髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療早期股骨頭壞死效果觀察*

古治中，冼海庭，鄒而標

(惠州華康醫院，廣東惠州 516000)

股骨頭壞死( osteonecrosis of the femeral head，ONFH)是臨床上常見的骨科疾病，由多種病理機制參與發病，患者的股骨頭局部血運欠佳，可導致骨細胞缺血、壞死、骨小梁斷裂、股骨頭畸形坍塌等[1]。股骨頭壞死的病理過程極為復雜，若不能及早診斷并給予有效的治療極易誘發股骨頭關節間隙狹窄，對髖關節功能造成影響[2]。臨床上對于早期股骨頭壞死主要采取髓芯減壓術治療，可以起到延緩病程的作用，但是對于患者疼痛、髖關節功能的改善效果欠佳[3]。因此，探究更加合適的方法治療早期ONFH成為臨床亟待解決的問題。本文旨在探討分析髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療早期股骨頭壞死的效果，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 選取2017年1月至2020年1月臨床上收治的60例早期股骨頭患者作為研究對象。納入標準：年齡18～70歲，經影像學及臨床診斷確診為早期股骨頭壞死，且均為單側股骨頭壞死，患者知情同意自愿參與研究。排除標準：精神障礙、過敏體質、合并嚴重的心肝腎功能異常、器質性病變、已經接受其他疾病治療或妊娠和哺乳期患者。將研究對象隨機分為觀察組和對照組，每組30例，兩組一般資料對比無差異，有可比性(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基本情況比較

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予髓芯減壓術治療。采用連續硬膜外麻醉，患者入室取仰臥位，將患側的臀部墊高，碘伏常規消毒、鋪巾，在大轉子切開3 cm，將皮膚、皮下組織、深筋膜逐層切開，適度剝離骨膜，充分暴露股骨近端外側的骨皮質，1枚引導針向股骨頸方向轉入轉子頂點下2 cm處，C型臂透視機定位，沿著引導針使用空心鉆將股骨外側骨皮質鉆開，經股骨頸繼續鉆入軟骨下骨約5 mm，將導針取出，骨質備用，空心鉆(直徑1cm)擴髓，病區打入1枚導針并鉆一條隧道，將骨芯取出后再將隧道擴大，刮除股骨頭軟骨下病變的組織，與骨髓拌勻松質骨(自體髂骨)至病變區域，置入肋條骨，填滿充實股骨頭，無菌生理鹽水沖洗，并逐層縫合切口；術后3個月內患肢不負重，影像學檢查證實可以負重行走時，即可開始負重行走。

1.2.2觀察組 給予髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療。采用連續硬膜外麻醉，取仰臥位，將臀部略微墊高，與股骨頭傾斜角相抵消，骨股大轉子下方外側做切口入路，獲取粗通道，常規消毒、鋪巾，大轉子下方、骨股近端2 cm的位置做2 cm左右的小切口，沿著股骨干縱向將皮膚及皮下組織切口，鈍性切開、分離闊筋膜及肌肉，將骨膜切開，并分離至前后緣，導針(直徑3 mm)從股骨外側鉆入，C型臂透視機監視下確認導針在股骨前外上方，至股骨頭壞死區域，套上空芯長鉆(直徑10 cm)，鉆入與導針的深度相同。清除壞死骨，將導針及空芯長鉆去除，利用此骨道將股骨壞死的組織去除，至軟骨內面下4 mm左右處，C型臂透視機下確認壞死區域距離軟骨的位置，主要避免鑿穿、刮破軟骨面，減壓粗通道內植入骨髓干細胞于含40 mg BMP骨誘導活性材料(2 g，生產廠家：天津生物發展有限公司)上，形成移植復合物，至股骨頭空腔內軟骨下，使用金屬棒壓緊、貼實，并用凝膠海綿、骨蠟封閉骨道外口，逐層縫合切口。

1.3觀察指標 (1)Harris評分[4]。Harris評分對患者的髖關節功能進行評價，主要內容包括疼痛、關節活動度、畸形、行走情況及日常生活情況；于治療前、治療后3個月及術后12個月(末次隨訪)進行評估。(2)VAS評分。視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)對患者疼痛情況進行評價，0～10分，0分表示無痛，10分表示難以忍受的劇烈疼痛，到達忍受的邊緣；于治療前、治療后3個月及術后12個月(末次隨訪)進行評估。(3)ONFH體積變化。采用三維CT掃描，設定參數層厚為1mm，間隔0，髖關節三維CT圖像獲取DICOM格式的數據，圖像導入ONFH測量軟件，將股骨頭及壞死區域的輪廓提出，并讀取股骨頭及壞死區域的體積，于治療前、治療后3個月及術后12個月(末次隨訪)進行評估。(4)髖關節功能恢復效果[5]。主要根據患者Harris評分(末次隨訪)進行評估。優為Harris評分90分及以上；良為Harris評分80～89分；可為Harris評分70～79分；差為Harris評分70分以下。優良率=優秀率+良好率。

