包括通過產權制度、組織制度、法律制度、管理制度和控制制度建立的管理制度，除了制度環境外，醫院還要處理好與行為準則各方面的關系[1]。

2 公立醫院決策機制存在的問題

2.1 決策權力過于集中和民主參與力度不夠

在很長一段時間內由于政事不分，使得公立醫院的所有權、決策權和管理權不明確。公立醫院院長作為法人代表行使公立醫院的決策權和運營權，導致權力集中，部分醫院存在“一言堂”現象，由于在沒有明確具體的程序，制度沒有落實，決策過程不夠透明，缺乏具體制度安排和準入渠道的情況下，醫務人員的知情權、參與權和控制權難以保障，決策民主化成為空談。

2.2 決策職權界定不清

在現行管理體制下，黨委班子和行政班子重疊，院長辦公會和黨委會職責重疊，由于院長負責制與黨委集體決策制度的內在矛盾，一些公立醫院制定了“三重一大”決策制度，相應的行為準則和決策準則只是原則，不夠精確；院長具有重大決策的權力，有的醫院甚至存在黨政聯席會議、院長辦公會代替黨委會決定“三重一大”決策事項等現象。

2.3 監督約束機制不完善

雖然近年來黨和政府已經制定了一些決策責任制度，比如《關于印發公立醫院黨委會會議和院長辦公會議議事規則示范文本的通知》等，這些原則性規定過于籠統，在實施上不夠詳細，在實踐中難以實施。而且，制度內部缺乏凝聚力，整體對等性不強，決策責任制不夠好，我國已建立起全面、多層次的公立醫院決策控制體系，但缺乏政事分開的管理體制。由于缺乏獨立的監管機構和明確的法律問責要求，同級內部控制薄弱，外部控制滯后，民主控制流于形式，這就是為什么不能有效地防止醫院領導班子特別是院長對“三重一大”決策體制的偏見。雖然出現重大決策失誤，但事后往往難以追究責任，在缺乏必要的內部約束和外部監督的情況下，公立醫院現行的決策機制只能滿足要求，新時期加強黨的領導，嚴格黨的管理，但也將對深化和推進公立醫院綜合改革產生嚴重影響[2]。

3 重構和優化公立醫院決策機制的原則

3.1 以黨和國家的法律、法規和政策為依據

《關于全面推進依法治國若干重大問題的決定》要求“依法完善黨的決策機制”。規章制度是法律規定的決策的基本前提，是保證決策權的必要條件。《中華人民共和國工會法》規定，職工參與民主決策、民主管理和民主監督?！蛾P于建立現代醫院管理制度的指導意見》、《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見實施辦法》和《關于印發公立醫院黨委會會議和院長辦公會議議事規則示范文本的通知》等法規文件指導完善公立醫院決策機制，貫徹落實法律法規和政策，重建和優化醫院的整體決策機制。

3.2 適應醫院的學術特性

現代醫院，特別是綜合醫院，已成為知識和技術密集型機構，承擔著預防、保健、醫療、教育和科學研究等多項任務。由專業知識構成的醫學科學技術的復雜性和知識性。挖掘醫學和技術知識，然而，鑒于傳播和實際醫學需要，一些醫學專家和研究人員被賦予了在學術領域討論規則和分配資源的權力，這是醫院管理發展的必然邏輯。

3.3 對公立醫院的內部環境進行適應

權力的合理配置建立在決策科學化、民主化的前提下。公立醫院的權力結構由行政權力、學術權力和人事權力構成。行政權力的主體是醫院管理團隊和職能部門的管理人員；人事權力是民主決策、民主管理、依法民主控制的權力；學術權力來自學者和專家學術威望和影響力，所以對于學術權力而言，其主體在于醫院的專業技術人員了醫院有兩種權力體系，鑒于學術權力和行政權力在主體、方向和運用上的明顯差異，兩種權力體系之間并不存在平行狀態，而是一種復雜的聯系和融合，形成三維網絡結構[3]。

3.4 對公立醫院的外部環境進行適應

現階段，中國正處于工業化和城市化的進程中。隨著生態環境的惡化、生活方式的改變和人口老齡化的加劇，疾病的范圍也在發生變化。公立醫院作為政府支持的公益性事業單位，擔負著滿足社會健康和衛生需求的重要任務，其管理體制和決策機制應主動適應外部環境的要求。

3.5 要符合科學決策

醫院決策機制的重構和優化，必須按照科學決策的指導思想進行，黨的十三大以后，歷屆全國代表大會都提到要推進科學決策。堅持科學決策、民主決策、依法決策，完善決策機制和程序，建立科學決策的權力體系，公立醫院要按照黨的方針政策，積極為建立和優化決策機制作出貢獻。

