聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后乳房損傷處理方法的再思考

韓稷鈺 李寧 劉瑩 肖志波

[摘要]聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后可出現多種并發癥，而且多種并發癥往往共存。目前，臨床主要處理方法有穿刺或小切口抽吸法，手術切開取出注射物，內窺鏡微創取出法等。注射物取出后對乳房形態修復的方式主要有一期和二期乳房硅膠假體置入兩種方式。本文旨在分析比較聚丙烯酰胺水凝膠注射隆乳術后各種處理方法的優劣，重新考量現存方法的合理性和不足之處。從循證醫學角度對現存的多種手術方法和乳房形態修復方法進行評價和綜述。

[關鍵詞]聚丙烯酰胺水凝膠;注射隆乳;并發癥;乳房形態修復

[中圖分類號]R622? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）06-0188-02

Rethinking the Treatment of Breast Injury after Augmentation Mammoplasty with Polyacrylamide Hydrogel Injection

HAN Ji-yu， LI Ning， LIU Ying， XIAO Zhi-bo

（Department of Plastic and Cosmetic Surgery， the Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150086，Heilongjiang， China）

Abstract：There are many complications after polyacrylamide hydrogel injection for breast augmentation， and a variety of complications often coexist.At present，the main clinical treatment methods include puncture or small incision aspiration， surgical incision to remove the hydrogel， and endoscopic minimally invasive surgery. There are two main ways to repair the shape of breast after the injection is removed： one-stage and two-stage breast silicone prosthesis implantation. The purpose of this paper is to analyze and compare the advantages and disadvantages of various treatment methods after augmentation mammoplasty with polyacrylamide hydrogel injection， and to reconsider the rationality and shortcomings of the existing methods. From the perspective of evidence-based medicine， this paper evaluates and reviews the existing methods of surgery and breast morphological repair.

Key words：polyacrylamide hydrogel; breast augmentation with injection; complications; breast shape repair

聚丙烯酰胺水凝膠（Polyacrylamide hydrogel，PAHG）曾是廣大求美者喜愛的乳房軟組織填充物，1997年從烏克蘭引入國內，之后也出現了國產的PAHG，PAHG注射隆乳以操作簡單、創傷小及見效快的優點迅速風靡全國。但隨著時間推移各種并發癥不斷出現，CFDA遂于2006年4月30日，禁止了該材料的生產使用。到目前為止PAHG已經禁用十幾年之久，然而其引起的乳房后續損害仍在臨床上多見，現對治療PAHG隆乳并發癥的治療方法進行評價和綜述。

1? PAHG注射隆乳后的取出方法及優劣

1.1 穿刺抽吸方法取出乳房注射物：采用乳房下皺襞小切口擠出注射物，反復沖洗抽吸的治療方式曾被廣泛使用，然而現有證據表明盲視下的抽吸不能將注射物完全去除，術后殘留率和復發率均較高[1]。盲視下操作會導致注射物層次更加混亂，使后續手術難度加大。有很多文獻報道硬結是術后常見并發癥，可分為局限性硬結、散在性硬結、彌漫性硬結以及深部硬結等[2-3]。對于PAHG注射隆乳術后的典型并發癥，無論是穿刺抽吸還是乳房下皺襞小切口盲視下抽吸，都無法徹底解決類包膜包裹的PAHG所形成的硬結。另外，抽吸法所造成的腔道可能會加速注射物游走等新的并發癥發生。所以，多數學者不建議采用這種盲視下穿刺抽吸的方式來處理PAHG并發癥。

1.2 開放式手術取出注射物：開放式手術是目前臨床上使用較多的手術方式，即在乳暈切口直視下切開取出注射物，并切除類包膜和乳房、胸大肌變性組織，力求盡可能完全地去除PAHG。乳暈切口相對較隱蔽，患者接受度也高[4]。徐海清[5]對取出方法進行了比較，結果顯示經乳暈切口開放式手術方法幾乎可以絕大部分清除PAHG，術后復發率很低。鑒于PAHG具有流動性，加之注射醫生操作技術水平不同，注射層次不規范，導致了PAHG向局部及遠處游走[6]。在取出PAHG過程中，過分地盲目追求徹底取出造成乳房下腔道和間隙，是促使PAHG進一步向遠處游走的另一個潛在危險因素。

