髕股疼痛綜合征的臨床診斷分型與運動康復治療進展研究

干昶

(四川工商學院 四川眉山 620000)

髕股疼痛綜合征是一種常見的膝關節疾病，主要癥狀為髕股（Patellofemoral，PF）關節的疼痛和不適。PFPS 好發于18～40 歲的人群中，其中女性患者的人數較多［1］。PFPS 會導致患者的運動水平大幅下降，治療不及時則會發展成髕股關節炎［2，3］。截至目前，PFPS的具體病因仍未有一個確切的結論，因此學術界對于PFPS 的康復治療仍存在爭議。但是臨床上仍能夠通過骨骼肌肉系統的診斷判斷PFPS 的類型并對其進行分類。由于國內對于PFPS 的臨床診斷相關研究文獻較少，因此該文將從外文文獻中總結PFPS的臨床分型診斷方法，為PFPS康復治療方案的制訂提供思路。

1 PFPS的定義

有研究［4］提出，PFPS 是一種由病理因素或解剖結構紊亂導致的以膝關節疼痛為主要癥狀的運動損傷。另外，該研究［4］指出，根據PFPS 患者的癥狀將患者分為3類：第一類患者僅有疼痛的癥狀；第二類患者表現為膝關節不穩；第三類是患者有除了疼痛和膝關節不穩定之外的其他癥狀，如股四頭肌無力等。因此，學術界根據PFPS 患者的復雜的癥狀和體征用“髕股關節”和“綜合征”來定義該損傷。

2 PFPS的分型和診斷方法

根據國外文獻中對于PFPS的研究可知，PFPS在臨床診斷中被分為兩類，第一類是下肢排列異常型，第二類是神經肌肉障礙型。

2.1 下肢排列異常型

下肢排列異常型PFPS分為髕股關節錯位型和除髕股關節外整個下肢的錯位型。判斷PFPS具體屬于哪種類型，在臨床診斷上應對髕股關節和除髕股關節以外的整個下肢的解剖結構和運動情況進行詳細評估。

2.1.1 髕股關節錯位型的診斷方法

髕股關節解剖結構紊亂一般由肌肉結構或非肌肉結構的代償引起。肌肉結構引起的結構紊亂則不能歸為此類。代償機制的確定可以通過對比患者在股四頭肌收縮和靜止狀態下的髕股關節解剖結構來判斷，如果患者在股四頭肌靜止狀態下檢查出髕股關節的解剖結構紊亂，那么可以確認這種結構紊亂是由非肌肉結構引起的。根據Smith等人［5］的研究，52%的PFPS患者的髕股關節解剖結構異常是由肌肉結構代償引起的。

髕骨活動的異常是導致髕股關節錯位型PFPS 的誘因之一，通過對髕骨活動范圍的評估可以判斷PFPS是否屬于此類型。臨床上信效度較高的評估髕骨活動的方法是髕骨中立位外移測試，該測試采用測量尺對患者患側下肢放松狀態下髕骨由中立位向內外側移動的最大距離進行測量并記錄。如果女性患者髕骨內外側移動總距離大于38mm，男性患者髕骨內外側移動總距離大于36mm，可判斷該PFPS 患者的病因是髕骨過度移動。此類患者的康復治療方法一般采用髕骨支撐帶來限制髕骨的過度移動，從而有效改善髕骨活動異常［6］。

2.1.2 除髕股關節外下肢錯位型的臨床診斷

此類型的PFPS 的臨床診斷需進行下肢動靜態評定，從而確定引起下肢錯位的原因。如果診斷出下肢功能異常的情況，需要通過肌肉力量評估、肌肉耐力評估、下肢爆發力評估、下肢穩定性評估等方法進一步確定引起下肢代償的原因。

2.2 神經肌肉障礙型

神經肌肉障礙型PFPS 分為股四頭肌肌力不足型和柔韌性不足型。

2.2.1 股四頭肌肌力不足型的臨床診斷

等速肌力測試儀是目前較常用的對患側和正常側的肌肉力量進行對比、評估和分析的儀器。經過等速肌力測試后，如果患側肌肉力量與無癥狀側肌肉力量相差15%以上，則表明患者兩側肌肉力量不平衡。因此，臨床上一般通過此方法對PFPS患者的兩側股四頭肌的肌力進行對比判斷其是否屬于股四頭肌肌力不足的類型。在一些關于PFPS 的研究中［7，8］，大部分PFPS的患者均有股四頭肌肌力異常的情況。另外，有一些學者提出［9］，髕骨運動軌跡的異常是由兩側下肢和臀部肌肉的力量不平衡導致。因此，在治療該類PFPS患者時，治療方案應側重于提高患側下肢肌肉力量。

股四頭肌中的股內側肌和股外側肌的收縮不同步或股內側肌的萎縮是導致PFPS的另一大誘因，股內側肌是髕骨的動態穩定裝置，收縮不同步或肌肉萎縮會導致髕骨過度向內側或外側偏移，從而導致髕股關節出現一系列癥狀。臨床上一般通過肌電測試將股內側肌和股外側肌進行對比評估，分別記錄股內側肌和股外側肌的收縮同步情況，從而判斷PFPS是否有肌肉萎縮的癥狀或內外側肌收縮不同步的情況。如果PFPS患者有股內側肌肌肉萎縮的癥狀，最好的康復方案是對該患者的股內側肌進行針對性的神經肌肉電刺激治療［10］。

