醫(yī)療費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策實(shí)施的效果

魏玲

（云南省第一人民醫(yī)院 績效科，云南 昆明 650032）

一、前言

醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)作為價(jià)格體系中十分重要的組成部分，會(huì)直接影響甚至關(guān)乎廣大人民群眾的根本利益。近年來，隨著我國醫(yī)療體制的改革，相關(guān)的服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了適當(dāng)?shù)恼{(diào)整［1］，但仍然沒能取得理想的效果。新時(shí)期，基于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的這一模式，能夠有效地控制醫(yī)院的整體收入，同時(shí)能夠嚴(yán)格按照相關(guān)政策，提高部分技術(shù)勞務(wù)的收費(fèi)，也有利于醫(yī)療衛(wèi)生工作朝著健康的方向發(fā)展［2］。

二、“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策指標(biāo)的合理性

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的實(shí)施和評(píng)價(jià)，一開始就受到了相關(guān)學(xué)者的懷疑，主要體現(xiàn)在政策指標(biāo)是否合理上。首先，這一政策提出了醫(yī)療費(fèi)用增長不得超過24%的總體控制指標(biāo)，但針對(duì)這一情況，各方的反應(yīng)不一，一般來講，衛(wèi)生系統(tǒng)會(huì)認(rèn)為這一指標(biāo)設(shè)置偏低，但是系統(tǒng)外的各方會(huì)覺得指標(biāo)設(shè)置過高。也正因如此，各方對(duì)24%這一指標(biāo)抱著嚴(yán)重的懷疑態(tài)度［3-4］。其次，政策大幅上調(diào)了一些醫(yī)療服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于衛(wèi)生系統(tǒng)而言，這種調(diào)整是一個(gè)很好的開端，但力度不足以動(dòng)搖和改善僵化的補(bǔ)償機(jī)制，仍然是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問題。物價(jià)部門能這么做，已經(jīng)下了很大的決心，仍然是值得鼓勵(lì)的。最后，各方特別是醫(yī)院對(duì)于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策頒布后的走向，仍然持懷疑態(tài)度，主要是因?yàn)橘M(fèi)用的控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整所涉及的一系列指標(biāo)是否能夠按照科學(xué)合理的方法來確定，并且具有一定的持續(xù)性，仍然是需要考量的。而醫(yī)院作為社會(huì)大系統(tǒng)中十分重要的組成部分，肩負(fù)著保護(hù)、修復(fù)社會(huì)生產(chǎn)力的重要功能，并且它的存在依附于社會(huì)，也須從社會(huì)中獲取必要的生產(chǎn)資料。這也說明醫(yī)院在參與多項(xiàng)社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的過程中往往要受到十分嚴(yán)格的制約。再加上醫(yī)院與社會(huì)其他行業(yè)相比，存在明顯的特殊性，如目的、性質(zhì)、功能、服務(wù)對(duì)象等，都決定了醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)具有兩重性。而如何平衡與協(xié)調(diào)，在考慮多方利益的基礎(chǔ)上，維護(hù)患者的個(gè)人利益，仍然是要考慮的重點(diǎn)問題。因此，這涉及總控指標(biāo)的設(shè)計(jì)［1,5-6］。

三、“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的利弊

（一）優(yōu)勢

第一，能夠有效地控制醫(yī)療費(fèi)用快速增長的狀態(tài)，緩解患者的經(jīng)濟(jì)壓力。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)資料分析統(tǒng)計(jì)得知，近年來，我國醫(yī)療費(fèi)用的增長已經(jīng)明顯高于GNP的增長速度。以青島市為例，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療費(fèi)用早在1983年到1993年這10年間就已經(jīng)增長了十倍左右，而醫(yī)療費(fèi)用的這種大幅增長是一個(gè)十分嚴(yán)峻且現(xiàn)實(shí)的社會(huì)問題，會(huì)造成群眾看病難、看病貴這一情況，更會(huì)為企事業(yè)單位以及困難職工和農(nóng)民帶來了一定的問題。但“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一方案和模式的提出，能夠很好地化解這一矛盾。第二，能夠完善醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制，并且使其在觀念和行為上發(fā)生變化。在這一政策頒布以后，從很多醫(yī)院的收入中可以看到藥品的收入比重會(huì)出現(xiàn)明顯的下降，而醫(yī)療的整體收入比重會(huì)明顯提升，這也體現(xiàn)了“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的目的。經(jīng)過調(diào)整以后，醫(yī)院不會(huì)再以一系列不合理的經(jīng)濟(jì)行為獲得補(bǔ)償、獲取利潤，而是會(huì)以更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)和更新的技術(shù)，為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［7］。

