試析醫院病案管理問題與對策

文/中山火炬開發區醫院 王忠泉

病歷檔案，簡稱病案，可以反映出醫院的醫療質量，同時可以有效儲存醫院的科研以及醫療等成果，承載了醫院全部的醫療信息，這些檔案材料都是醫學科學的原始資料。我國的醫療保險制度越來越完善，人們的健康意識也越來越強，病案管理工作顯得尤為重要，然而病案管理工作還存在很多缺失，需要進一步完善管理措施。

一、病案在醫院管理工作中的價值

在醫院管理中，病案資料在其中占據著重要地位，想要了解醫院的醫療情況，可以通過病案資料分析得到準確、科學、客觀、及時的結果，并根據病案資料統計醫療業務活動的數量和質量。在整個病案庫中，可以獲取到相關統計數據，且這些數據相對準確，可以對醫院的質量指標展開分析，比如門診和急診的就診人數、救治效率、收治患者的醫療質量以及診斷質量等，對醫院的醫療服務質量可以作出客觀的評價，幫助醫院的所有部門和科室作出正確的決策。

目前，病案治療的使用主體逐漸由原來的醫療單位，擴展到現在更多的使用部門，其中包括交通管理、保險、律師、司法、檢查、公安等。病案可以幫助司法部門處理醫療糾紛案件，這些病案資料都是具有法律效力的，為醫療事故的處理提供了依據，作為案件處理證據，可以有效鑒定醫療事故、解決醫療糾紛、判斷醫務人員是否承擔責任以及責任大小，可以保護受害者的利益，對醫務人員合理合法的醫療行為予以保護，為醫患糾紛的處理提供了重要幫助。

在醫療體質改革過程中，人們的法制觀念開始增強，開始有了更強烈的維權意識，病案中對事實的記錄為評殘病退以及商業保險提供了重要依據。

二、醫院病案管理工作中的問題

（一）對病案管理重視程度不足。1.醫院監督力度不足。針對醫院檔案管理工作人員工作不積極的問題，醫院沒有實施強有力的監督，病案沒有得到妥善保管，丟失現象時有發生。2.工作人員能力有限。醫院檔案管理工作并未安排專業人員負責，部分工作人員是調崗過來的，專業知識和技能嚴重不足，病案沒有得到專業有效的管理。3.責任劃分模糊。對醫院病案的管理質量未形成統一規范，信息錯誤、資料不全、填寫錯誤等問題時有發生。4.醫院病案管理檢查力度不足。在檢查醫院病案管理工作過程中，缺乏執行力和約束力，由于在病案管理方面沒有形成統一規范，發現病案管理存在的問題也很難歸責。

（二）醫務人員對患者病案缺乏法治意識。有些醫務人員將工作重心全部放在了臨床操作中，忽視了病案的書寫質量，導致病案從開始形成階段就已經出現了問題。部分住院醫師在書寫病案時過于形式主義，病案首頁在填寫時漏洞較多，比如對患者過敏史、院內感染情況等首頁內容沒有填寫；對于中毒和損傷的外部原因全部由“外傷”替代，沒有詳細記錄受傷原因；一些關鍵的診斷名稱未按規范填寫；將中文和英文混合使用等。其他問題還包括病程記錄以及病案首頁無法按時完成，病歷內容大多數是從電子病理模板中復制過來的，嚴重影響了病案的質量，如果遇到醫療糾紛，將無法提供有利的證據。

（三）病案管理工作缺乏創新。在醫療事業發展過程中，醫院病案管理也要不斷創新，才能為醫院發展提供幫助。目前大部分醫院的管理設備比較現代化，但是在實際應用過程中還是有很多工作缺失。有些醫院的病案管理工作，依然只針對病案整理、歸檔、編目、裝訂、上架，病案管理工作大部分是由手工來完成，電腦管理只在其中發揮了輔助功能，導致病案管理工作發展滯后，明顯落后于醫院管理。此外，入院患者的病案號不清晰，一位患者可能有多個就診號，病案無法集中統一存放，給病案管理帶來了不便。

（四）病案管理存在分散問題。當前醫院所開展的病案管理工作，主要是以下兩種形式為主：1.將所有病案集中保存于病案室；2.不同臨床科室整理病案檔案自行管理。從某種意義上來分析，這兩種管理方式都存在一定的問題。其主要表現在，不同科室無法及時開展病案資源與其他信息的融合。此外，由于管理分散問題，容易出現病案管理缺乏統一標準的現象，從而讓不同科室之間的檔案管理人員不能協作工作，無法體現出病案管理的價值。還有部分在崗老病案員工，其具備較強的臨床護理專業知識，但對于病案管理專業知識不足，知識面跟不上現代多媒體技術的發展，與新醫改后的醫院信息管理要求存在偏差。

