經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前預(yù)注射替羅非班對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響

邱金玉

(廣東省徐聞縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東湛江 524100)

非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(non-ST acute coro- nary system，NSTACS)包括非ST段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定心絞痛，是臨床上心血管科常見的疾病，占到急性冠狀動脈綜合征的75 %以上[1]。近年來，伴隨著人們生活方式的不斷改變，NSTACS的發(fā)病率逐年上升。非ST段抬高型急性冠脈綜合征是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，破裂的冠狀動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生斑塊內(nèi)出血、纖維帽破裂等繼發(fā)性病理改變，使得血小板聚集增加，在斑塊表面黏附，將外源性凝血通路激活，血栓形成，致使冠狀動脈部分或者完全堵塞，嚴(yán)重危害患者的身心健康，增加心血管事件的發(fā)生風(fēng)險[2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)是目前臨床上治療NSTACS主要方法，療效顯著，但是并發(fā)癥較多，尤其是術(shù)中發(fā)生無復(fù)流，增加手術(shù)難度和風(fēng)險[3]，因此探究合適的方法降低PCI手術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率，降低不良心血管事件發(fā)生率具有積極意義。本文旨在探討分析經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前預(yù)注射替羅非班對非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者的影響，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年2月至2020年4月收治的240例非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者經(jīng)臨床?？茩z查、影像學(xué)檢查及實驗室檢測確診為非ST段抬高型急性冠脈綜合征，簽署知情同情書，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神障礙，語言障礙，肝腎功能異常，血液和免疫系統(tǒng)疾病，近三個月內(nèi)外傷史，腦出血，重大手術(shù)史，凝血功能障礙，資料不全的患者。將研究對象隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組各120例。兩組人口學(xué)特征、慢性病、吸煙史、疾病史無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。見表1-表3。

表1 兩組人口學(xué)特征比較

表2 兩組慢性病及吸煙史比較[n(%)]

表3 兩組疾病史比較[n(%)]

1.2治療方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 阿司匹林(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)積累量300 mg，氯吡格雷[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029 ]積累量300 mg，若患者為急性患者阿司匹林負(fù)荷劑量(300 mg)、氯吡格雷負(fù)荷劑量(300 mg)，術(shù)前瑞舒伐他汀(南京正大天晴制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20080670)20 mg。

1.2.2手術(shù)治療 兩組患者經(jīng)給予經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療，并支架植入和擴(kuò)張?zhí)幚怼Ｓ^察組在支架植入和PCI前，給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液(武漢遠(yuǎn)大制藥集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165，100 mL含替羅非班5 mg)0.5 mg(4 min經(jīng)指引導(dǎo)管緩慢推注至冠脈)，支架植入后在球囊擴(kuò)張前2 min內(nèi)緩慢注入，手術(shù)過程中嚴(yán)密監(jiān)測患者的血壓情況，若異?？刹捎萌ゼ啄I上腺素穩(wěn)定血壓；對照組給予常規(guī)的冠脈干預(yù)治療，若術(shù)中發(fā)生無復(fù)流、慢血流等，經(jīng)微導(dǎo)管、扎破擴(kuò)張球囊病變遠(yuǎn)端，適量給予硝普鈉處理。

1.2.3術(shù)后處理 所有患者術(shù)后均給予阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板，低分子肝素抗凝，無禁忌癥的患者給予瑞舒伐他汀和普萘洛爾等藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1TIMI血流分級[4]冠脈造影心肌梗塞溶栓治療(thrombolysis myocardialinfarction，TIMI)，根據(jù)血管表現(xiàn)分為4級。見表4。

1.3.2PCI術(shù)中無復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn) 排除冠狀動脈痙攣、殘余狹窄、冠狀動脈夾層、血栓形成、栓塞等情況下，造影顯示靶血管前向血流TIMI Ⅱ級及以下[5]。

1.3.3臨床指標(biāo) (1)左室射血分?jǐn)?shù)。檢查設(shè)備：FDC8100全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷系統(tǒng)。(2)心肌肌鈣蛋白峰值。檢測方法：化學(xué)發(fā)光法；選用北京康思潤業(yè)生物技術(shù)有限公司提供的檢測試劑盒；檢查和檢測時間選擇術(shù)前及術(shù)后24 h。

1.3.4手術(shù)情況 兩組患者血管病變數(shù)量、血管病變位置、術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、平均植入支架數(shù)及反擴(kuò)張壓力。

1.3.5不良心血管事件監(jiān)測 住院期間比較兩組死亡、非致死性心肌梗死、緊急血管重建、急性左心衰、不穩(wěn)性心絞痛發(fā)生率；術(shù)后隨訪6個月兩組非致死性心肌梗死、靶血管重建、不穩(wěn)性心絞痛、心力衰竭發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 兩組患者病變血管數(shù)量(單支、雙支、三支)、病變部位(左前降支、左回旋支、右冠狀動脈)、平均支架植入數(shù)及反擴(kuò)張壓力無顯著性差異(P>0.05)；觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率(2.50 %)較對照組(8.33 %)顯著降低(P<0.05)。見表5。

表5 兩組手術(shù)情況比較

2.2術(shù)前、術(shù)后TMI分級比較 術(shù)后兩組患者TIMI分級均顯著改善(P<0.05)，但是術(shù)前、術(shù)后兩組患者TIMI分級均無顯著性差異(P>0.05)。見表6。

表6 兩組術(shù)前、術(shù)后TIMI分級[n(%)]