（二）劣勢

第一，部分醫(yī)療收費(fèi)仍然不夠合理。許多醫(yī)療人員在勞動(dòng)、知識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)等方面的價(jià)值很難得到應(yīng)有的體現(xiàn)，致使一系列負(fù)效應(yīng)在這一模式頒布以后很難得到應(yīng)有的制止，甚至部分醫(yī)院依然存在收紅包、醫(yī)療服務(wù)態(tài)度差等問題。現(xiàn)在已經(jīng)調(diào)整過的手術(shù)費(fèi)用仍然有待進(jìn)一步調(diào)整，否則部分手術(shù)費(fèi)用價(jià)格過高會(huì)使很多患者難以接受。第二，“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的頒布，將各級(jí)醫(yī)院放在同一個(gè)水平面上，但并沒有嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)院的實(shí)際情況作出針對(duì)性的調(diào)整，更不利于醫(yī)院的共同發(fā)展。因此，要結(jié)合不同醫(yī)院的實(shí)際情況，客觀分類，有目的、有計(jì)劃地執(zhí)行“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策。除此之外，在“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式頒布以后，調(diào)控?zé)o法僅限于醫(yī)院的范圍內(nèi)，特別是在分析總控指標(biāo)的過程中，一方面要扣除工作量變動(dòng)的因素，另一方面要嚴(yán)格考慮材料、試劑、藥品等一系列價(jià)格的變動(dòng)。但當(dāng)前這一政策的頒布并沒有考慮到這些因素的動(dòng)態(tài)調(diào)整。第三，要理順補(bǔ)償機(jī)制。結(jié)構(gòu)調(diào)整政策看似會(huì)影響總體業(yè)務(wù)收入，實(shí)則更有利于最終政策目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。但由于醫(yī)院內(nèi)部涉及的一系列技術(shù)勞務(wù)的價(jià)格，更多是由國家的物價(jià)部門制定的，再加上數(shù)量會(huì)受到醫(yī)療市場容量等方面的約束，并沒有很大的調(diào)整空間。若是有增長，一般可以理性的因素解釋，醫(yī)院則無法通過，沒有措施能夠促進(jìn)勞務(wù)收入大幅增長。因此，檢查收入衍生問題是一種激發(fā)性的表現(xiàn)，甚至?xí)嬖跐撛诳偭恳约八幤冯p控下出現(xiàn)的一系列可能性。而檢查一旦作為雙重控費(fèi)措施出現(xiàn)，或是激發(fā)出現(xiàn)的現(xiàn)象時(shí)，更是可能出現(xiàn)過猶不及的情況，一定程度上也可以歸結(jié)成是一種非理性的政策延伸問題。第四，醫(yī)院受益不均衡的問題。這一問題在醫(yī)院盈利方面相對(duì)敏感，并且涉及的范圍較廣。而實(shí)施這一政策的前提，也是出于對(duì)社會(huì)有益，對(duì)醫(yī)院整體有益。因此，要避免增加政策操作難度，或增強(qiáng)操作過程的可控性。若增長和調(diào)整指標(biāo)基本保持統(tǒng)一，醫(yī)院內(nèi)部弱勢并沒有明顯的差異，但政策的頒布導(dǎo)致醫(yī)院的整體收益受損，不同性質(zhì)的醫(yī)院在政策實(shí)施前后的收益不均衡，甚至在政策指標(biāo)上受到差別對(duì)待。

