人工氣道精細化護理管理在機械通氣治療重癥患者中的應用效果

黃雪月，鄭楚真，吳江英

(廣東省東莞市厚街醫院，廣東東莞 523900)

重癥監護室(ICU)患者往往病情極重，疾病進展快，且并發癥發生率高，多數患者需要進行機械通氣挽救其生命。但是在機械通氣過程中受到意識障礙、病情危急、自理能力喪失等因素的影響易引起呼吸機相關性肺炎，加重疾病的發展，增加治療的難度，成為目前ICU患者死亡的主要原因[1-2]。對ICU患者，既要有更加有效的護理，又要減少呼吸機相關肺炎的發生，這已成為臨床上重癥醫學護理廣泛關注的課題。精細化管理是近年來臨床上的新型護理管理模式。精是指精益求精，細是指細化、分工更加明確，業務流程更加優化，不斷提高護理服務質量[3]。本文旨在探討人工氣道精細化護理管理在機械通氣治療重癥患者中的應用效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2020年1月臨床上收治的78例機械通氣重癥患者作為研究對象。納入標準：進入重癥監護室(ICU)后行人工氣道，機械通氣時間7 d以上，家屬簽署知情同意書，自愿參與研究。排除標準：在進行機械通氣前痰培養(+)，機械通氣過程中死亡，家屬放棄治療的患者。隨機將研究對象分為干預組和對照組各39例，兩組患者基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2護理管理方法 對照組給予常規的護理干預，主要內容包括定時幫助患者翻身，拍背，常規吸痰處理，口腔衛生護理，并且對病房衛生、手衛生嚴格管理，遵醫囑抗感染、解痙治療。干預組給予精細化護理管理，主要實施內容如下：(1)成立管理小組：人員組成為護士長、主管護師(2名)、責任護士(4名)，學歷均為本科及以上，護齡在10年以上，前期由ICU專科護士進行培訓并進過考核合格后進入項目研究。(2)制定管理方案：參照機械通氣的相關護理指南及操作時間制定管理方案，內容要與臨床實際結合，對于可能影響機械通氣的重點環節采取相應的干預措施。(3)精細化管理內容：①氣囊壓力監測：設置為輕微漏氣并不斷補充氣體，氣壓維持在30 cm H2O，不采取常規放氣，間隔4 h采用氣囊監測表測定氣囊壓力；②呼吸道吸引：根據需要吸痰，若患者出現頻繁咳痰、肺部痰鳴音、呼吸機高壓報警、血氧飽和度下降等，則可以采取吸痰處理，若患者屬于咳嗽反射消失和減弱，深度昏迷則進行深度吸痰處理，并借助排痰機或胸部叩拍法處理，咳嗽劇烈的患者給予淺部吸痰為宜；③加溫濕化護理：在治療期間給予加溫濕化，呼吸肌管路系統與濕化器連接，設定溫度為36 ℃，濕化溶液為滅菌注射用水，每周更換溶液；④防誤吸護理：Ⅱ級以上患者提示存在吞咽功能障礙，應及早給予鼻飼飲食，間隔4 h進行1次胃殘留量監測，殘留量100 mL以上時則暫停鼻飼，持續24 h患者則可以給予鼻腸管；⑤消毒隔離：痰培養(+)的患者間隔48 h更換管路，霧化器清洗后需要用酒精消毒，放置在無菌盤中備用，根據細菌學監測和藥敏試驗，及早確定患者呼吸道的細菌定植類型等；⑥體位護理：機械通氣的患者半臥位，床頭抬高35～45度，促進食物及早進入小腸，減少胃內容物；⑦活動管理：在護理人員的協助下可以進行主動或者被動的肢體活動，2次/d，15 min/次，肺部叩擊或振蕩活動，20 min/次，2次/d。

1.3觀察指標 (1)并發癥：比較兩組患者呼吸機相關肺炎(VAP)及誤吸發生率。(2)GPIS評分[4]：肺部感染評分量表是依據患者的體溫、血常規指標、氣道分泌物、氧合指數、影像學指標、氣道吸取物培養等，評估VAP發生的風險，滿分12分，得分越高，提示患者VAP發生的風險越高。(3)臨床指標：比較兩組患者機械通氣時間、ICU入住時間及總計住院時間。

