貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)與睫狀體光凝術(shù)治療晚期新生血管性青光眼效果對(duì)比觀察

劉 濤，曾 志，李樹銘

(梅州市中醫(yī)醫(yī)院眼科，廣東梅州 514031)

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是臨床上眼科的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其主要是由于新生血管膜將房角的小梁組織堵塞，造成眼壓異常升高，多數(shù)NVG患者繼發(fā)于血管性視網(wǎng)膜疾病[1]。晚期NVG患者眼壓持續(xù)性的異常升高，角膜霧樣水腫，影響原發(fā)病的檢查和治療，眼部炎癥充血、虹膜和房角密布的新生血管增加青光眼手術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)治療NVG在國(guó)內(nèi)外研究較多，但是療效欠佳[2-3]。有研究顯示，VEGF治療晚期NVG時(shí)需要聯(lián)合抗青光眼手術(shù)，促進(jìn)臨床療效的提高，但是手術(shù)時(shí)機(jī)、方式等如何更合理的選擇尚未有明確的定論[4]。本文旨在對(duì)比貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)與睫狀體光凝術(shù)治療晚期新生血管性青光眼效果，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 對(duì)象為2019年1月至2020年12月收治74例晚期NVG患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合晚期NVG的診斷標(biāo)準(zhǔn)(眼壓21mmHg以上，眼底熒光素血管造影顯示視網(wǎng)膜、虹膜有明顯的新生血管，有一定的視力功能)，注射貝伐單抗后效果不理想(眼壓未明顯下降，或者視力受限更加嚴(yán)重)，知情同意自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的心肝腎功能不全，免疫系統(tǒng)疾病，精神障礙，凝血功能障礙患者。隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組37例。兩組患者基本情況無(wú)顯著差異(P>0.05)，有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2治療方法

1.2.1治療前準(zhǔn)備 測(cè)量患者眼壓，眼底熒光素血管造影檢查視網(wǎng)膜、虹膜新生血管情況。貝伐單抗眼內(nèi)注射：治療前7 d左氧氟沙星滴眼液(參天制藥株式會(huì)社能登工廠，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106，規(guī)格：5 mL/24.4 mg)滴術(shù)眼，4～6次/d；貝伐單抗注射液(齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字S20190040，規(guī)格：100 mg/4 mL)，注射操作保持無(wú)菌避免出現(xiàn)感染，胰島素注射針頭于角膜緣后4 mm處垂直眼球中心刺入眼內(nèi)注射1.5 mg，在結(jié)膜囊內(nèi)涂上左氧氟沙星眼膏(迪可羅，沈陽(yáng)興齊眼藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940177，規(guī)格：3.5 g/10.5 mg)，消毒后使用紗布將術(shù)眼遮蓋。

1.2.2觀察組 聯(lián)合小梁切除術(shù)治療。在12點(diǎn)位角膜緣做結(jié)膜瓣，以穹隆為基底，制備0.5梯形板層鞏膜瓣，在結(jié)膜瓣和鞏膜瓣小3 min的位置放置濃度為0.5 mg/mL的絲裂霉素C棉片，0.9 %生理鹽水反復(fù)沖洗，切除小梁組織及虹膜周邊。

1.2.3對(duì)照組 聯(lián)合睫狀體光凝術(shù)治療。平臥后采用利多卡因球后麻醉，探頭中央放置角鞏膜后緣1.5～2 mm，對(duì)準(zhǔn)睫狀體冠，沿角膜緣光凝180°，除3、9位置外，其余均勻擊射20個(gè)點(diǎn)。參數(shù)設(shè)定：激光能量1.75～2.5 W，時(shí)間為2 s。從1.75 W開始，若擊射后無(wú)爆破聲音則提高0.1 W，記錄相關(guān)參數(shù)(光凝范圍、斑數(shù)、激光能量、爆破聲的光凝點(diǎn)數(shù))，結(jié)束后使用妥布霉素地塞米松眼膏[S.A. Alcon Couvreur N.V.(比利時(shí))，H20181126，規(guī)格：3.5 g]，妥善包扎。

1.3觀察指標(biāo) (1)眼壓：設(shè)備選用日本NCT-200非接觸式眼壓計(jì)，比較兩組術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月眼壓。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組患者貝伐單抗注射至手術(shù)所需時(shí)間、手術(shù)后至進(jìn)一步眼底治療時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月眼壓比較 術(shù)前及術(shù)后2個(gè)月兩組患者眼壓無(wú)顯著性差異(P>0.05)；術(shù)后2周觀察組眼壓顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月眼壓比較

2.2手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組貝伐單抗注射至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)后至進(jìn)一步眼底治療時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

NVG是由視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變及其他疾病導(dǎo)致的，眼壓超過(guò)60 mmHg且呈中、重度充血，大部分患者伴有角膜水腫，瞳孔緣色素外翻，房角內(nèi)粘連[5]。虹膜新生血管至發(fā)生血管性青光眼主要分為青光眼前期、開角型青光眼、閉角型青光眼三個(gè)階段，新生血管性青光眼診斷主要是判斷原發(fā)病的病史、體征、眼壓、虹膜表面以及前房角新生血管，且呈瞳孔散大、瞳孔緣色素外翻等[6-7]。

NVG的發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜缺血損傷后血管壁釋放大量的VEGF，促使視網(wǎng)膜、虹膜、房角新生血管形成，周邊虹膜、小梁網(wǎng)組織發(fā)生粘連，導(dǎo)致眼壓升高。目前，臨床上主要采用抗VEGF治療NVG，但是臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，僅采用抗VEGF治療NVG的臨床療效欠佳，部分患者的眼壓在新生血管消退后未得到有效控制，需要聯(lián)合抗青光眼手術(shù)治療[9]。

本研究采用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的患者治療后2周眼壓顯著下降，與沈平宇[10]等學(xué)者研究一致：在晚期NVG患者中采用貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療可顯著提高臨床療效，且未見(jiàn)明顯的并發(fā)癥，患者的眼壓可從65 mmHg降低到20 mmHg，可見(jiàn)貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)在改善患者眼壓方面療效顯著。但是在術(shù)后2個(gè)月，貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)與睫狀體凝光術(shù)治療的患者眼壓無(wú)顯著性差異(P>0.05)，說(shuō)明貝伐單抗聯(lián)合兩種抗青光眼手術(shù)均能夠有效的控制患者的眼壓，且兩種手術(shù)方法對(duì)于控制晚期NVG患者眼壓的控制效果相當(dāng)。另外，本研究顯示，與貝伐單抗聯(lián)合睫狀體凝光術(shù)相比，貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療的患者在貝伐單抗注射至手術(shù)所需時(shí)間、手術(shù)至進(jìn)一步眼底治療時(shí)間顯著縮短，說(shuō)明貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療晚期NVG可縮短治療和術(shù)后康復(fù)的時(shí)間，與馮延琴[11]等學(xué)者研究一致。并且研究還發(fā)現(xiàn)，貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)與睫狀體凝光術(shù)治療晚期NVG患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，說(shuō)明兩種手術(shù)方式治療晚期NVG安全性均較高。其原因可能是通過(guò)手術(shù)可釋放房水，促使患者眼壓下降，鞏膜板層可將引流口覆蓋，避免眼壓出現(xiàn)異常降低，進(jìn)而減少并發(fā)征的發(fā)生。

綜上所述，貝伐單抗聯(lián)合小梁切除術(shù)治療晚期NVG患者對(duì)于眼壓的控制更有效，且縮短治療和恢復(fù)的時(shí)間，未出現(xiàn)并發(fā)癥，安全性較高，值得推廣。