淺析當前醫保問題與解決措施

杜連寶 朔州市朔城區醫療保障局

用人單位的發展離不開員工的支持，目前我國的用人單位對于內部人員都需要開展醫保工作，確保員工的基本醫療保障。隨著改革不斷推進，醫療保險存在著許多問題。而且我國的經濟發展與社會發展處于較快的狀態，用人單位在開展醫保工作時，沒能根據社會問題的動態需求來制定合理的方案，進而出現許多問題無法得到有效及時解決。醫療保險是我國解決民生問題的重要組成部分，為實現對大眾進行良好的醫療服務，需要盡快解決醫保問題。

一、當前醫保工作中存在的熱點問題

(一)用人單位的醫保福利對于人才吸引的問題

用人單位對于人才的吸引需要以單位內部的各種福利條件為基礎，其中醫療保險就是重要的部分。隨著醫療保障制度的改革以及醫療行業的發展，人們對于醫療服務越來越重視。所以許多人才在對用人單位的選擇過程中，除了從基本的薪酬出發外，還注重事業單位的醫療福利。雖然現在所有單位個人按2%，用人單位按6%繳納到醫保中心，個人住院、門診費用可到醫保中心進行報銷，但是對于費用繳納的時間效率和基數會存在著差異，易導致職工對用人單位產生不滿。

(二)醫療保險資源分布不合理，費用分擔不均的問題

由于醫保改革后用人單位職工對于醫保的繳納體系和報銷方式有了重大的變化，一般由原來用人單位自行管理過渡到社會醫保行業進行醫保管理工作的跟隨，醫保基金最終流向了各定點醫藥機構，老百姓能否用有限基金享受到優質的醫療服務取決于當地的醫保政策和各醫藥機構的醫療水平，由于各定點醫藥機構醫療水平和服務質量的參差不齊，醫療保險資源分布不合理，費用分擔不均等問題日益突顯，主要體現在大城市與小城市、城市與鄉村、東部發達地區與中西部欠發達地區的差別，同時還體現在藥品報銷范圍上，不同地區《藥品目錄》《醫療服務價格》有差異，同種病享受到不同的報銷比例，公平原則受到考驗。

(三)定點醫療機構以及零售藥店易出現騙保，套保的現象

由于定點醫療機構以及零售藥店在進行藥品銷售和就醫服務過程中，對于醫護人員缺乏政策培訓和機構為增收創利的目的，導致許多定點機構為了滿足自己的私欲，通過與患者或者其他購買藥品的人員進行騙保、套保。還有部分醫療機構采取偽造報銷醫保憑證，如偽造住院證明、購買虛假進貨發票、藥品串換、虛構五保戶身份以及“陰陽”處方等方式來進行醫保基金的套取。而且部分醫療機構還存在過度檢查與過度醫療的情況，其實際提供的醫療服務大大超出了患者實際需求，這無疑加大了監管的難度。

(四)傳統的人力監管達不到現代醫保發展的要求

我國醫保發展時間跨度較短，在傳統的監管過程中，需要以人力進行監管，這不僅導致工作效率較為低下，還易出現各種內外勾結、失之于寬、失之于軟的現象，與現代社會的發展沒能進行有效接軌。特別是隨著醫療保障事業的發展，在進行對醫保基金監管過程中，呈現出人員少、專業化能力不足，導致事前、事中監管缺失，難以應對層出不窮且復雜化、多樣化、隱蔽化的欺詐騙保現象，對于監管工作的開展就得不到良好的促進作用。

二、當前醫保問題的解決措施

(一)用人單位需要重視醫保的作用

隨著醫保改革的進行，醫保費用的繳納與報銷方式出現了較大的差異，這也導致許多用人單位對于醫保工作的開展沒有足夠的經驗，對于醫保工作的內容也沒有足夠重視。為提升用人單位對醫保工作的認知，能夠有效的展開醫保工作。用人單位應把醫療保險工作作為單位正常運轉的重要組成部分，結合醫保管理中存在的問題不斷進行改進深刻認識到醫療保障是間接薪酬福利和服務的最主要組成部分，為員工提供了可靠的后勤保障，還可以通過對醫保知識的宣傳來提升職工對醫保工作的認知，提高自我保護意識，用藥應選藥品目錄內的藥品，先甲類、后乙類、先口服、后注射，加強單位內部人員對單位的歸屬感、幸福感。

