開顱手術繼發術中低體溫的風險模型構建及復合保溫措施干預研究

成紫琳，馬靚

(1.南京醫科大學連云港臨床醫學院，江蘇 連云港 222000； 2.連云港市第一人民醫院手術室，江蘇 連云港 222000)

圍手術期手術患者核心體溫低于36 ℃的現象被稱為低體溫，主要表現為四肢發冷、末端循環差[1]。開顱手術操作較復雜，手術時間長，常在全身麻醉下進行，且侵入性操作及0.9%氯化鈉溶液沖洗較多，低體溫現象時有發生[2]。開顱手術期間所致的低體溫可致患者溫度舒適度下降，影響循環、凝血及呼吸系統，導致患者出血量增加，心血管并發癥和手術部位感染的發生率大幅度升高[3]，進而導致治療時間延長，加重患者經濟壓力[4]。因此，關注開顱手術患者繼發術中低體溫的獨立危險因素并盡早采取措施提前預防低體溫的發生具有重要意義。列線圖(諾莫圖，Nomogram圖)可將復雜的回歸方程圖形化可視化，以便準確地評估患者某事件的發生率，從而更直觀地預測某危險因素[5]。與傳統評分系統相比，列線圖可更靈活、直觀、清晰、準確地用于臨床預測，并能夠整合更多的影響因素。本研究旨在通過分析篩選開顱手術患者繼發術中低體溫的獨立危險因素，并基于篩選出的獨立危險因素建立Nomogram預測模型，以盡早采取保溫措施，為預防低體溫提供有效依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年12月在連云港市第一人民醫院神經外科行開顱手術的450例患者的病歷資料，其中繼發術中低體溫200例(低體溫組)，未發生術中低體溫250例(無低體溫組)。納入標準：①患者術前體溫正常(36～37.5 ℃)；②美國麻醉醫師協會分級[6]Ⅰ～Ⅲ級；③有行開顱手術的適應證。排除標準：①術中體溫升高(>37.5 ℃)者；②合并血管畸形、煙霧病等先天血管疾病者；③信息資料不完整者；④不愿意參與本研究者。本研究經連云港市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，參與者均簽署了知情同意書。

1.2保溫方法及觀察指標 復合保溫措施：①術前麻醉前20 min使用變溫毯對顱腦手術部位進行主動保溫，溫度設定為36 ℃，持續20 min；②術中使用變溫毯行間歇式主動保溫(36 ℃持續5 min)至手術結束，術中輸注的液體及血液制品需提前預熱并維持36～37 ℃；③術后保溫，將充氣加熱毯設定為36 ℃，且術后靜脈輸注液體的溫度控制在36～37 ℃，血液制品的溫度控制在35 ℃。

通過查閱醫院電子病案系統、手術記錄及問卷調查收集在連云港市第一人民醫院神經外科行開顱手術患者的臨床病歷資料，包括性別、年齡、體質指數、平均動脈壓、基礎體溫、不良心理狀態、術前心率、麻醉時間、手術時間、輸血輸液量、失血量、沖洗液量、沖洗液溫度、消毒面積過大、覆蓋層數、鎮靜劑使用、美國麻醉醫師協會分級、合并癥(糖尿病、心血管疾病)以及吸煙史等。

1.3判定標準 采用鼻咽溫度測量術中(麻醉誘導后至手術結束0.5 h內)患者體溫，將鼻咽探頭深入鼻腔，觀察麻醉監測儀顯示體溫值，待數據穩定后記錄體溫，測量體溫每10分鐘1次。記錄過程中，任一時刻記錄體溫<36 ℃判定為低體溫[7]。

根據編制的焦慮量表、抑郁量表評估開顱手術患者術前焦慮及抑郁程度，焦慮量表得分>50分為焦慮，抑郁量表>53分為抑郁，同時存在焦慮、抑郁的患者診斷為不良心理狀態[8-9]。