四、醫(yī)療費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”政策實(shí)施的局限性

第一，政策制定的科學(xué)性問題。對(duì)于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策本身來說，涉及的一系列科學(xué)性問題的焦點(diǎn)仍然體現(xiàn)在總量指標(biāo)制定是否合理上。從政策實(shí)施的多年總體趨勢來看，整體的費(fèi)用會(huì)基本控制在與GDP增長相互適應(yīng)的范圍內(nèi)。各個(gè)年份的控制情況存在明顯的差異，表明了政策制定的醫(yī)療費(fèi)用年增長率仍然缺乏合理性。再加上年初制定的一系列指標(biāo)剛性會(huì)與物價(jià)的波動(dòng)存在較大的矛盾，從宏觀角度來講，是因?yàn)樾l(wèi)生、物價(jià)、財(cái)政等各個(gè)部門目前尚未構(gòu)建與醫(yī)療費(fèi)用增長率相匹配的協(xié)同機(jī)制和管理機(jī)制，從微觀角度來講，體現(xiàn)在醫(yī)院與政策之間存在矛盾和討價(jià)還價(jià)的情況。第二，政策執(zhí)行與目標(biāo)群體之間的關(guān)系問題。針對(duì)費(fèi)用控制的過程而言，下年度的控制費(fèi)用過程管理得當(dāng)、相對(duì)平穩(wěn)的運(yùn)作已經(jīng)是最好的現(xiàn)象。一旦管理不當(dāng)，會(huì)出現(xiàn)月度或者季度的費(fèi)用起伏不定，客觀地反映出政策執(zhí)行中的差異。醫(yī)院作為實(shí)際意義上的經(jīng)營主體，也須從自身利益最大化的角度來考慮，并且利用政策的空間。因此，在政策執(zhí)行過程中會(huì)出現(xiàn)一些因?yàn)檫^于追求利益而影響政策執(zhí)行效果的問題。第三，醫(yī)院和醫(yī)生的關(guān)系問題。作為一種更高層次的政策執(zhí)行，更是需要注重上述提及的問題。考慮到醫(yī)生作為醫(yī)院的重要組成部分，這一群體需要一定的利益維持。因此，對(duì)于醫(yī)生方面的落實(shí)以及醫(yī)療服務(wù)的操作，也會(huì)衍生出一系列微觀的政策問題，值得探討。例如，若每張?zhí)幏綖?0元，往往不同類型的病人對(duì)這一處方價(jià)格有不同的看法，針對(duì)這種情況很難完全兼顧。因此，要通過制定更加嚴(yán)格完善的管理措施，并且合理利用政策來加以解釋，才能夠有效避免潛在的紛爭和沖突。

五、醫(yī)療費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”的政策實(shí)施效果

（一）提高認(rèn)知，促進(jìn)改革

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策出臺(tái)以后，許多城市紛紛召開了關(guān)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院系統(tǒng)的相關(guān)會(huì)議，并且積極貫徹落實(shí)這一政策。紛紛開展工作動(dòng)員大會(huì)，目的是要求全體醫(yī)務(wù)人員正確認(rèn)識(shí)這一政策，并且不斷更新自己的觀念。在醫(yī)療費(fèi)用“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策下，許多三甲醫(yī)院衍生出的一系列問題能夠得到進(jìn)一步完善。因此，在注重理論框架總結(jié)以及實(shí)踐評(píng)價(jià)的過程中，要將其作為政策系統(tǒng)評(píng)價(jià)的重要部分，也要適當(dāng)改進(jìn)一些醫(yī)院的政策，考慮到任何費(fèi)用控制措施衍生的問題都是客觀存在的。因此，今后仍然需要進(jìn)一步探索費(fèi)用支付組合方式以及支付方式的改革，促使醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深化，使醫(yī)療系統(tǒng)與社會(huì)經(jīng)濟(jì)協(xié)調(diào)持續(xù)發(fā)展。除此之外，這一政策頒布以后，也向社會(huì)宣傳了其為醫(yī)療單位和患者帶來的實(shí)惠和便利，能夠達(dá)成共識(shí)，并且提高醫(yī)患雙方的認(rèn)知，更能夠有效地推動(dòng)正義政策的深度貫徹落實(shí)。而該政策自頒布以后，經(jīng)過了一系列的推動(dòng)和一段時(shí)間的發(fā)展以后，能夠有效地改善以往醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中存在的一系列弊端，以及看病難、看病貴等問題，更能夠化被動(dòng)為主動(dòng)，推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制機(jī)制完善，更能夠有效抑制醫(yī)療單位以往過于強(qiáng)調(diào)增收的做法。