(二)各職能部門加強對醫療費用不合理增長現象進行管理

針對定點醫療機構或者是零售店出現的騙保以及套保的現象，相關的部門例如醫保局、衛計委、市場監督管理局等需要把管理工作做到位，對于定點醫療機構以及零售藥店可以實行突擊檢查、定期稽核、走訪調查，對于存在問題的醫療機構與零售藥店及時地進行處理，同時要做好政策宣傳，把騙保以及套保的危害性進行廣泛的宣傳，加強相關人員對于醫保法律的認知與理解，樹立起誠信以及責任意識，并促使其更好地參與到醫保基金監管工作當中，這也是控制良好的醫療服務體系的重要措施。在進行醫療費用不合理增長控制過程中，需要根據實際的藥品和高值醫用耗材價值來進行價格標準的制定，在確保廣大人民切身利益的同時也要綜合考慮醫療事業的長遠發展。

(三)加強對醫保的監管力度

首先，由于傳統的監管體系，對于醫療保險的監管力度不足以達到行業發展的要求，所以進行智能化的監控是非常有必要的。隨著物聯網技術在醫療行業的發展，醫保部門在進行醫保費用的結算與就醫就診過程中也進行智能化的發展，提升醫保服務的水平以及服務的項目，讓患者能夠盡量根據自身的情況選擇合適的就醫服務，避免出現不必要的醫療費用。智能化的監控體系建立，能夠實現醫保信息更加的透明化以及公開化，對于提升老百姓和醫藥機構、醫保部門的信任度有著良好的促進作用，同時也對基金的“跑、冒、滴、漏”現象起到了良好的抑制作用，對于定點醫療機構與零售藥店騙保、套保現象能夠很好的實施動態監管。在全局來看應當要在短時間內推進醫保智能監控系統的全覆蓋，在地區層面看來，則需要對各地的監控指標、規則以及數據庫等進行優化與調整，實現醫保監控效率的提升。不僅如此，還可構建起相應的數據庫，往檢測系統內輸入數據，對異常數據進行檢測，并構建起檢測模型，以達到深入剖析醫保數據，強化醫保監管力度的目的。此外，雖然當前我國醫保局已經開始對醫保基金欺詐騙保的行為進行專項檢查，不過我們要正確認識到醫保基金監管是一個長期的過程，應當要構建起完善的基金監管治理體制，充分結合起長效治理與專項治理工作，積極優化與完善醫保監管制度，其中應當要含括監管主體、法律、職責權限劃分以及監管方式等內容。再者，需要構建起合理的醫保基金監管制度，一是要對醫保監督工作的重要意義有一個正確的認識，并且能夠確保醫保規劃、決策以及業務落實上互相分離。二是需要優化醫療保險體制，對參保人員的就醫行為實施規范，以達到減緩地方醫保基金支付的壓力。

(四)加強誠信評價體系的建設

2019年國家醫保局明確提出“推進誠信體系建設，促進行業自律”的工作要求，近年來隨著信息技術的飛速發展，許多行業都進行了誠信評價體系的建設。對于醫療保險基金監管而言，雖然其是低成本的投資，但是在由于其涉及到的人數眾多，所以金額是極其龐大的，這就要求醫療市場中參與各方在堅守信用理念的同時，要構建起醫保基金監管信用評價指標體系，并將評價結果作為醫保基金分配使用的主要指標，根據信用狀況約束各利益主體的行為。構建并完善醫保基金監管信用體系，對于保障基金安全，提高使用效率具有重要意義。醫藥機構、醫師、參保人和第三方機構作為重要參與者都應被納入信用體系中。

三、結語

總而言之，醫療保險基金監管是核心的問題，在進行實際的醫保工作中，易出現定點機構或者零售藥店騙保、套保的問題。為了能夠滿足醫保行業的穩定發展，需要針對醫保基金監管進行智能監控系統的建設，舍去人力監管，提高行風評議，用人單位內部也需要不斷加強醫保知識以及醫保基金知識的宣傳，加強職工對單位的歸屬感以及幸福感，為用人單位良好的發展提供人才基礎。