營養聯合護理干預對終末期腎病維持性血液透析患者睡眠和生活質量的影響*

葛炎玲， 張亞輝， 曹晨曦

(1.南通市通州區人民醫院護理部， 江蘇 南通 226300；2.南通市通州區人民醫院血液凈化中心；3.中央民族大學理學院2016級本科生)

終末期腎病(ESRD)是慢性腎臟疾病的終末階段，在我國，該病發病率以每年11 %的速度增長[1]。維持性血液透析(MHD)是目前治療終末期腎病的主要方法。然而，長期血液透析會引起諸多并發癥，睡眠障礙是其中常見并發癥之一。在維持性血液透析患者中，睡眠障礙更容易引起焦慮、抑郁等不良情緒，增加心血管事件的發生風險，極大的影響患者生活質量和長期生存率。在維持性血液透析患者生活質量評價指標中，睡眠質量被作為一個獨立預測因素[2]，也越來越受關注。為改善終末期腎病維持性血液透析患者睡眠和生活質量，本研究收集了89例患者，通過比較干預前后患者睡眠和生活質量水平變化，探討營養聯合護理干預的臨床應用價值，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2018年3月至2019年4月在南通市通州區人民醫院血透室行維持性血液透析的終末期腎病患者。(1)納入標準：①符合終末期腎病診斷標準；②年齡18～80歲；③神志清楚，無認知障礙；④透析超過4個月；⑤簽署知情同意書，自愿參與。(2)排除標準：①全身感染或血液系統疾病或急性心、腦血管疾病患者；②伴有明顯精神疾病；③惡性腫瘤患者；④傳染性疾病患者。最終將89例患者納入研究，隨機分為對照組和觀察組。對照組44例，其中男性31例，女性13例，平均年齡(50.34±15.24)歲，平均透析時間(12.19±5.14)月。觀察組45例，其中男性27例，女性18例，平均年齡(51.06±13.79)歲，平均透析時間(12.69±5.54)月。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者每次透析4 h，每周透析3次。

1.2方法 (1)對照組采用常規護理干預。主要包括：①環境干預。血透室定時通氣，控制濕度，配備空調及電視，為患者創造良好治療環境。②健康宣教。通過面對面溝通、宣傳手冊、視頻等方式進行血液透析相關知識宣教，重點告知血透期間可能出現的癥狀及透析后注意事項，指導患者自我監控、保護內瘺，提高自我管理能力。③心理及社會支持。建立良好護患關系，主動溝通，關心、尊重患者，針對患者心理問題逐一輔導及疏通。鼓勵家屬關心患者，增進感情交流。④睡眠干預。定期宣教睡眠生理知識，糾正錯誤觀念。制定科學規律的作息時間表，幫助患者建立良好的睡眠習慣和行為。⑤對癥處理。血透期間監測患者生命體征。根據患者不同癥狀特點進行針對性護理，對尿毒癥性瘙癢患者，調節空氣溫度濕度，使用外用藥保持皮膚濕潤，減輕瘙癢癥狀；對不寧腿綜合癥患者，加強飲食心理指導，配合左旋多巴治療。(2)觀察組在對照組護理干預基礎上加強營養干預。具體方法如下：①營養評估。綜合患者基礎體質、營養指標、勞動強度及當前飲食狀況進行營養評估，制定營養干預計劃。②營養指導。向患者、家屬強調合理營養的重要性，其中能量、蛋白質、營養素需要量參考《慢性腎臟病蛋白營養治療專家共識》(2005 版)、《臨床營養基礎》《中國食物成份表》，指導患者、家屬掌握能量、蛋白質、脂肪等及體質量指數的簡單計算，并教會他們進行食物交換。將營養素需要量及常見食物營養素含量以表格形式列出，方便患者查詢。通過微信，每日推送飲食知識、烹調小竅門，定期開展健康飲食講座。③制定個體化食譜。食譜以糖類、脂肪等高能量食物為主要來源，總熱量攝入35～40 kcal/(kg·d)，糖類攝入4～6 g/(kg·d)，脂肪攝入1.3～1.7 g/(kg·d)，蛋白質攝入1～1.4 g(kg·d)，水攝入一般為前一日尿液+500 mL/d(無尿患者為100 mL/d)，鉀攝入小于2 g/d，鈉攝入1～2 g/d，鈣攝入1 000～1 200 mg/d，磷攝入600～1 000 mg/d。脂肪選擇植物脂肪，蛋白質選擇瘦肉、雞蛋等優質蛋白，進食谷類、新鮮蔬果補充維生素及微量元素。根據患者飲食偏好，適當進行食物更換。④加強監督。每周血液透析前進行飲食狀況調查，評價營養攝入情況。通過電話、微信等工具，督促患者按照擬定食譜進餐，鼓勵家屬協助干預，加強監督。每月進行營養評估，適當調整營養方案。

