城鎮醫療保險改革的發展及完善策略研究

文/袁銘潞

為保證城鎮居民的醫療權益，相關部門需要正確認識當前醫療保險制度存在的缺陷，對存在的缺陷與問題進行深入分析，并根據實際情況制定解決策略，從而促進城鎮醫療保險制度更加完善。

一、城鎮醫療保險改革取得的成效

目前，我國城鎮醫療保險改革取得的成效包括以下四個方面。首先，醫療保障管理體系得到建立與統一。我國已經初步實現了醫療保障管理職能的合并與統一，建立了醫療保險行政管理及業務經辦機構，極大地提高了工作質量，形成了健全的醫療保險管理制度。多個地區已實現信息網絡管理系統的覆蓋，實現了社會化管理服務，可以通過信息網絡系統進行有效管理，并滿足人們對醫療保險的需求。其次，有效的醫療保險基金籌措機制與醫療費用制約機制得到制定。當前的醫療保險改革政策規定，醫療費用需要由個人與單位共同承擔[1]。因此，在進行醫療保險基金繳納時，會由個人與單位共同繳納，可以減少個人的醫療保險費用支出。再次，形成了有效的制約與激勵的醫療保險新機制。通過構建醫療服務競爭機制、醫療費用分擔機制，使醫療保險使用者的自我保障意識和費用意識得到增強。使用者對醫療服務的質量提出了新要求，間接促進了醫療服務質量的提高。加之醫療消費制約機制不斷完善，優化了醫療費用結算方式，遏制了以往醫療費用浪費的情況。最后，促進了醫療機構的優化改革。對城鎮醫療機構而言，醫療保險制度改革既是一項機遇，也是一項挑戰。醫療機構要順應醫療保險制度改革，不斷進行優化改革，為此，定點醫療機構管理制度和醫療費用結算制度得到了制定和完善，在促進醫療機構內部管理能力的提高，合理改善目前的醫療收入結構，提升服務意識和服務質量等方面發揮著重要作用。

二、我國城鎮醫療保險制度存在的問題

（一）城鎮醫療保險保障水平偏低

目前，我國城鎮醫療保障的整體水平偏低，由于醫療費用的巨額支出，造成很多家庭因病致貧或因病返貧。對我國城鎮醫療保險功能的嚴峻挑戰[2]。許多家庭由于擔心巨額的醫療費用帶來的經濟壓力，出現了生不起病、不敢生病的心理，充分表明我國城鎮醫療保險整體保障水平不足的問題。盡管目前我國制定了城鎮職工醫療保險和城鎮居民醫療保險的最高保險額度，這個報銷額度一般為幾十萬元不等，基本可以應對普通疾病的治療，但如果面對重大疾病，這個額度遠遠無法抵消治療費用。因此，相關部門需要針對這種情況進行深入思考并制定解決對策。除此之外，在實際的報銷額度方面，城鎮醫療保險比例也存在整體偏低的情況。雖然規定我國城鎮醫療保險保險比例需要在70%左右，但實際卻不足50%。這種情況的出現與當前醫生的收入制度有一定的關系，在醫生的經濟收入與看病收入掛鉤的情況下，形成了以藥養醫的情況，在診治過程中，醫生會開具一些不屬于醫療保險報銷范圍的藥品，使患者承受的醫療費用大大增加。

（二）醫療衛生費用不斷增長

隨著社會經濟的快速發展，物價水平不斷上漲，我國的醫療衛生費用也出現了上漲的趨勢。一旦醫療衛生費用的上漲速度超過城鎮居民經濟收入的增長速度，勢必會加大醫療保險的壓力。特別是當前醫療保險覆蓋范圍逐漸擴大，參保人員的數量不斷上升，面臨的醫療需求越來越大，在市場的作用下，必然會導致醫療費用的上漲[3]。另外，城鎮地區的部分醫療衛生機構的整體服務收入偏低，又缺乏足夠的財政撥款資金支持，更加劇了以藥養醫情況的出現。以上都是造成醫療費用快速增長、醫療保險基金支出面臨巨大壓力的主要原因。

（三）缺乏醫療保險競爭機制

缺乏醫療保險競爭機制是我國城鎮醫療保險制度存在的另一個問題。為了保障醫療衛生事業產生積極的影響，需要政府部門進行干預和制約。為此，醫療衛生領域應建立一定的競爭機制，使醫療衛生服務的質量和效率得到有效提升。但目前缺乏醫療保險競爭機制，導致醫療服務價格并未適當降低，醫療保險事業也未取得實質性的進步。