2.3術(shù)前、術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)及心肌肌鈣蛋白峰值比較 術(shù)前兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)及心肌肌鈣蛋白峰值無顯著性差異(P>0.05);術(shù)后兩組患者左室射血分?jǐn)?shù)無顯著性差異(P>0.05)，但觀察組患者心肌肌鈣蛋白峰值顯著低于對照組(P<0.05)。見表7。

表7 兩組術(shù)前、術(shù)后左室射血分?jǐn)?shù)及心肌肌鈣蛋白峰值比較

2.4不良心血管事件發(fā)生情況比較 觀察組患者住院期間及術(shù)后隨訪6個月不良心血管事件發(fā)生率為1.67 %、4.17 %，較對照組7.50 %、12.50 %顯著降低(P<0.05)。見表8-表9。

表8 兩組住院期間不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

表9 兩組術(shù)后隨訪6個月不良心血管事件發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

急性冠狀動脈綜合征形成的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，斑塊發(fā)生破裂、糜爛、潰瘍，合并心肌供氧下降。急性冠狀動脈綜合征的主要類型是非ST段抬高型急性冠脈綜合征(NST-ACS)，其發(fā)病率、致殘率和致死率均較高。對于其發(fā)病機(jī)制臨床上認(rèn)為[6-7]：(1)內(nèi)皮功能損傷與非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征的發(fā)病、發(fā)病有關(guān)；(2)超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)在動脈粥樣硬化的發(fā)生各個階段均發(fā)揮著作用，是反映炎癥反應(yīng)的主要指標(biāo)；(3)腫瘤壞死因子(TNF-α)不斷刺激白介素-6(IL-6)、白介素-4(IL-4)等炎癥因子的釋放，氧自由基堆積加快，炎癥反應(yīng)不斷加重，進(jìn)而形成惡性循環(huán)。

目前，對于輕度癥狀的患者采取藥物積極治療即可緩解患者的臨床癥狀，但是中高危患者藥物治療后仍舊頑固性和反復(fù)發(fā)作心絞痛，治療效果欠佳，因此，臨床主要采取經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(PCI)治療中高危NST-ACS，及早促進(jìn)梗死部位血管在短時間內(nèi)復(fù)通，心肌血供恢復(fù)，改善患者預(yù)后[8]。但是在臨床實踐應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)PCI極易發(fā)生冠狀動脈內(nèi)膜損傷、撕裂等風(fēng)險，從而激活血小板，梗死的血管復(fù)流緩慢，甚至無復(fù)流，其中無復(fù)流現(xiàn)象是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，其發(fā)生與微血管再灌注損傷、血栓等血管功能障礙有關(guān)[9]。

無復(fù)流現(xiàn)象是目前PCI術(shù)中最為常見的并發(fā)癥，是指患者心外膜冠狀動脈機(jī)械性梗阻已經(jīng)解除，但是血流仍舊較少，心肌灌注不足，造影顯示造影劑排空延遲，合并心肌缺血表現(xiàn)。臨床上目前對于無復(fù)流的發(fā)生機(jī)制尚未完全明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其與內(nèi)皮功能損傷、機(jī)械性壓迫、血管血栓及痙攣、氧自由基增多、白細(xì)胞、血小板等綜合作用有關(guān)。PCI手術(shù)過程中膽固醇結(jié)晶、血小板纖維蛋白交聯(lián)物、內(nèi)皮碎片和炎癥細(xì)胞等血栓、斑塊內(nèi)成分構(gòu)成微栓子不斷進(jìn)入到下游毛細(xì)血管內(nèi)，造成血管機(jī)械性的阻塞，并可能造成毛細(xì)血管痙攣，微循環(huán)障礙加重[10]。因此，PCI治療NST-ACS過程中如何預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生是目前臨床上醫(yī)生廣泛關(guān)注的課題。

NST-ACS治療過程中重要部分是抗血小板凝集。替羅非班屬于血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲa受體拮抗劑，其可以對血小板凝集的最終環(huán)節(jié)造成抑制，阻礙纖維蛋白原與血小板糖蛋白Ⅱ/Ⅲa受體結(jié)合，血小板的交聯(lián)和聚集受阻，阻礙血栓形成，可以在一定程度上減少無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生[10]；并且替羅非班抑制了血小板激活過程中釋放縮血管、炎性作用物質(zhì)的活性，內(nèi)皮細(xì)胞介導(dǎo)的擴(kuò)血管作用增強(qiáng)，促進(jìn)冠狀動脈微循環(huán)的改善，心肌細(xì)胞水平再灌注增加，緩解患者臨床癥狀[11]。內(nèi)皮細(xì)胞受損后硝普鈉可以直接提供NO，血管平滑肌鳥苷酸環(huán)化酶被激活，促進(jìn)平滑肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸鳥苷增加，擴(kuò)張血管，改善微血管痙攣，提高心肌再灌注，并且硝普鈉還能夠抑制血小板黏附，血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞增殖、遷移受到抑制，多核中性粒細(xì)胞向冠狀動脈內(nèi)皮細(xì)胞的黏附、聚集減少，降低內(nèi)皮的炎癥反應(yīng)[12]，因此在PCI治療NST-ACS過程中可以降低無復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生。本研究顯示，與常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備患者比較，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前預(yù)注射替羅非班的患者無復(fù)流發(fā)生率顯著降低，并且住院期間及術(shù)后隨訪6個月不良心血管事件發(fā)生率也顯著降低，表明經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前預(yù)注射替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征能夠有效預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險。

綜上所述，經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)前預(yù)注射替羅非班治療非ST段抬高型急性冠脈綜合征能夠有效預(yù)防無復(fù)流的發(fā)生，降低不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險，值得推廣。