1.3評價方法 分別采用匹茲堡睡眠質量指數量表(PSQI)和生活質量綜合評定問卷(GQOL-74)評價患者睡眠和生活質量。PSQI量表包含7項評價因子，每項0～3分，累計各部分分值得出PSQI總分，最高21分；<5分為睡眠質量良好，5～9分為睡眠質量較差，≥10分為睡眠質量極差[3]。GQOL-74問卷包括4個維度，每個維度評分為0～100分，得分越高，生活質量越高[4]。

2 結果

2.1兩組患者干預前后PSQI評分比較 干預前，兩組患者PSQI評分無統計學意義(P>0.05)；干預2、4周后，觀察組PSQI總分均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預前后PSQI評分比較分)

2.2兩組患者干預前后GQOL-74評分比較 兩組患者在干預前生活質量各項指標間無明顯差異(P>0.05)，干預后觀察組在軀體健康、心理功能和社會功能3個維度得分均明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預前后GQOL-74評分比較分)

3 討論

血液透析可代替正常腎臟部分排泄功能，清除體內代謝產物，改善內環境穩定，有效延長終末期腎病患者生存時間。治療期間，受諸多因素影響，終末期腎病患者睡眠障礙發生率遠高于正常人群。國外研究發現，該病患者睡眠障礙發生率超過50 %[5]，且接受透析治療的患者睡眠質量低于非透析慢性腎臟病患者[6]。睡眠障礙是影響該病血液透析患者生活質量的重要因素[7]。因此，改善患者睡眠質量成為護理工作中非常重要的環節。

研究發現，精神因素是影響終末期腎病血液透析患者睡眠質量的主要因素之一。長期透析治療會引起患者產生軀體性焦慮癥狀，針對性干預可使患者睡眠質量得到有效改善[8]。護理干預從環境、心理、認知、疾病等多維度進行針對性干預。通過營造良好的透析環境，讓患者在治療和護理過程中獲得滿意的就醫體驗；普及血液透析相關知識，矯正不良認知，增強了患者的參與感；貫穿于治療前后的心理輔導，疏導患者負性情緒，提升了治療信心；透析過程中生命體征監測及并發癥護理，減輕了軀體痛苦對情緒的干擾。由于護理干預減輕了患者的精神負擔，也減少了精神因素對睡眠的影響。此外，疾病因素也是影響終末期腎病血液透析患者睡眠質量的主要因素。研究發現，高磷、低鈣、低血紅蛋白、低白蛋白、低血清鐵蛋白水平均會影響患者睡眠質量[9]。機體白蛋白水平低，抵抗力下降；貧血引起腦供氧不足，增加無氧代謝風險；血鈣與血磷水平升高，出現皮膚瘙癢、異位鈣化等[10]，這些都可以引起患者睡眠質量下降。通過營養干預，患者飲食趨于合理，營養狀況得到改善，減少了相關并發癥對睡眠的影響。本研究結果顯示，干預后2、4周，觀察組患者PSQI總分明顯低于對照組(P<0.05)，提示營養聯合護理干預更有助于患者睡眠質量的提升。維持性血液透析患者營養狀況也是影響其生活質量的重要因素[11]。改善營養狀況，可以增強機體抵抗力和活動能力，提高透析的充分性。同時，良好睡眠有助于維持機體生理活動，增強免疫功能。多維度護理干預可以改善患者負性情緒和社會活動參與度。本研究結果還顯示，干預后觀察組在軀體健康、心理功能和社會功能方面的得分均明顯高于對照組(P<0.05)，提示營養聯合護理干預可以改善患者精神狀態，恢復機體內生態平衡，提高患者生活質量。

綜上所述，對維持性血液透析患者實施營養聯合護理干預有助于改善患者睡眠質量，提高生活質量。