1.4統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以率或構成比(%)表示，兩組間比較采用χ2檢驗。將P<0.05的單因素結果納入多因素分析，采用Logistic回歸模型進行多因素分析。采用R(R4.0.3)軟件包，應用rms程序包，建立列線圖預測模型。并用caret程序包采用Bootstrap法進行內部驗證校準，使用rms程序包對一致性指數(C-index)進行計算。采用ROCR及rms程序包作受試者工作特征曲線。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組開顱手術患者臨床病歷信息單因素分析 兩組性別、平均動脈壓、基礎體溫、覆蓋層數、吸煙史比較差異無統計學意義(P>0.05)。低體溫組年齡≥60歲、體質指數≥24 kg/m2、存在不良心理狀態、術前心率≤80 次/min、麻醉時間≥90 min、手術時間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、沖洗液量>200 mL、沖洗液溫度≤37.3 ℃、消毒面積過大、美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級、合并糖尿病、合并心血管疾病的比例高于無低體溫組(P<0.05)，使用鎮靜劑、采取復合保溫措施的比例低于無低體溫組(P<0.05)。見表1。

續表1

2.2多因素Logistic回歸分析 將P<0.05單因素(年齡、體質指數、不良心理狀態、麻醉時間、手術時間、輸血輸液量、失血量、沖洗液量、沖洗液溫度、消毒面積過大、覆蓋層數、鎮靜劑使用、合并糖尿病和心血管疾病及復合保溫措施)納入二元Logistic回歸分析，結果顯示，年齡≥60歲、不良心理狀態、麻醉時間≥90 min、手術時間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病以及心血管疾病均為術中低體溫發生的獨立危險因素(P<0.05)，復合保溫措施為術中低體溫發生的保護性因素(P<0.05)，見表2，相關因素賦值情況見表3。

表2 多因素Logistic回歸分析結果

表3 多因素Logistic回歸分析相關因素賦值情況

2.3預測發生術中低體溫的風險模型的建立 本研究基于9項(年齡、不良心理狀態、麻醉時間、手術時間、輸血輸液量、失血量、合并糖尿病、心血管疾病及復合保溫措施)影響術中低體溫發生的獨立因素，建立預測術中低體溫風險的列線圖模型，見圖1。驗證結果顯示，模型預測能力較好，預測值與實測值基本一致。采用Bootstrap內部驗證法進行驗證，結果顯示，該模型預測值與實測值基本一致，C-index指數高達0.748(95%CI0.658～0.838)，表明該模型精準度、區分度良好，見圖2。應用受試者工作特征曲線分析列線圖模型預測術中低體溫發生的風險，曲線下面積為0.748，見圖3。