三、城鎮醫療保險制度改革實施的對策

（一）提升醫療保障水平

醫療保障水平的提升與醫療費用過快增長屬于悖論問題，因此如何讓兩者保持一種較為平衡的關系，需要改革者進行深入思考，從而努力尋找到對策實施的切入點。如今，城鎮醫療保障水平偏低，已引起部分城鎮居民的不滿，我國相關部門應充分重視這種情況，制定合理的解決措施，為參保者提供良好的醫療保障，降低他們的醫療負擔。筆者認為，可以從以下方面進行考慮。首先，應做好大病補充醫療保險工作，在把握一些重大疾病診治費用的基礎上，適當提高保險額度。其次，由于部分醫療機構的以藥養醫過于嚴重，嚴重損害了患者的切身利益。應對醫院工作開展情況進行嚴格監督，嚴格要求醫生優先使用醫保目錄中的藥品，并在使用非醫保目錄中的藥品時給予清晰準確的原因說明。還應在診治過程中對醫生的檢查行為進行約束，嚴格控制不必要的檢查項目的出現，從而有效保障患者利益，降低患者的醫療負擔[4]。此外，在提升城鎮醫療保障水平時，還需要把握必要的尺度，保障相關工作循序漸進開展，使醫療機構等有一個適應階段，避免由于大幅度躍進對其造成過大壓力。

（二）嚴格控制醫療費用過快增長的問題

在疾病診治過程中，醫療費用是人們重點關注的方面。解決醫療費用增長過快的問題不僅是提升城鎮醫療衛生保險水平的重要任務，也是促進城鎮醫療保險制度可持續發展的關鍵內容。筆者認為，可以從以下方面進行控制。首先，在進行城鎮醫療保險管理的過程中，相關機構可以聯合衛生部門，提升對醫療衛生機構的管理力度。特別是引入醫療衛生行業的公平競爭機制，間接促進醫療服務質量與水平的提升。還要對那些服務水平低下、亂收費的醫療機構進行有效整治，并遏制不合理診治的現象，避免患者承擔過重的醫療費用。其次，應當將藥品價格控制當作改革的關鍵內容。積極推行政府定價、藥價評審制度，對藥品價格變動情況給予有效監督和控制。加強對藥品流通中間流程的監管，努力實現藥品一站式服務，使藥品價格情況保持透明度。再次，需要積極落實醫藥單獨核算、分別管理的醫療制度，以有效切斷醫療診治過程與藥品銷售之間的利益關系，避免在疾病診治過程中出現不合理的費用支出，杜絕以藥養醫的情況發生。最后，由于城鎮醫療保險體系面臨資金壓力大的問題，政府相關部門可以適當增加城鎮醫療保險事業的資金支持和投入，從而使城鎮醫療保險體系發揮出其應有的價值和積極影響。

（三）完善多層次的社會醫療保險體系

建立合理的籌措機制和醫療統籌基金的監管機制，可以推動醫療保險改革工作的進行。首先，我國醫療保險籌資機制需要。就目前來看，我國的醫療保險費用雖然是企業與個人共同承擔，但仍然是以單位的繳納為主，為企業帶來一定壓力。為此，必須要擴大醫療保險籌資機制的承擔主體，使政府、企業單位、個人三部分進行責任分解，實現利益再分配的目的。其次，由于醫療保障的賠付金額相對較大，具體保險費難以準確統計。應積極探索基金的資本積累以及投資營運制度，降低當前新型醫療保障體系的制度風險。其次，作為城鎮醫療保險體系的重點內容，基本醫療服務應保障基本醫療服務的穩定性，積極優化當前的財政預算制度，推進醫療衛生預算的分賬管理，拒絕任何形式的私自挪用和互相擠占。在出現以上情況時，需要進行嚴格審查，對主要責任人和部門給予嚴厲處罰[5]。最后，強化當前的醫療保險基金的管理與監督機制，重視外部監督審查制度的構建，使國家推出的相關政策與制度能夠有效落實，促使社會統籌基金保持穩定運轉的狀態，為我國城鎮醫療衛生保障體系的有效改革提供必要的支持。

四、結語

針對我國城鎮醫療保險制度中存在的一些問題，相關部門應給予足夠的關注，了解目前醫療保險制度保障能力不足、服務水平低以及管理效果不佳情況的發生原因，積極完善保障體系的建設，制定有效的扶持政策與監督制度，促進城鎮醫療保險制度的改革與發展。