玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜激光治療視網(wǎng)膜靜脈阻塞并發(fā)黃斑水腫的臨床觀察*

郭建兵，段 娜

[惠州市第三人民醫(yī)院(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬惠州醫(yī)院)，廣東惠州 516002]

視網(wǎng)膜靜脈阻塞(RVO)是眼底血管疾病中較為常見的病癥，其發(fā)病率較高，根據(jù)臨床表現(xiàn)可以分為中央靜脈阻塞和分支靜脈阻塞，其中約5 %～15 %的患者繼發(fā)黃斑水腫，這也成為引起患者視力下降的主要原因[1]。RVO后繼發(fā)黃斑水腫當(dāng)前主要采用抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)和激光藥物治療。而抗VEGF藥物聯(lián)合激光治療RVO繼發(fā)黃斑水腫既能提升患者的視力水平，又能減少其黃斑水腫復(fù)發(fā)率，在臨床越來(lái)越多地被應(yīng)用。本研究主要探討康柏西普聯(lián)合激光治療RVO并發(fā)黃斑水腫的療效，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)≤0.5；眼底熒光素血管造影(FFA)診斷為RVO且提示黃斑區(qū)滲漏；眼底光學(xué)相干斷層掃描(OCT)提示黃斑中心凹形態(tài)消失；隨訪時(shí)間超過6個(gè)月。 排除標(biāo)準(zhǔn)：影響視力的其他眼病；既往接受過激光治療或玻璃體腔注藥等治療；眼部手術(shù)史及外傷史；嚴(yán)重全身系統(tǒng)性疾病。選取2019年5月至2020年10月我院收治的RVO繼發(fā)黃斑水腫患者60例(60眼)，術(shù)前均行視力、眼壓、眼底、OCT、FFA等檢查確診，將其隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各30例(30眼)。其中觀察組男12例，女18例，年齡38～74歲，平均年齡(59.74±10.1)歲；對(duì)照組男13例，女16例，年齡43～74歲，平均年齡(61.3±10.3)歲。兩組一般資料對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。

1.2方法 (1)觀察組：玻璃體腔注藥聯(lián)合視網(wǎng)膜激光治療。玻璃體腔注藥方法：注射前3 d開始用左氧氟沙星滴眼液(可樂必妥)滴眼，4次/d，治療3 d。注射部位選擇睫狀體平坦部，以垂直角度向鞏膜進(jìn)針，將康柏西普注射入玻璃體腔內(nèi)，劑量0.5 mg/0.05 mL，注射后按壓注射部位2 min。視網(wǎng)膜激光光凝治療：治療儀為蔡司多波長(zhǎng)眼底激光機(jī)，參數(shù)：能量200～400 mW、光斑直徑100-200 μm。每7～14 d光凝病變部位1次，持續(xù)治療2～3次。(2)對(duì)照組：?jiǎn)渭儾捎靡暰W(wǎng)膜激光治療。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月對(duì)比術(shù)后黃斑中心凹厚度(CMT)、最佳矯正視力(BCVA)及黃斑水腫再?gòu)?fù)發(fā)情況。其中CMT檢查采用光相干斷層掃描。BCVA采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表進(jìn)行檢測(cè)，其中視力提高是指患者在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)試中提高2行及以上，且視力低于0.1者提高至0.2及以上，視力從數(shù)指提升至0.2及以上。視力下降是指患者在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表測(cè)試中下降2行及以上，且視力低于0.1患者下降0.02及以上，視力由0.02下降到數(shù)指。視力在提高與下降之間則判定為穩(wěn)定。視力提高率=視力提高率+視力穩(wěn)定率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1術(shù)前、術(shù)后CMT比較 兩組患者治療前CMT指標(biāo)對(duì)比無(wú)明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者CMT指標(biāo)均顯著降低，且觀察組與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月CMT比較

2.2術(shù)后視力提高及黃斑水腫再?gòu)?fù)發(fā)情況比較 術(shù)后1個(gè)月觀察組視力提高率為93.33 %，有2例患者出現(xiàn)視力下降；對(duì)照組視力提高率為73.33 %，有8例患者出現(xiàn)視力下降；兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組術(shù)后黃斑水腫再?gòu)?fù)發(fā)率為13.33 %，顯著低于對(duì)照組的36.67 %，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后視力提高、黃斑水腫再?gòu)?fù)發(fā)率比較[n( %)]