4 健全現代醫院管理制度下的公立醫院決策機制的途徑

4.1 健全和完善黨委決策議事規則

在公立醫院落實和完善黨委議事規則，既是民主集中制原則的程序保障，也是保障決策權的具體措施，程序和服務的合法性。行為準則是維護決策民主、保證決策科學化、協調決策行為的一套制度性和程序性規定，確保決策質量，提高決策效率。四中全會明確提出，要推進制度、任務、權限、程序和義務的合法化以及行政權力清單制度的實施。根據黨的有關規定和要求，完善公立醫院章程和黨委決策議事規則，公立醫院黨委的決策和討論制度應考慮到辯論的原則、主題、范圍、程序和要求。

4.2 明確議事原則

公立醫院黨委會議事規則是民主集中制原則的具體體現，堅持以下基本原則：一是集體領導原則，一切重大問題，必須按照集體治理、民主集中制的原則，由黨委集體討論決定.第二，平等原則。黨委成員之間的關系是平等的,在黨委會議上，每個委員都有權利和責任就研究課題發表個人意見。一般說來，所謂少數人，是指三分之一以上的會者，但不到半數,要增加票數，特別是對干部任免等重要問題的討論。如果有強烈的反對意見，即使反對的人數是少數，我們也必須把票數增加到三分之二以上，才能通過[4]。

4.3 明確議事程序

程序是議事規則的核心，包括組織程序（籌備、主持、會期、形式、出席、休會等）和議事程序（提議、審議、研究、發言、表決、審查、返回和表決等）。討論程序將具體體現會議內容的操作方式和階段，以了解統一的內容與形式、理論與實踐，公立醫院黨委會議可根據工作需要隨時召開，黨委委員可以提出會議議程。黨委書記審議工作人員和有關部門的意見和建議，決定會議議程。會議召開前，應當至少提前一天將會議情況和有關材料通知與會者，以便黨委委員做好會前的各項準備工作。醫院管理層也負責醫院管理，因此重要的行政和業務工作應在院長辦公室會議上討論和批準，報醫院黨委研究決定后交醫院管理小組實施。在將醫院的醫療、教育、科研工作提交院長辦公室討論前，醫院科學委員會、教育委員會、質量管理委員會、藥學與治療委員會、感染管理委員會和其他專業委員會應對此進行調查并提出建議。

4.4 明確決策參與機構的職責權限

公立醫院要根據有關規定和醫院實際情況，明確醫院黨委會、院長辦公會的職責和權限，列出黨委會、院長辦公會、醫院職工代表大會和各專業委員會的職權，例如，醫院的“三重一大”事項是黨委會的議事范圍，必須由黨委會審議決定，除醫院黨建工作外，醫院的重點工作還包括：一是審批、修改醫院章程和重要規章制度，制定醫院發展戰略，調整學科專業，處理醫院重大改革方案、年度工作計劃、年度預算、決算方案；二是討論決定組織機構和人員、人才和干部隊伍建設規劃、人才引進、招聘、安置、辭退處分、職稱評定和辭退等事項，績效考核制度和工資分配、社會保險制度和各種重要推薦、獎勵和稱號的授予；三是討論決定會議向黨委提出并決定的重要問題，聽取關于黨委決定執行情況的報告[5]。

4.5 設立決策機構

醫學發展的特點決定了醫院管理的學術性和復雜性。僅僅依靠知識、智慧和經驗做出高質量決策的難度越來越大。醫學專家有權決定醫院的學術事項，并應參與醫院學術事項的決策。醫院要成立專門的決策機構，由院內外經驗豐富、具有臨床醫學、護士、藥房等多種專業和學科背景的專家組成。醫德醫風、衛生立法、醫院管理、衛生保健等決策咨詢機構的主要任務是建立決策體系，進行科學論證、合法性評估和風險評估，參與黨委的決策研究，在決策過程中提供必要的咨詢服務。要協調相關學術機構在決策過程中的作用，如醫院學術委員會、耗材管理委員會、設備管理委員會、質量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會等專業委員會。為了解決復雜多樣的問題，必須組織能夠進行研究、論證和風險評估的專家，并在適當情況下邀請非醫院專家進行技術咨詢和可行性論證，我們要組織工會，處理好醫院職工切身利益的重大問題，如績效計劃等。共青團和各民主黨派開展調研，廣泛征求各集團的意見和建議，確保決策科學化、民主化[6]。

5 結語

決策是醫院發展的基本任務，是醫院管理的第一環節，正確的決策決定著醫院管理的成敗和醫院的興衰。推進公立醫院科學化、法制化管理，提高醫療服務質量的制度安排，完善公立醫院決策機制，推進公立醫院科學、民主決策是建立和完善國家基本醫療衛生制度，落實“健康中國”戰略目標的重要內容。