公立醫院公益性與經濟性績效評價平衡機制的探析

賀小燕 賴 莎 王海容

（1.西南醫科大學，瀘州 646000；2.西華大學，成都 610039）

公立醫院具有公益性、生產性、經營性等多重特性。2019年，國務院辦公廳在《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）中明確指出，公立醫院的發展既要實現社會效益和經濟效益相結合，又要落實公益性。公立醫院的績效評價指標需要權衡公益性和經濟性雙重屬性，兩者動態平衡發展才能保證醫院社會效益和經濟效益目標的實現。

一、公益性評價

2017年，我國取消了公立醫院的藥品加成收入，2020年又取消了材料加成收入，公立醫院的經營性收入受到較大影響，完全依靠市場力量不足以支撐醫院的正常運行。隨著醫療衛生體制改革的深入，國家對公立醫院的財政補助力度逐年增加，以彌補醫院經營性收入不足的缺口。財政補助資金主要用于醫院的基本建設、設備購置、退休職工補貼等方面。公益性是公立醫院最基本的定位，公立醫院的基本職責是為民眾提供醫療衛生服務。政府落實對公立醫院的財政補助支出，建立穩定的醫療投入機制，可以減少公立醫院的逐利動機，打破盈利模式，保證公立醫院的公益性定位。

多年來，公立醫院均采用經濟指標作為評價考核指標，公益性考核指標不足，容易導致醫療費用畸形增長。2019年，國務院辦公廳印發并實施《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號），再度突出財政預算績效導向、強化公立醫院的公益性等問題。

（一）公益性評價指標體系

公益性指標評價范圍鎖定在政府投入的財政性專項資金上。當前政府部門主要采用三級績效評價指標體系。將自評權重統一為：產出指標50 %、效益指標30 %、預算執行率10 %、服務對象滿意度10 %。國家衛生健康委員會2020年版的預算項目支出績效指標庫包含2個一級指標、8個二級指標、124個三級指標。重點指標主要集中在大型修繕、設備購置、公共衛生、信息化建設四大類項目。

（二）當前指標體系存在的問題

一是項目績效評價體系整體上的不足，雖然評價指標可測量性和認可度較高，但是同級指標的獨立性不強，指標歸類不清晰，不同指標評價內容相似度高，整個體系側重于預算的執行評價，效果評價不明顯。二是目標項目通用性強、特殊性弱，難以體現項目的特殊性。三是部分指標可計量性差，部分定量指標數據不易獲得，導致定量指標無法計量，可操作性差，難以指導實務。

（三）完善財政資金管理，構建醫療服務項目效益評價的建議

首先，應構建完善的財政資金監管機制。要確保財政資金投入達到公共服務預期的效果，不能完全依賴對資金使用結果的評價，還需要績效評價體系之外的監管機制。通過規范財政資金的運作流程，探索預算、實施、監督三位一體的管理體制，構建全方位、全過程、動態化的事前、事中、事后的跟蹤管理體系，確保財政資金管理的規范化、科學化、制度化。

其次，應實現財政資金的精細化核算管理。財政資金屬于國家財政性投入，需要執行財政資金的會計核算準則，做到專款專用、單獨核算、定期對賬。通過精細化核算管理，同時滿足財政資金的監管要求和企業成本項目核算管理需求。

最后，應使財政資金績效考核評價指標多元化，完善評價標準和方法。公立醫院財政資金評價體系中，通用性指標較多，針對特殊項目和醫院個性化的服務缺少相應的評價指標，各公立醫院可結合自身特點，建立多元化的考核評價體系，從多個維度全方位評價財政資金的使用效益。

二、經濟性評價

醫院的勞動服務雖不直接生產有形的物質產品，但依舊是生產性勞動。醫院運用醫學科學生產醫療保健服務這一特殊商品，同樣受到價格、成本、質量、競爭等市場因素的制約。公立醫院雖有公益性的服務職能，但仍需要依賴市場的力量才能生存。醫院的績效評價離不開經濟指標的考核，需要用經濟性評價體系指導生產活動。

（一）經濟性評價內容

醫院的經濟性評價指標包括醫院經營性績效評價和醫院品質績效評價兩個方面。經營性績效評價體現的是當前的實際經濟評價指標；品質績效評價是醫院的長期性經濟評價指標，是對醫院的美譽度、可持續性經營及戰略發展的評價，影響未來的經濟指標。經濟性評價指標應兼顧當前的經濟利益和未來的長期經濟利益。

