早期分級活動護理干預對ICU全麻手術老年患者認知功能及譫妄發生的影響

范 真

(東莞市厚街醫院重癥醫學科，廣東東莞 523900)

術后譫妄是外科手術后常見的并發癥，患者表現為注意力分散、意識水平降低、思維混亂、急性發病及病情波動變化顯著，多數患者在術后5 d內發病[1]。術后譫妄可導致住院時間延長，增加發生并發癥和死亡的風險，部分患者出現認知障礙，給家庭和社會增加經濟負擔[2]。據統計，外科手術患者術后譫妄的發生率達到50 %，ICU患者甚至達到80 %，老年全麻患者的術后譫妄發生率更高[3]。因此，選取積極的方法對ICU全麻手術老年患者進行干預改善其認知功能，降低術后譫妄發生率具有積極意義。本文旨在探討早期分級活動護理干預對ICU全麻手術老年患者認知功能及譫妄發生的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年1月至2020年10月104例ICU全麻手術老年患者作為研究對象。納入標準：ICU住院，年齡65歲以上，全身麻醉，意識清晰，家屬簽署知情同意書。排除標準：存在重癥神經肌肉疾病患者，心肺復蘇術后患者，頸椎、髖部骨折患者，顱腦出血、顱內壓升高患者，四肢不全患者。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組52例。兩組患者基本情況無差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2干預方法 對照組：給予ICU常規護理，給患者每日進行被動的四肢關節活動，根據患者病情恢復程度逐漸轉變為主動活動，30 min/d。觀察組：在對照組護理的基礎上給予早期分級活動護理干預。(1)首先對患者進行評估是否符合早期活動的標準，對于符合標準的患者24 h后立即給予早期活動干預，對于尚不符合早期活動標準的患者，每日進行評估，符合標準后立即給予干預；(2)活動持續、每日進行，活動程度要循序漸進，出ICU后立即終止早期活動；(3)分級活動干預：①評估與計劃：對患者的病情進行全面的評估，根據其肌力情況選擇合適的被動和主動運動，保證活動的安全性；②一級活動干預：被動關節活動，每個肢體關節活動重復10次，2 h翻身1次；③二級活動干預：肌力情況有所好轉時給予被動關節活動，每個肢體關節活動重復5次，再協助患者進行自主重復關節活動，鼓勵患者進行不對抗阻力和重力的主動運動，若患者輕松順利完成，則幫助患者調整為直立坐位，維持20 min，2次/d，2 h翻身1次；④三級活動干預：患者此時應該可以舉起手臂，進行簡單的抗重力運動，幫助患者坐立于床邊；⑤四級活動干預：此時患者可進行抬腿，協助患者離床并椅在床旁，并逐漸訓練患者完全離床站立、行走等。

1.3觀察指標

1.3.1CAM評分 篩查譫妄的標準化工具(CAM)評估譫妄情況。本研究采用的是長版本CAM-S量表，內容包括急性發作或癥狀波動、注意受損、思維不連貫、意識水平變化、定向力受損、記憶損害、感知覺紊亂、精神運動性激越、精神運動性遲滯、睡眠-覺醒周期紊亂，正常為0～1分，2分及以上判定為譫妄，其中輕度為2分，中度為3～4分，重度為5分及以上[4]。

1.3.2譫妄發生率及嚴重程度 比較兩組患者進入ICU36h、48h及出ICU譫妄發生率及嚴重程度。

1.3.3并發癥 比較兩組患者呼吸機相關性肺炎、深靜脈血栓、非計劃拔管、鎮靜劑使用發生情況。

1.3.4認知功能評分 洛文斯頓作業治療認知功能評定表(LOTCA)評估患者的認知功能，主要內容包括注意力和專注力(4分)、思維操作(31分)、視力運動組織時間(28分)、動作運動(12分)、空間知覺(12分)、視知覺(12分)、定向(16分)，得分越高，提示患者認知功能越好[5]。

2 結果

2.1不同時間點兩組患者譫妄發生率比較 進入ICU 36 h、48 h及出ICU觀察組患者譫妄發生率分別為3.85 %、7.69 %、9.62 %，較對照組患者的23.08 %、38.46 %、42.31 %均顯著下降，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同時間點兩組患者譫妄發生率比較[n(%),n=52]

2.2不同時間點兩組患者譫妄嚴重程度比較 進入ICU36h、48h及出ICU時觀察組發生譫妄患者嚴重程度均較觀察組患者減輕，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點兩組患者譫妄嚴重程度比較[n(%),n=52]

2.3兩組患者首次譫妄發生時間、譫妄持續時間及ICU住院時間比較 觀察組患者譫妄持續時間、ICU住院時間較對照組患者顯著縮短，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者首次譫妄發生時間無顯著性差異(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者首次譫妄發生時間、譫妄持續時間及ICU住院時間比較

2.4出ICU時兩組患者認知功能評分比較 出ICU時觀察組患者LOTCA量表中注意力和專注力、思維操作、視力運動組織時間、動作運動、空間知覺、視知覺、定向評分均顯著高于對照組患者，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 出ICU時兩組患者認知功能評分比較分)

2.5兩組患者術后并發癥發生情況比較 觀察組患者術后并發癥發生率為7.69 %，較對照組患者23.08 %顯著降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者術后并發癥發生情況比較[n(%),n=52]

3 討論

PAD指南指出,術后在身體恢復允許的條件下及早進行活動可降低譫妄的發生率，并且縮短譫妄持續的時間[6-7]。本研究進一步證實，早期分級活動護理干預的患者進入ICU 36 h、48 h及出ICU的譫妄發生率及嚴重程度均低于常規護理的患者，并且患者的認知功能改善優于常規護理的患者(P<0.05)。早期分級活動護理干預可以促進患者通氣功能的提高，改善機體的血液循環，增加血流罐組，增強機體新陳代謝，恢復意識。早期分級活動護理干是通過指導患者運動調整其身心和健康，與現代醫學的發展相符。鼓勵患者進行早期主動和被動的運動，隨著運動級別的上升，患者的肌力和耐力顯著增強，提高患者日常生活能力和認知功能，樹立戰勝疾病的信心，促進疾病恢復，降低譫妄的發生率[8-9]。同時，早期分級活動護理干預，隨著患者活動量的增加，改善患者睡眠質量。早期分級活動護理干預對于患者術后認知功能的影響顯著，促進其腦損傷后的恢復，避免、減少、減輕患者認知功能的損傷[10]。

既往研究顯示,ICU全麻手術的患者及早分級活動護理干預是安全、有效、可行的，開始時間越早，對于患者的康復是有利的。ICU全麻手術可能導致心率、呼吸、血壓等并發癥發生，也會出現非計劃性拔管的發生，并且ICU的噪音、光線等物理環境也會對患者造成不同程度的影響，主要是因為患者對于疾病和早期分級活動的認識欠缺[11]。本研究顯示，與常規護理的患者比較，早期分級活動護理干預的患者術后并發癥發生率顯著降低(P<0.05)。本研究所進行的早期分級活動護理干預首先對患者進行充分的評估，為早期分級活動干預的實施提供依據，改善患者焦慮、恐懼等負性情緒，根據患者的肌力恢復程度與不同的活動程度和活動量，保證早期分級活動干預的安全性。

綜上所述，對于ICU全麻手術老年患者給予早期分級活動護理干預可降低術后譫妄的發生率，減輕譫妄的嚴重程度，縮短譫妄發生的持續時間。改善認知功能，減少并發癥發生，保證患者的安全，值得推廣。