脾臟破裂行動脈栓塞術后的傷殘評定

馬京璐 李林鵬

（許昌建安司法鑒定所，河南 許昌 461000）

一、概述

脾臟位于左下側胸廓內季肋部的深處，富含血竇，質地脆弱，是腹腔器官中最易受損的器官之一，脾破裂在傷殘等級鑒定中經常遇到。當前臨床醫學界對脾臟損傷的治療主張采用個體化治療方案的原則，輕度可行非手術治療，而較重損傷則需及時實施手術。脾臟的手術治療方法多種多樣，臨床一般采取脾破裂縫合修補術、部分脾切除術及全脾切除術，但脾臟切除后發生兇險感染綜合征的概率大大提高［1］，因此，臨床上在切除脾臟后將自體部分脾臟組織切成片狀用大網膜包裹行自體脾片移植術來降低發生兇險感染綜合征的概率。隨著醫學技術的發展，近年來對于脾臟部分破裂的患者，臨床上采用脾動脈栓塞術來保留患者完好部分的脾臟組織，降低其發生兇險感染的概率。

但脾動脈栓塞術作為一種新型的治療方法，在《人體損傷致殘程度分級》中并未提及，因此，此類情況在依據該標準進行傷殘評定時沒有具體的定級條款可依據。因為脾動脈栓塞術是選擇性阻斷部分脾臟的血供使脾臟部分區域梗死和機化，產生脾切除的效應。單純地從它的理解來看，部分鑒定人參照《人體損傷致殘程度分級》標準5.9.4.2“脾部分切除術后”來評定為九級傷殘，而有一部分鑒定人認為脾動脈栓塞術保留了脾臟的完整性，因此，應依據《人體損傷支持程度分級》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補術后”之規定評定為十級傷殘。但筆者感覺不能簡單地以偏概全，需結合傷者的損傷情況，選擇阻斷的動脈分支的多少、殘留脾臟的大小等綜合評定。那么，首先我們要了解脾動脈的分支及脾葉、脾段的劃分。

二、脾臟的血管及脾葉、脾段的劃分

脾臟由脾動脈供血，脾動脈是腹腔動脈最大的分支，根據脾動脈的分支類型、形式及階段性分布規律性，脾動脈多數屬“二支四段型”，從而將脾臟劃分為脾上葉、脾下葉兩個葉和脾上段、脾中上段、脾中下段、脾下段四個段。脾動脈在脾門附近大多數發出兩條脾葉動脈分別供應脾上葉、脾下葉，脾葉動脈在進入脾門前大多數分出兩條脾段動脈，脾上葉動脈分為脾上段、脾中上段動脈，分別供應脾上段、脾中上段，脾下葉動脈分為脾下段、脾中下段動脈，分別供應脾下段、脾中下段，脾段動脈在進入脾段后可分為脾亞段動脈，脾亞段動脈再分為小梁動脈、中央動脈、筆毛動脈，再經動脈毛細血管末端開放于脾索或血竇。脾動脈還可發出不經過脾門而進入脾上、下極的脾極動脈，單獨供應脾上極段或下極段。［2］

Schackford將脾破裂分為5級，Feliciano加以改良，并提出各種分級手術適應癥：1級：包膜撕裂或輕度的脾實質裂傷——縫合修補；2級：包膜撕裂——縫合修補和局部應用止血劑；3級：嚴重脾實質破裂或穿透性彈傷或刺傷——縫合修補或脾切除；4級：嚴重的實質星狀破裂或橫斷或脾門損傷——部分脾切除或全脾切除；5級：脾粉碎性或多發性損傷——脾切除。

三、脾破裂行栓塞術后的傷殘等級評定

（一）傷殘評定原則。在碰到脾破裂行栓塞術后評定傷殘等級的情況時，法醫學鑒定要結合傷者的病歷材料、手術記錄、影像學片子判斷脾破裂的損傷程度，明確栓塞術選擇阻斷的動脈分支的多少以及梗死的脾臟大小。如輕度的脾破裂應用脾動脈栓塞術，選擇阻斷的為脾亞段動脈以下的小動脈分支，那么梗死的脾臟面積一般較小（不到一個脾段），筆者認為可依據《人體損傷致殘程度分級》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補術后”之規定評定為十級傷殘。而較嚴重的脾破裂應用脾動脈栓塞術，選擇阻斷的為脾亞段動脈以上的動脈分支，那么梗死的脾臟面積較大（一般為一個脾段以上），而《人體損傷致殘程度分級》中九級傷殘標準中提及的部分脾切除術切除的脾臟面積一般也為一個脾段以上，那么筆者認為應參照《人體損傷致殘程度分級》標準5.9.4.2“脾部分切除術后”來評定為九級傷殘。