1.3 內窺鏡在取出注射物中的應用：隨著外科微創理念的發展，有些醫生采用內窺鏡取出乳房PAHG，其優點有手術創傷小，術后組織粘連少，疼痛輕，術后恢復快等[7-9]。但是單純依靠內窺鏡手術取出PAHG是否科學仍值得思考。內窺鏡下很難將PAHG產生的纖維類包膜徹底清除，僅使用內窺鏡取出PAHG的手術適應證非常局限，且術后多有殘留[10-11]，因此，內窺鏡手術僅作為其他術式的補充。

2? PAHG與乳腺癌的關系

PAHG注射隆乳合并乳腺癌仍缺乏大量的，規范的臨床隨機對照研究。目前，僅有少量的個案報道和小樣本臨床研究[12-14]。盡管有報道稱聚丙烯酰胺水凝膠的單體丙烯酰胺水凝膠具有神經毒性和腎毒性等，在人體內長時間的累積會對身體造成損害，但無法證明PAHG的單體毒性與乳腺癌之間的直接相關性[15]。對于有毒性的單體在體內含量的問題也有不同的說法。有文獻報道稱PAHG在注射入體內前，在聚合物的制造過程中就存在部分單體，但含量很低。在注入人體后，由于體內生物酶的降解作用，單體含量較該物質體外存在時更低。體內較低濃度的單體不足以引起乳腺癌變[16]。但也有研究報道PAHG被注射入體內后發生降解，使體內的丙烯酰胺水凝膠單體量有所增加，會對身體造成損害[17]。SFDA禁用PAHG不是建立在PAHG致乳腺癌的基礎上，而是使用該產品會出現游走、硬結、感染等各類并發癥的風險[18]。因此，PAHG是否致乳腺癌有待進一步研究。

目前，對于沒有任何癥狀及取出意愿的就醫者，是否需要預防性取出PAHG值得進一步探索。很多注射了PAHG的就醫者沒有任何不適癥狀，因此也沒有任何心理壓力，對于沒有任何癥狀且乳房形態良好的就醫者，醫生應當綜合考慮其年齡以及對乳房形態的要求，客觀評估立即預防性的取出注射物的必要性。對于有強烈心理負擔和有取出注射物意愿的就醫者，應當滿足其訴求。所以，對于無癥狀且無取出意愿者，是否需要立即預防性取出注射物值得進一步研究。

3? 取出PAHG術后修復乳房形態的方法

在糾正PAHG取出后的乳房畸形，通常有術后即刻放置假體和術后二期再放入假體兩種方案。部分學者支持如就醫者強烈要求且術后乳房局部條件允許，可以考慮一期置入假體[19-20]。而對于乳房注射物感染，層次不清楚，分布散亂，術后損傷較大的就醫者不建議一期置入假體，此類就醫者如果勉強一期置入假體，殘留的注射物可能會對置入的硅膠假體產生不利影響，引起新的其他并發癥。

4? 小結和展望

綜上，目前在治療PAHG注射隆乳術后并發癥的理念上仍然存在分歧。基于循證醫學原則，術前常規行乳房磁共振檢查，精準定位PAHG的分布和層次。開放式手術切開取出PAHG是目前最好的選擇，對于乳房損害嚴重，取出術后殘留不可避免的就醫者，應注意遠期隨訪。針對就醫者的個性化治療是今后的發展方向。

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[收稿日期]2020-03-16

本文引用格式： 韓稷鈺，李寧，劉瑩，等.聚丙烯酰胺水凝膠隆乳術后乳房損傷處理方法的再思考[J].中國美容醫學，2021，30（6）：188-189.