不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯老年患者下肢手術圍手術期鎮痛研究

王春宜，黃喜才

(汕頭市澄海區人民醫院，廣東汕頭 515800)

下肢手術是臨床上骨科常見的手術類型，對于改善患者的下肢功能，恢復機體能力具有積極意義[1]。老年患者常合并基礎疾病，使得麻醉及手術風險增加，并且老年患者對于疼痛的難受力較差，不利于術后的恢復[2]。髂筋膜阻滯操作簡單，股神經、股外側皮神經、閉孔神經可同時阻滯，對于下肢手術的患者可在術中和術后起到良好的鎮痛效果，但是髂筋膜阻滯需要大量的局部麻醉藥物，而老年患者對于麻醉藥物的耐受力較低，與神經的損傷程度呈現正相關，且目前臨床上對于老年患者髂筋膜阻滯的局部用藥濃度尚缺乏相關的研究[3-4]。本研究旨在探討不同濃度羅哌卡因髂筋膜阻滯老年患者下肢手術鎮痛效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年3月至2020年10月90例在本院進行下肢手術患者作為研究對象。納入標準：年齡60歲以上，ASA分級Ⅰ～Ⅱ，患者知情同意自愿參與研究。排除標準：合并嚴重心腦血管、神經、肝腎疾病，精神障礙，凝血功能障礙，長期服用鎮痛藥物，存在溝通障礙無法合作患者，對本研究相關藥物過敏患者，蛛網膜下隙麻醉禁忌癥者。將研究對象隨機分為A、B、C三組各30例，三組患者基本情況無顯著性差異(P>0.05)，有可比性。見表1。

表1 三組基本情況比較

1.2麻醉方法

1.2.1術前準備 術前8 h禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，乳酸鈉林格液(四川科倫藥業股份有限公司，國藥準字H20043818，規格：500 mL)靜脈滴注，連接心電監護儀器(PM-9000)監測患者的生命體征，咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，規格：2 mL/10 mg)靜脈注射0.03 mg/kg，取仰臥位，超聲儀逐一識別髂前上棘、腹內斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂肌等，平面內技術進針，將髂筋膜刺破后以 2 mL生理鹽水確定針頭位置正確，注入30 mL相應濃度(A組0.25 %、B組0.375 %、C組0.4 %)的羅哌卡因(河北一品制藥股份有限公司，國藥準字H20113463，規格：10 mL/75 mg)，髂筋膜阻滯30 min后測定阻滯效果；在手術開始前，患者均進行全麻誘導氣管插管, 靜脈給予舒芬太尼0.3 μg/kg、咪達唑侖0.03 mg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg進行麻醉誘導,瑞芬太尼、丙泊酚泵注,順式阿曲庫銨手術期間間斷推注；患者在氣管插管后進行機械通氣,使呼氣末二氧化碳分壓維持在30～35 mmHg；手術過程中根據情況追加5 μg舒芬太尼,手術結束前 5 min停止使用瑞芬太尼和丙泊酚。

1.2.2麻醉維持 泵注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字HH20133248，規格：20 mL/200 mg)和瑞芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格：1 mg)，BIS維持在60，術中嚴密監測患者心電圖、血氧、血壓。若血壓降低30 %，則麻黃素0.1 mg/kg靜脈注射；若HR<50次/min，則予阿托品5 μg/kg。

1.2.3術后鎮痛 PCA自控鎮痛泵，舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，規格：1 mL/50 μg)2 μg/kg+150 mL 0.9 %氯化鈉注射液。設定參數：單次劑量2 mL，設定時間為15 min。

1.3觀察指標 (1)觀察時間點：入室后(T0)，髂筋膜阻滯后0.5 h(T1)，切皮前(T2),切皮后5 min(T3)，術后2 h(T4)，術后6 h(T5)，術后12 h(T6)，術后24 h(T7)，術后48 h(T8)。(2)VAS評分：視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale，VAS)評價患者的疼痛程度，0～10分，0分表示無痛感，10分表示到達疼痛忍受邊緣[5]。評估比較時間點為靜息和運動狀態下T0、T4、T5、T6、T7、T8。(3)心率及平均動脈壓：心率(HR)、平均動脈壓(MAP)，比較時間：T0、T1、T2、T3。(4)不良反應發生情況：比較三組患者嗜睡、譫妄、胃腸道不適等不良反應發生情況。