部分鑒定人以愈后的功能來作為傷殘評定的依據，筆者認為是不合理的，因為不管是脾修補術、脾部分切除術、脾動脈栓塞術均為保留性脾臟手術，而保留1/3以上的脾臟均可維持脾臟的功能，因此，以愈后的功能來作為傷殘等級的評定依據筆者認為沒有意義。

（二）案例分析。下面談一下筆者所遇到的幾例脾破裂行栓塞術后進行傷殘鑒定的情況：

第一例：傷者男，55歲，交通事故受傷，傷后腹部查體：腹壁膨隆，腹肌緊張。全腹彌散性壓痛陽性，反跳痛陽性。腹部叩診呈鼓音，移動性濁音陰性，左腎區叩擊痛陽性。CT片見脾臟體積增大，脾臟上部密度增高。診斷為：脾臟破裂。合并其他損傷有局灶性大腦挫裂傷、腎挫傷、肋骨骨折、肺挫傷、腰椎橫突骨折、左髖關節脫位并撕脫骨折、軟組織損傷等。臨床急診給予行“局麻下經皮穿刺選擇性動脈造影、超選擇性動脈造影、栓塞術”，術中見：……行腹腔干動脈造影，顯示肝動脈及脾動脈，將導管超選至脾動脈遠端造影示：脾臟上極動脈造影劑外溢，脾臟上極段未見顯影，導管導絲配合下超選擇至脾臟上極動脈，緩慢注入（560u明膠海綿栓塞顆粒+慶大霉素8萬u+造影劑約10ml）混懸液進行栓塞，后造影復查脾臟上極動脈閉塞……，術后對癥治療。傷殘鑒定時受傷已6個月余，臨床治療已終結，符合鑒定時機。復查CT片見脾臟實質密度不均，上極段呈低密度區。此案例中被鑒定人外傷致脾臟破裂，分析其損傷程度符合部分脾臟切除術的適應癥，臨床為減少創傷給予行脾動脈栓塞術，選擇阻斷的為脾臟上極動脈，脾臟上極段梗死機化，也就是說脾臟梗死的面積達總面積的一半左右。因此，結合其損傷程度、選擇阻斷的動脈分支的多少、殘留脾臟的大小等，筆者認為應參照《人體損傷致殘程度分級》標準5.9.4.2“脾部分切除術后”評定為九級傷殘。

第二例：傷者女，32歲，交通事故受傷，傷后腹部查體：腹部稍膨隆，腹肌柔軟，上腹部壓痛，肝脾肋緣下未觸及。CT片見脾臟背膜下血腫。診斷為：脾臟破裂。合并其他損傷有腦挫裂傷、面顱骨多發骨折、多發肋骨骨折、肺挫傷、多發軟組織損傷等。臨床急診給予行“局麻下經皮穿刺超選擇性脾動脈造影、栓塞術”，術中見：……行腹腔干動脈造影，將導管超選至脾動脈遠端造影時：脾中下段的脾亞段動脈造影劑外溢，脾臟中下段的部分脾臟未見顯影，導管導絲配合下超選擇至脾臟中下段的脾亞段動脈，緩慢注入（350u明膠海綿栓塞顆粒+慶大霉素6萬u+造影劑約10ml）混懸液進行栓塞，后造影復查脾臟中下段的亞段動脈閉塞……，術后對癥治療。傷殘鑒定時受傷已4個月余，臨床治療已終結，符合鑒定時機。復查CT片見脾臟中下段實質密度不均，中下段部分區域呈低密度區。此案例中被鑒定人外傷致脾臟破裂，根據其損傷符合脾臟修補術的適應癥，為減少創傷臨床給予行脾動脈栓塞術，選擇阻斷的為脾臟中下段的亞段動脈，梗死機化的脾臟為中下段的部分區域，也就是說不到一個脾段，因此，結合其損傷、選擇阻斷的動脈分支的多少、殘留脾臟的大小等，筆者認為應依據《人體損傷致殘程度分級》附錄 A.10參照 5.10.4.2“肝、脾或者胰腺修補術后”之規定評定為十級傷殘。

總之，傷殘等級鑒定中如碰到標準中未列入的損傷情況，法醫學鑒定時不能簡單地以偏概全，要詳細分析被鑒定人損傷的嚴重情況、手術的應用情況、愈后情況，結合《人體損傷支持程度分級》的定級原則詳細分析，分別定級。