三、醫院病案管理問題的解決策略

（一）提升病案管理人員和醫務人員的專業素養。醫院可以組織病案管理工作人員和醫務人員參與專業的病案管理知識培訓，提高他們對病案管理的重視程度。1.提高醫務人員規范書寫病案的意識，病案在重視書寫格式的同時，也要重視病案內容的完整性、真實性以及科學性，這樣患者在檢查時才能有據可依，有利于疾病治療。2.病案管理是一項要求專業技術的工作，其中包含的醫學知識非常豐富，在醫院檔案管理中占據著重要地位。病案管理的質量取決于病案管理工作人員的專業水平，病案管理人員要不斷提升自己的專業知識水平，與醫務人員建立良好的溝通關系，嚴格把控病案管理質量，提高計算機的使用率，提升操作水平，做好病案統計工作。3.增強工作意識。對于醫院病案管理工作的開展與推進，需要獲得院領導的重視與支持。尤其醫院分管領導以及醫務處工作人員，需要將病案管理問題列為醫院重要工作，這樣才能體現出病案管理的價值與重要。同時，需要針對病案處理制定行之有效的管理流程。基于《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》等法律條例，定期召開病案管理會議，在全體醫護人員中加強病案管理的工作意識。并積極構建一套適用于醫院的病案管理模式，健全各種規章制度。為病案管理追加資金投入，用可靠的資金保障加大病案管理信息系統的建設。只有充分認識到病案管理的價值，才能在后續工作中有所作為。

（二）嚴重控制醫院病案管理質量。醫院管理層要意識到病案質量管理的重要性。醫院管理層將關注重點更多地放在了醫療數量以及質量方面，對病案管理沒有足夠的重視，更多的時候，只是為了應付上級檢查，醫院管理工作沒有形成規范。所以，醫院管理層要將病案管理作為醫院管理的重要工作之一，實現標準化管理，對醫務人員的病案書寫進行專業培訓，提高書寫質量，提高醫務人員對病案的法律意識。不斷完善病案管理工作，轉變管理方式，嚴格把控病案質量。醫院管理層要制定嚴格的病案管理制度，并成立病案質量管理小組，定期檢查醫務人員和病案管理人員的工作，對病歷進行隨機抽查，組織召開病案管理質量控制會議，醫院全體員工必須參加會議，在會議上對病案管理檢查結果進行匯報，并給出完善策略。嚴密保護患者隱私，病案管理人員逐漸加強溝通與交流，重視病歷資料隱私和個人隱私的保護。此外，為病案管理人員提供更多的培訓和學習機會，不斷提升他們的專業技能和知識水平?；颊呋蛘呒覍僦挥性谔峁┝擞行ёC件和手續，經審核通過之后才能在醫院獲取電子病歷復印件資料，并提供相應的服務。此外，嚴格要求病案管理人員的工作，一旦發現有電子病歷信息泄露問題，一定要在第一時間組織人員對泄露事件進行認真調查，根據調查結果，按照規定對該工作人員進行處罰，情節嚴重者，也可移交至有關部門作出處理。

（三）完善病案管理技術與設備。醫院病案資料的利用率越來越高，每天都有大量的醫護人員以及患者需要調閱和復印病案資料，病案管理人員的工作量在不斷增加，如果病案存放時過于雜亂無章，管理人員需要承擔更大的壓力。所以，醫院要加大在病案管理方面的投入力度，完善硬件設施，改良技術和設備，有效利用病案管理系統、醫院信息管理系統等新技術，在病案管理工作中融入現代化信息技術，病案保存可以應用電子掃描技術等，通過網絡手段對病案進行存儲、傳遞、采集等，建立更加全面的病案檢索方式，病案信息查詢和檢索都可以通過計算機終端來完成，不受時間限制。要不斷完善病案管理制度，提高管理水平，實現病案的有效管理，推動病案管理工作向信息化、法制化、規范化方向發展，這樣醫務人員在工作過程中才能獲得及時準確的病案信息。所以，醫院病案管理要充分利用現代化信息技術，幫助醫院更好更快發展。

四、結語

綜上所述，在信息化技術發展過程中，醫學方面也在持續深入研究，醫療、教研、法律等多個方面對病案的依賴度越來越高，病案所提供的信息具備非常高的價值，這是被普遍認可的觀點，病案管理在醫院管理中的地位也在不斷提升，并且管理層也逐步對病案管理有了更高的重視程度。因此，病案管理工作中的任何一個細節都要嚴格把控其質量，實現病案的規范管理，讓醫院的醫療質量可以顯著提升。