圖1 預測發生術中低體溫風險模型的建立

圖2 列線圖模型預測發生術中低體溫風險的驗證

圖3 列線圖模型預測發生術中低體溫風險的受試者工作特征曲線

3 討 論

下丘腦體溫調節中樞能調控人體體溫，使機體熱量保持相對平衡，從而維持體溫的相對恒定[10-11]。開顱手術及麻醉時間較長，術中輸液、輸血量較多，故體溫中樞對患者體溫的調控作用欠佳，易發生術中低體溫[12]。術中低體溫可影響循環、凝血和呼吸系統功能，使患者出現寒戰、手術部位感染、蘇醒延遲及心血管并發癥等[13]，導致患者住院時間延長，治療成本增加。既往研究顯示，影響術中低體溫發生的因素較復雜，手術時間過長、失血量過多、補液量較大等因素均可導致術中低體溫的發生[14]，但有關影響因素的研究并不全面。本研究在已有文獻的基礎上擴大了單因素的篩選范圍，探究影響術中低溫的危險因素。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、不良心理狀態、麻醉時間≥90 min、手術時間≥4 h、輸血輸液量>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病、合并心血管疾病為術中低體溫的獨立危險因素，復合保溫措施為術中低體溫發生的保護性因素(P<0.05)。高齡是最常見的術中發生多種并發癥的危險因素之一。老年患者體溫中樞調節功能減弱、耐受性差且代償能力下降、機體新陳代謝率低、血液循環慢，且多合并慢性疾病，更易出現術中低體溫[15]。有研究顯示，不良心理狀態也是術中低體溫發生的獨立危險因素，有焦慮和抑郁情緒的患者術中低體溫的發生率顯著高于無焦慮和抑郁情緒的患者[65.35%(66/101)比46.26%(68/147)]，開顱手術較易引起患者產生焦慮、擔憂甚至恐懼，進而影響體內血液循環，產生低體溫[16]。因此，有必要對有焦慮和抑郁情緒的手術患者進行心理疏導，以緩解患者焦慮情緒，降低術中低體溫的發生風險[14]。麻醉時間≥90 min和手術時間≥4 h均為術中低體溫發生的獨立危險因素，其原因可能是手術時間和麻醉時間長致手術部位暴露時間也相應延長，低溫輸液、沖洗液及濕敷料的使用相應增加，機體損失熱量增多，同時麻醉藥物抑制體溫調節中樞，促使機體熱量從中心向外周擴散，故易導致低體溫發生[17]。因此，在保證手術質量的前提下，應盡量縮短手術時間和需要麻醉的時間，以盡可能避免患者低體溫的發生。此外，輸入量(輸液+輸血)>1 500 mL和失血量>400 mL為術中低體溫發生的獨立危險因素，失血量決定了輸入量，術中失血過多可致熱量大量損失，為穩定全身血液循環，出血量較大患者需要輸注大量常溫或冷藏的液體及血液制品，液體和血液制品輸注時，容易消耗機體熱能，使患者體溫降低，導致術中低體溫[18]。有研究表明，輸注加溫的液體和血液制品可有效緩解手術患者術中低體溫，降低寒戰發生率，縮短患者復蘇時間[12]。因此，輸注前適當加溫液體和血液制品可有效降低術中低體溫的發生率。合并基礎疾病(糖尿病、心血管疾病等)患者的耐受性較差，發生術中低溫的風險較高，如糖尿病患者常存在脂質代謝紊亂，并存在外周血管病變、凝血功能異常；而心血管疾病可導致外周血管收縮，代謝紊亂干擾熱量產生，抑制體溫調節，使術中低體溫的發生率增加[14,19]。圍手術期及術中使用變溫毯保溫，可有效避免開顱手術患者體溫異常波動，降低開顱手術患者低體溫及寒戰的發生率，并有助于降低感染率[20-21]。

鄭元等[2]的研究認為，術中充氣加溫干預可有效穩定顱腦損傷開顱手術患者體溫，減少手術部位感染的發生。本研究基于篩選出的危險因素建立預測開顱手術繼發術中低體溫的列線圖模型，為保證預測的準確性，避免過度擬合，采用多種驗證途徑對模型進行預測效能檢驗，結果顯示，C-index指數為0.748(95%CI0.658～0.838)，曲線下面積為0.748，提示該模型的預測效能較高。本研究的列線圖可清晰地反映各項術中發生低體溫危險因子的影響程度，具有使用方便、直觀連續的優勢，可用于臨床預測開顱手術繼發術中低體溫的風險概率，從而為盡早采取措施最大限度地預防術中低體溫提供有效依據，具有重要的臨床意義。

綜上所述，年齡≥60歲、不良心理狀態、麻醉時間≥90 min、手術時間≥4 h、輸入量(輸液+輸血)>1 500 mL、失血量>400 mL、合并糖尿病及心血管疾病是術中低體溫發生的獨立危險因素，復合保溫措施是術中低體溫發生的保護性因素?；谏鲜鲆蛩亟⒌牧芯€圖模型可用于臨床預測開顱手術繼發術中低體溫的發生風險，以減少低體溫的發生。