2.2.2 柔韌性不足型的臨床評估

判斷患者是否為柔韌性不足型，通常對患者進行下肢肌肉（股直肌、腓腸肌、比目魚肌、髂脛束、腘繩肌等）的柔韌性測試，如果出現肌肉的柔韌性不足則可歸于此類。下肢肌肉柔韌性較差會影響髕股關節的生物力學，從而引發髕股關節的相關問題［11］。

3 PFPS的康復治療方法

3.1 藥物治療

藥物治療是PFPS 的康復治療方法之一。一項研究表明［12］，體內注射A型肉毒毒素可以有效減少PFPS患者的疼痛和肌肉不平衡的癥狀。除該藥物外，非甾體類藥物也有相同的療效。雖然目前使用這些藥物對PFPS患者進行治療后無不良反應的病例，但目前并未有相關研究證實藥物治療PFPS 對患者完全沒有負面影響，因此不推薦患者使用藥物注射的方式治療PFPS。

3.2 按摩等手法治療

根據Jennifer［13］使用按摩手法治療后交叉韌帶重建術的并發癥引發的PFPS的病例發現，利用肌筋膜放松、淋巴引流、扳機點釋放、交叉纖維摩擦等按摩手法能夠有效緩解PFPS 患者疼痛程度和下肢肌肉痙攣的癥狀，并且能夠改善膝關節活動度。除此之外，有研究總結了2004—2014 年間277 篇與手法治療PFPS 相關的文獻，經過篩查發現按摩手法在治療PFPS時對下肢整體關節鏈進行康復具有更好的治療效果［14］。這幾項研究均證實了按摩手法治療PFPS具有顯著的效果，并且重視關節鏈的治療將更加有效緩解患者的癥狀。因此，康復師能夠采用手法治療配合理療對PFPS患者進行治療。

3.3 肌內效貼扎技術

肌內效貼扎技術通過改善肢體力學結構緩解骨骼肌肉系統的損傷。目前，已有多項研究證明肌內效貼扎技術有相關的療效［15-17］。根據相關的研究可知，肌內效貼扎技術可在康復早期通過激活股內側肌的活動，并抑制股外側肌，來顯著減輕PFPS 患者的疼痛［18-20］。但該技術對PFPS 的長久療效仍需要進一步研究，因此目前肌內效貼扎技術用于治療PFPS患者僅具有即時的療效，無法成為一種持久性的治療方法。

3.4 下肢矯形器

矯形鞋墊、髕骨固定裝置等下肢矯形器是目前新興的通過改善下肢生物力學結構來治療下肢骨骼肌肉損傷的方法。相關研究發現［21，22］，下肢矯形器如DJO膝關節矯形器用于治療PFPS的機制是通過固定髕骨，矯正髕骨在運動時的異常活動軌跡，從而讓患者下肢本體感覺增強，足底壓力峰值隨之減少等來增強患者的本體感覺，改善其神經肌肉反饋能力達到相應的治療效果。另外有研究證明［23，24］，髕骨支撐架可以通過熱效應、感覺反饋機制等減小髕骨的橫向移動和異常的髕骨軌跡，進而減輕PFPS 患者的疼痛，并且能夠通過控制髕股關節過度的反作用力來減小髕股關節的應力。雖然下肢矯形器常用于PFPS的保守治療中，但臨床上鮮有證據證明該類矯形器對PFPS 具有持久的療效［25］。

3.5 力量訓練

大量PFPS患者具有股四頭肌、髖關節外展和外旋肌群等下肢肌肉無力的癥狀。因此，臨床上針對PFPS患者的康復計劃中肌肉力量訓練是必不可少的一項。但是對于肌肉力量訓練的模式中開鏈訓練（Open Kinetic Chain Exercise，OKCE）和閉鏈訓練（Closed Kinetic Chain Exercise，CKCE）是否都適用于PFPS 患者的治療，學術界仍有一些爭議。根據國內外對于力量訓練模式的研究表明［26，27］，CECE能夠在訓練中減少關節內的剪切力，從而減少關節疼痛，改善膝關節的活動范圍并且能夠更好地改善髕骨的運動軌跡。

在PFPS患者力量訓練的康復方案中，除了選擇力量訓練模式外，如何對于某一塊肌肉進行針對性的訓練也是康復治療師在制訂康復計劃時需要考慮的部分。股四頭肌的股內側力量激活訓練是訓練計劃中相對重要的一部分。根據相關研究，目前尚未發現一種力量訓練方式能夠單獨對股內側肌進行激活訓練，一些訓練模式甚至會對股外側肌產生更好的訓練效果［28］。在對股內側肌激活的研究中，僅發現神經肌肉電刺激配合牽拉訓練能夠改善PFPS 患者的股內側肌的力量，從而緩解膝關節的疼痛癥狀［29，30］。

此外，核心力量訓練［31］能夠通過糾正PFPS患者異常的運動單位募集方式，增加近端肢體的穩定性，減輕髕骨關節的壓力，從而緩解相應癥狀。因此，核心穩定性訓練也是PFPS康復的有效方式之一。

4 結語

PFPS 是一種病因不明的膝關節損傷。對PFPS 進行治療時，康復師需要通過膝關節運動診斷配合影像學檢查判斷其臨床分型，通過篩查確定造成PFPS的具體誘因，從而能夠根據誘因來確定正確的康復治療方法。因此，PFPS 的康復治療的重點在于對膝關節、PF關節、髕骨運動軌跡及肌肉力量的準確評估和判斷。