（二）經濟性評價的方法

目前我國管理醫院應用較為普遍的績效管理工具主要有RBRVS（resource-based relative value scale）和DRG（diagnosis related groups），兩者皆是本土化的推廣應用。RBRVS在國內的應用時間早于DRG，而且被很多醫院成功實踐。DRG雖應用晚一些，但被認為是評價醫療質量較為專業和科學的管理工具。DRG工具現有北京版DRG和上海版DRG分組器，也有醫院自行開發的DRG分組器。現將兩種管理工具做一個比較分析。

1.數據來源比較

RBRVS績效管理系統，需要依賴HIS、手術麻醉、LIS、PACS等系統數據，一般由績效核算人員集中手工上傳數據，不能自動提取數據。DRG績效管理系統依賴患者病案首頁，根據醫師出具的病案信息進行數據處理，由病案室人員集中上傳。

2.數據處理比較

RBRVS績效管理系統按照設置好的項目績效點值、成本分攤系數、績效核對公式對上傳的數據源信息進行處理。科室完成項目與績效激勵掛鉤，系統提供計算過程，考核評價透明，利于科室接受。DRG績效管理系統首先按照主診斷、手術治療情況、次要診斷、并發癥、伴隨疾病等分組，其次計算每個分組的相對權重值、平均總費用、平均住院日等。DRG績效管理系統不公開病例的分組過程，只公布分組結果，不利于科室的理解和接受。

3.結果應用比較

RBRVS績效管理系統可以計算科室的績效獎勵，體現多勞多得、優勞優得，將勞動強度、風險、技術含量與科室績效直接掛鉤。DRG績效管理系統可以列示科室、醫師CMI值、診斷組、低死亡風險等指標，可以直接根據這些指標予以考核，也可以結合其他考核指標進行綜合評價。

4. RBRVS和DRG的優缺點比較

優點比較：RBRVS管理工具的項目點值綜合了醫生勞動、風險及技術含量，能體現醫生的勞動價值；RBRVS項目與收費直接相關，有利于調動職工開展診療項目的積極性；RBRVS工具本土化容易，信息更新維護比較容易。DRG管理工具考慮了病種的復雜程度，能夠綜合評價工作量；有利于推動科室展開病種管理和臨床路徑研究；與醫保結算模式匹配度高。

缺點比較：RBRVS管理工具的局限性在于其沒有考慮項目的完全成本，不利于科室的成本控制和醫保結算；主要關注工作量核算，忽略了醫療質量管理，不利于醫院對醫療風險的控制；項目點值與收費掛鉤，可能導致過度醫療。DRG管理工具的應用基于醫院病案的首頁質量，對信息化技術和病案質控水平要求高；DRG工具主要應用于住院服務，在門診部、護理部和醫療技術科室無法使用，無法對科室的未入組業務進行考核。

三、建議

公立醫院已經成為我國醫療服務體系發展的主體，其本身承擔的是為人民群眾提供基礎醫療服務的主要責任。可是改革開放至今，我國公立醫院開始慢慢脫離了公益性發展的核心方向，這種情況導致“看病難、看病貴”等一系列嚴重社會問題的出現。在全社會呼吁公立醫院公益性發展的背景影響下，黨的十七大報告和新醫改發展的方案中確切地提出公立醫院需要回歸公益性。為深入促進公立醫院當前的發展變革，推進公立醫院逐漸回歸公益性，需要構建和執行針對公益性發展的公立醫院整體績效評價的相關指標體系。醫院績效管理和評價得到完善是當前公立醫院發展變革的核心的內容。從公益性的角度設置公立醫院整體績效評價指標體系，不僅可以使公立醫院當前的評價及監督管理得到完善，同時還能構成切實高效的激勵機制和制約機制，并且能夠推進公立醫院執行自身的公益性職能，讓其能夠向著公益性方向持續穩定地發展，解決“看病難、看病貴”的社會問題。當前，我國學者針對公立醫院所具備的公益性，以及績效評價指標體系進行了多方面的研究，這種情況也為本文的研究打下了非常堅實的基礎。可是，現有的研究比較分散，一些是研究公立醫院當前的公益性評價指標體系，一些是研究公立醫院的經濟績效評價指標體系，缺少將兩者融合的系統研究。本文把兩者融合在一起，目的是設置一套科學、合理、可操作的針對公益性公立醫院綜合績效評價的指標體系，可以非常全面并且客觀地為公立醫院發展提供參考借鑒。