2 結果

2.1呼吸機相關肺炎及誤吸發生情況比較 干預組患者呼吸機相關肺炎、誤吸發生率分別為2.56 %、0.00 %，顯著低于對照組的20.51 %、15.38 %(P<0.05)。見表2。

表2 兩組呼吸機相關肺炎及誤吸發生情況比較[n(%)]

2.2干預前后GPIS評分比較 干預前兩組患者GPIS評分無顯著性差異(P>0.05);干預后兩組患者GPIS評分均明顯降低(P<0.05),且干預組患者GPIS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組干預前后GPIS評分比較

2.3機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較 干預組患者機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間均較對照組顯著縮短(P<0.05)。見表4。

表4 兩組機械通氣時間、ICU入住時間及住院時間比較

3 討論

近年來隨著老齡化程度的不斷加劇，ICU患者數量呈現上升的趨勢，而絕大多數ICU患者需要呼吸機機械通氣治療。因為患者多數存在意識模糊、身體機能下降、合并慢性疾病等情況，極易誘發呼吸機相關肺炎。呼吸機機械通氣使得患者呼吸道黏膜損傷嚴重，導致有害的顆粒對呼吸道造成侵襲，誘發肺部感染，此時不僅會加重患者的病情，嚴重的甚至會導致患者死亡，增加治療的難度和風險[6-7]。因此，ICU護理人員需要更加細致、謹慎，采取有效的護理手段降低其呼吸機相關肺炎的發生，促進患者疾病的康復。

傳統ICU護理的重心是嚴格落實各項醫囑，未能對影響患者康復的因素給予及時的處理，整個機械通氣過程的護理缺乏針對性，已經不能滿足臨床上ICU的實際護理需要[8]。因此積極尋找更加合適和有效的護理模式降低ICU患者呼吸機相關肺炎成為臨床上亟需解決的問題。氣道管理質量對于機械通氣患者的并發癥發生、通氣效果起著關鍵的作用。既往研究顯示，對于ICU患者采取有效的護理干預措施，可以促進氣道管理質量的提高，降低機械通氣并發癥的發生和死亡率，提高機械通氣的臨床療效[9]。

近年來精細化護理管理在臨床上逐漸開展起來，其基礎是循證護理，系統化和嚴格培訓護理人員，對于護理的細節采取精細化的管理，控制護理的質量，對于護理工作有章可循、有據可依，整個護理工作可以更加規范、有序，可以確保人工氣道患者的護理安全，提高護理質量，減少并發癥。本研究顯示，精細化護理管理的患者呼吸機相關性肺炎、誤吸發生率顯著下降，機械通氣時間、ICU入住時間、住院時間顯著縮短，GPIS評分改善顯著，表明精細化護理管理應用于機械通氣重癥患者可以減少呼吸機相關肺炎發生，提高舒適度，縮短治療時間，改善預后。呼吸機相關肺炎的發生原因復雜，與自身機體、操作工具及醫護人員的操作等因素密切相關。比如患者機體免疫力低下、基礎疾病多、氣道管理差、手衛生不規范、消毒不到位等任何一個環節均會誘發呼吸機相關肺炎的發生[10-11]。精細化護理管理的基礎是循證醫學，并且與臨床實際相結合，主要包括氣囊壓力監測、呼吸道吸引、加溫濕化護理、防誤吸護理、消毒隔離、體位護理、活動管理，加強機械通氣過程中的護理管理，降低呼吸機相關肺炎的發生。ICU患者均是重癥患者，護理工作量極大，工作任務繁多，常規性的護理對于各項護理工作難以落實到位，精細化護理管理的首要任務就是成立護理管理小組，并且制定相應的管理、督導等措施，加強護理人員、患者、呼吸機、探視人員的感染管理，有效減少呼吸機相關肺炎的發生。

綜上所述，精細化護理管理應用于機械通氣重癥患者可以減少呼吸機相關肺炎發生，提高舒適度，縮短治療時間，改善預后，值得推廣。