2 結果

2.1兩組患者髖關節優良率比較 末次隨訪，觀察組患者髖關節優良率為93.33 %，較對照組患者的73.33 %顯著提高(P<0.05)。見表2。

2.2兩組患者VAS評分及Harris評分比較 治療前兩組VAS、Harris評分無顯著性差異(P>0.05)；治療后3個月、末次隨訪觀察組患者VAS評分較對照組患者顯著降低(P<0.05)，Harris評分較對照組患者顯著提高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS評分及Harris評分比較

2.3兩組患者ONFH 體積變化比較 治療前兩組患者ONFH體積無顯著性差異(P>0.05)；治療后3個月、末次隨訪觀察組患者ONFH體積較對照組患者均顯著減小(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者ONFH 體積變化比較

3 討論

股骨頭壞死(ONFH)是臨床上骨科常見的疾病，任何年齡段均可發生，但是30～50歲是高發年齡。ONFH病因復雜，臨床上尚未有明確的定論，多數認為ONFH的發生與創傷、髖關節手術、激素、藥物、凝血功能障礙等因素密切相關[6]。目前臨床上治療ONFH常用的方法有髓腔減壓術、骨移植術(吻合或不吻合血管結構)、截骨術、股骨頭表面置換術、髖關節置換術等，療效確切，但是僅僅解決部分問題，未能從根本上解決問題。也有學者嘗試外科介入治療ONFH，盡最大可能保留其股骨頭，控制病情的進一步發展，減少股骨頭塌陷的發生，但是仍有部分保留股骨頭的效果較差[7-8]。綜上，臨床上目前尚無治療ONFH的理想方法。

對于未發生股骨頭坍塌的ONFH患者，要做到效果最佳，理想的治療方法應該要做到以下幾點：(1)治療的效果具有較強的可重復性和一致性，并且并發癥的發生率較低；(2)治療疾病的同時可以將股骨頭內的壞死的組織徹底清除干凈；(3)病區植入具有生物活性、力學支撐的骨組織，能夠保留股骨頭，減少股骨頭坍塌，降低骨關節炎等并發癥的發生。既往研究顯示，骨髓腔的脂肪堆積可導致骨內壓的上升，壓迫髓內的血管，缺血癥狀加重，股骨頭缺血發生壞死，故髓芯減壓術是減緩、阻礙股骨頭壞死加重的關鍵環節。髓芯減壓術可減輕股骨頭髓腔水腫[9-10]，但是刺激減壓孔周圍血管形成，壞死骨的爬行替代增強，延緩骨壞死的修復，并且患者股骨頸、股骨近端骨髓干細胞的數量減少，活性降低，導致股骨頭坍塌。

骨組織的再生需要細胞外基質支架，起生長、分化作用的因子及細胞。在體外分離人骨髓基質細胞，再定向培養、擴增，將其作為種子細胞與生物材料結合后進行移植，移植后機體局部組織的微環境誘導分化、擴增為組織細胞[11]。本研究顯示，與單純給予髓芯減壓術治療的患者比較，髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療的患者Harris評分顯著提高，VAS評分顯著降低，ONFH體積顯著減小，髖關節功能恢復優良率顯著提高，證實髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療早期股骨頭壞死可緩解患者疼痛，縮小股骨頭壞死體積，促進其髖關節功能恢復。與以往直接骨髓干細胞移植相比，本研究所采用的方法細胞來源更加充足，成骨細胞多，具有較強的成骨能力。采用BMP(帶骨形態發生蛋白)的骨誘導材料可有效調節骨組織的形成與修復，與之前臨床上使用的人工材料比較，含有BMP的材料促進骨細胞的分化、增值更強，進一步優化成骨環境。采用外源性骨誘導活性材料，與自體骨移植比較，材料來源不受限制，相對豐富，減少患者對于自身取骨的損傷，可以減輕手術的創傷，降低手術的風險[12]。

綜上所述，髓芯減壓術聯合骨誘導活性材料治療早期股骨頭壞死可緩解患者疼痛，縮小股骨頭壞死體積，促進其髖關節功能恢復，值得推廣。