1.4統計學方法 SPSS 22.0軟件分析，計量資料、計數資料采用t檢驗、方差分析及χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1不同時間點心率及平均動脈壓比較 與T0時間點比較T1、T2、T3時間點三組患者心率及平均動脈壓均有所波動，但是各時間點三組患者心率及平均動脈壓無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表2 不同時間點心率及平均動脈壓比較

2.2不同時間點靜息和運動VAS評分比較 T0、T6、T8時間點靜息和運動狀態下三組患者VAS評分無顯著性差異(P>0.05)，T4、T5時間點A組靜息VAS評分均顯著高于B、C組(P<0.05)，T4、T5、T7時間點A組運動VAS評分均顯著高于B、C組(P<0.05)。見表3。

表3 不同時間點靜息和運動VAS評分比較

2.3不良反應比較 B、C組不良反應較A組顯著降低(P<0.05)。見表4。

表4 不良反應發生情況比較[n(%)，n=30]

3 討論

髂筋膜間隙阻滯(FICB)是上世紀80年代由Dalens提出，目前主要用于臨床下肢手術的鎮痛，將局麻藥物向髂筋膜間隙注入，阻滯范圍包括股神經、股外側皮神經和閉孔神經，鎮痛效果明顯，且由于穿刺點距離股神經和股動靜脈較遠，穿刺更加安全[6]。但該方法也存在一定的劣勢：(1)髂筋膜間隙較大，神經分布廣泛，需要的局麻藥物較多[7]；(2)股神經阻滯成功率>股外側皮神經>閉孔神經，因此閉孔神經阻滯成功率較低。

髂筋膜間隙阻滯的成功率與局麻藥物的濃度密切相關。既往研究顯示，0.5 %羅哌卡因進行髂筋膜間隙阻滯時95 %有效劑量為35 mL，羅哌卡因的神經毒性小，在臨床上應用廣泛[8]，因此，本研究擬采用30 mL的羅哌卡因進行髂筋膜間隙阻滯。老年患者常合并高血壓、糖尿病、冠心病等多種基礎疾病，機體的組織器官發生不同程度的衰退，對于局麻藥物的耐受力較低，對于神經損傷呈現濃度相關性，濃度越高，對患者的神經損傷越嚴重[9-10]，故控制合適的局部麻醉藥物的濃度對于降低患者的神經毒性具有積極的意義。目前臨床上對于老年患者的髂筋膜阻滯的局部藥物的合理濃度缺乏相關的研究。本研究對比不同濃度羅哌卡因應用于老年下肢手術髂筋膜間隙阻滯圍手術期的鎮痛效果。

本研究顯示各濃度羅哌卡因(0.25 %、0.375 %、0.4 %)在超聲引導下進行髂筋膜阻滯均能夠起到有效的麻醉和鎮痛作用，術后各時間點三組患者運動和靜息VAS評分均顯著降低，T4、T5時間點A組靜息VAS評分均顯著高于B、C組(P<0.05)，T4、T5、T7時間點A組運動VAS評分均顯著高于B、C組(P<0.05)，可見，0.375 %、0.4 %濃度的羅哌卡因應用于下肢手術老年患者髂筋膜阻滯的鎮痛效果相當，優于0.25 %羅哌卡因；進一步分析發現術中和術后不同時間點三組患者HR、MAP均出現不同程度的波動，但是各時間點三組患者HR、MAP水平無顯著性差異(P>0.05)，可見，0.25 %、0.375 %、0.4 %濃度的羅哌卡因對于老年下肢手術患者的生命體征影響較小，鎮痛效果優，可減少術后阿片類藥物使用，減少混著胃腸道不適等不良反應發生率。本研究顯示，A組患者的不良反應發生率為30 %，顯著高于B、C組，0.4 %羅哌卡因對于運動神經的阻滯時間更長[11]。

綜上所述，羅哌卡因髂筋膜阻滯應用于老年下肢手術患者，阻滯和鎮痛效果滿意，0.375 %、0.4 %羅哌卡因的效果相當，優于0.25 %羅哌卡因；0.4 %羅哌卡因的鎮痛時間更長，值得推廣。