3 討論

RVO的發(fā)生與年齡、糖尿病、高血壓、高血脂等密切相關(guān)[2]。研究表明，RVO后容易引起靜脈血管出現(xiàn)迂曲擴(kuò)張，阻滯血液回流，對(duì)毛細(xì)血管造成持續(xù)性壓力，而視網(wǎng)膜內(nèi)動(dòng)脈血流的減少還會(huì)引起視網(wǎng)膜內(nèi)組織缺血缺氧，VEGF釋放并提高血管通透性，視網(wǎng)膜細(xì)胞間隙中滲出的體液不斷積聚，從而引起水腫[3]。而VEGF的釋放還會(huì)對(duì)血-視網(wǎng)膜屏障形成沖擊破壞，加重黃斑部水腫及出血情況，對(duì)患者視力帶來(lái)極大危害[4]。

當(dāng)前臨床上對(duì)于RVO繼發(fā)黃斑水腫的治療方法較多,以視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體腔注藥最為常用。既往研究表明，視網(wǎng)膜激光光凝尤其是黃斑區(qū)格柵樣光凝能夠?qū)S斑水腫造成的視力損害有極大的改善，有效率甚至高于50 %[5]。視網(wǎng)膜光凝主要通過對(duì)視網(wǎng)膜缺氧范圍內(nèi)的部分光感受器形成破壞，進(jìn)而提升毛細(xì)血管通透性，抑制由于缺氧而產(chǎn)生的生長(zhǎng)因子，改善水腫情況。但激光是一種破壞性治療，所破壞的視網(wǎng)膜功能不可恢復(fù)，并且其無(wú)法對(duì)視網(wǎng)膜血管通透性有著本質(zhì)上的改變，在對(duì)難治性黃斑水腫進(jìn)行治療時(shí)，僅應(yīng)用激光治療是達(dá)不到最佳效果的。

目前，最常用于玻璃體腔注射的藥物是糖皮質(zhì)激素及抗VEGF藥物。其中，玻璃體腔注射糖皮質(zhì)激素藥物因其會(huì)誘發(fā)白內(nèi)障進(jìn)展、玻璃體積血、眼內(nèi)炎、眼壓升高等并發(fā)癥，在臨床上應(yīng)用受到限制。抗VEGF藥物主要有康柏西普注射液，阿柏西普注射液以及雷珠單抗注射液等，可對(duì)血管內(nèi)皮增殖以及分裂起到抑制效果，血-視網(wǎng)膜屏障得以保護(hù)，毛細(xì)血管通透性減低，視網(wǎng)膜層間積液得以釋放，進(jìn)而改善黃斑水腫情況[6-7]。但抗VEGF類藥物在注射入玻璃體腔后維持效果時(shí)間較短，需要進(jìn)行多次的注射，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，且治療過程中患者需要進(jìn)行定期隨訪，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，越來(lái)越多的醫(yī)生選擇個(gè)體化的聯(lián)合治療，臨床應(yīng)用較廣泛的是抗VEGF藥物聯(lián)合周邊視網(wǎng)膜激光光凝[8]。本研究表明，單純視網(wǎng)膜激光光凝治療RVO所致黃斑水腫有一定局限性，黃斑水腫消退所需時(shí)間較長(zhǎng)，損傷視網(wǎng)膜外層，提高中心視力的療效不明確等缺點(diǎn)。而玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝治療RVO，患者中心視力提升較多，黃斑水腫消退較快，視功能得到大部分恢復(fù)，黃斑水腫復(fù)發(fā)率顯著降低等優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，聯(lián)合治療的方案能更好地促進(jìn)視網(wǎng)膜出血的吸收，改善視力。兩者結(jié)合互相補(bǔ)充，抗VEGF藥物可快速減輕黃斑水腫情況，提高患者視力；而在黃斑水腫緩解階段采用光凝治療可有效改善視網(wǎng)膜組織缺血缺氧狀態(tài)，從而減少VEGF等細(xì)胞因子的分泌，降低黃斑水腫復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)眼內(nèi)注射藥物的間隔時(shí)間，有望使患者獲得比單一治療方案更理想的視力預(yù)后。

綜上所述，玻璃體腔注射康柏西普聯(lián)合激光治療RVO繼發(fā)黃斑水腫效果確切，可提高視力水平，降低黃斑中心凹厚度，黃斑水腫再發(fā)生率顯著降低，保存較多的視功能，值得臨床推廣應(yīng)用。