（二）營造良好的氛圍

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式頒布以后，也能夠?yàn)槿械尼t(yī)院營造一個(gè)良好的氛圍，更能夠提高許多醫(yī)療單位的收入。政策頒布實(shí)施以來，通過一系列調(diào)整部分收費(fèi)指標(biāo)的方式，醫(yī)院取得了理想的效益。例如，針對(duì)控制不合理用藥的這一項(xiàng)，全市節(jié)約了數(shù)以千萬元的藥品成本支出，由此可以看出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一模式的優(yōu)勢和可靠性，而只有通過科學(xué)的管理，才能夠取得理想的效益。除此之外，通過有效抑制醫(yī)療費(fèi)用方面的高速增長，能夠提高醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療技術(shù)等方面的勞務(wù)價(jià)值，也能夠有效地治理亂收費(fèi)、亂用藥、亂檢查等一系列問題，更能夠減輕患者的負(fù)擔(dān)，使更多的患者可以親身感受到實(shí)惠。由于增加了技術(shù)勞務(wù)收費(fèi)，患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)和態(tài)度有了更高的要求，更能夠推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，督促更多醫(yī)護(hù)人員不斷提升自身的醫(yī)務(wù)能力。各個(gè)技術(shù)科室全力奮戰(zhàn)在一線，窗口服務(wù)部門更是全面實(shí)施崗位責(zé)任制，將透明的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)張貼于服務(wù)大廳，更能夠得到患者的認(rèn)可和信賴。

（三）產(chǎn)生理想的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策頒布以后，醫(yī)療單位始終注重以提高人民健康水平為目的，許多醫(yī)護(hù)人員時(shí)刻肩負(fù)著為病人服務(wù)的己任，通過良好的醫(yī)德和精湛的醫(yī)術(shù)，改善原有的醫(yī)患關(guān)系，更能夠提高患者的滿意度，并且創(chuàng)造理想的經(jīng)濟(jì)效益。由于衛(wèi)生事業(yè)單位的生存和發(fā)展離不開經(jīng)濟(jì)的支持，合理創(chuàng)收也是醫(yī)療單位講誠信、講信譽(yù)的重要體現(xiàn)。這一政策頒布以后，醫(yī)療衛(wèi)生體制得到了進(jìn)一步的優(yōu)化和完善，一方面提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，另一方面也能夠更好地滿足日益增長的衛(wèi)生需求。醫(yī)務(wù)工作者始終堅(jiān)持為人民服務(wù)這一根本宗旨，開展了以病人為中心的一系列活動(dòng)，解決了傳統(tǒng)經(jīng)費(fèi)投入不足以及醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不一導(dǎo)致的亂開藥、亂檢查等一系列問題，同時(shí)能夠方便患者就醫(yī)，形成一種良好的醫(yī)療市場體系，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益、社會(huì)效益雙贏。在這個(gè)過程中，保證門診的技術(shù)、質(zhì)量以及應(yīng)有的醫(yī)療設(shè)備，更能夠提高專家門診的就診效率，適當(dāng)增加方便患者就診的設(shè)施，一系列收費(fèi)服務(wù)更加公開透明，且有著一定的標(biāo)準(zhǔn)。基于“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”模式，在門診、住院人數(shù)不變的前提下，不僅能夠提升整體收入，而且能夠嚴(yán)格按照相關(guān)政策提高部分技術(shù)勞務(wù)費(fèi)用，使患者可以享受到更加周到的服務(wù)，更有利于國家、單位和醫(yī)院發(fā)展，也有利于促進(jìn)我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深入貫徹落實(shí)。

六、結(jié)語

“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”這一政策的頒布，產(chǎn)生了理想的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，今后更要貫穿于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的始終，這樣可以真正改善醫(yī)患關(guān)系，并且促進(jìn)醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展。