針藥結合治療中風后抑郁臨床療效的Meta分析*

周 蘭，鄒開來，李 丹，周 巍，黎銘玉，趙 娟，肖山峰，鐘 歡，劉 密,

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.瀏陽市中醫醫院，湖南 瀏陽 410300）

腦卒中是導致死亡的主要原因，其致死率位于全球第二位[1]，中國每年卒中患者有160萬～200萬[2]。卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是腦卒中后常見的并發癥[3]，發生率為5%～67%[4]，臨床主要表現為情緒低落、思維遲緩、睡眠障礙等特征[5]。近年來針灸治療以其安全、無痛或少痛、無不良反應等優點，逐漸在卒中后抑郁的治療方式中顯其優勢。雖然針藥結合治療中風后抑郁的研究越來越深入，但未有專門的Meta分析，本研究按照系統評價的方法，評價了針藥結合治療中風后抑郁的安全性及有效性，以期為臨床治療PSD提供循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 針藥結合治療中風后抑郁的臨床隨機對照試驗文獻。

1.1.2 研究對象 中風后抑郁癥患者，符合中醫、西醫診斷標準。（1）中醫診斷標準：①符合《中風病診斷與療效評定標準》[6]中中風的診斷標準；②符合《各類腦血管病診斷要點》[7]中郁證的診斷標準。（2）西醫診斷標準：①符合第四屆全國腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準[8]，且經CT或MRI證實；②符合《CCMD-3中國精神疾病分類與診斷標準》[9]中抑郁診斷標準。

1.1.3 干預措施 試驗組為針藥結合治療中風后抑郁；對照組采用其他療法。由于病情的復雜性，兩組可運用其他療法，但在同一研究中的其他療法必須相同。

1.1.4 結局指標 主要指標為總有效率，次要指標為漢密爾頓抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）評分、美國國立衛生研究院卒中量表（NIH stroke scale，NIHSS）評分、巴氏量表（rarthel index）評分。

1.2 排除標準（1）非臨床對照研究或無對照組的臨床研究；（2）不以針藥結合為主要治療手段，而以針藥結合為輔助治療方式；（3）患者診斷標準不明確；（4）動物實驗、病例報告、綜述類文獻、不完整文獻、未能完整獲取的文獻；（5）重復發表的文獻（或數據庫中論文與學位論文內容大致相同，取質量更優者），只取1篇。

1.3 文獻檢索

1.3.1 檢索范圍 計算機檢索中國知網、維普、萬方、PubMed、Embase、Medline數據庫，近10年（2011年1月1日至2020年4月7日）納入的文獻。

1.3.2 檢索策略 中文檢索方式：

#1針刺OR針灸AND中藥

#2中風后抑郁OR卒中后抑郁OR腦卒中后抑郁

#3 #1 AND #2

英文檢索方式：

#1 acupunture OR(acupunture and moxibustion)AND traditional chinese medicine

#2 post-stroke depression

#3 #1 AND #2

將檢索方式按照各個數據庫的特征進行檢索，并將檢索到的文獻進行整理。

1.4 文獻篩選與數據提取

1.4.1 文獻篩選 先由2名研究者獨立閱讀文獻題目及摘要進行初步篩選，符合納入標準的文獻則下載，進行進一步的閱讀，完全符合納入標準的則納入，進一步進行處理；對于符合排除標準的文獻直接刪除。若2名研究者有異議，則可與第3名研究者進行商討。

1.4.2 數據提取（1）納入文獻的基本信息：文獻題目、第一作者、出刊時間、病例數、干預措施、結局指標等；（2）文獻偏倚風險評價的基本要點。

1.5 納入研究的偏倚風險評價 采用Cochrane手冊5.1.0版本推薦的“偏倚風險評估”工具評估其偏倚風險，共7條：隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者和干預提供者施盲、對結果評價者施盲、結果數據不完整、選擇性結果報告、其他偏倚來源，每條按照低風險、高風險、風險不清楚進行評估。

1.6 統計學方法 采用RevMan 5.3進行Meta分析。若I2≤50、P＞0.1，則認為各組之間無異質性，采用固定效應模型進行合并；若I2＞50、P≤0.1，則認為各組之間有異質性，采用隨機效應模型進行合并。二分類變量用比值比（OR）作為效應指標；HAMD量表評分、NIHSS量表評分、Barthel量表評分采用均數差（MD）為效應指標；Meta分析結果則用森林圖闡釋，發表偏倚用漏斗圖進行分析。

2 結 果

2.1 文獻篩選流程及結果 依照檢索策略檢索各數據庫，初得總文獻1 330篇，經閱讀文獻題目、摘要，初步納入文獻266篇，進一步仔細閱讀全文得129篇，最終符合納入標準的文獻為26篇[10-35]，詳細流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征 納入文獻26篇，試驗組干預措施有中藥配合針灸（電針、針刺、其他療法），對照組干預措施有西藥、中藥、針灸療法；結局指標包括HAMD量表評分、NIHSS量表評分、Barthel量表評分。（見表1）

表1 納入文獻基本信息

2.3 納入文獻方法學質量評價18篇文獻[10-13，17-19，21-25，28，30-31，33]提及隨機分配方法；1篇文獻[12]提及分配隱藏為信封密封；1篇文獻[12]提及單盲；1篇文獻[25]為數據結果并未完整；1篇文獻[25]選擇性報告結果；26篇文獻中的其他偏倚來源均為不清楚。（見圖2）

圖2 納入文獻的質量評估圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 兩組總有效率比較26篇文獻[10-35]報告了總有效率，共2 103例患者。異質性檢驗表明，I2=0%＜50%，P=0.96，故采用固定效應模型。Meta分析結果表明，試驗組總有效率高于對照組[OR=3.38，95%CI（2.61,4.37），P＜0.000 01]。（見圖3）

圖3 兩組總有效率比較的森林圖

2.4.2 兩組HAMD評分比較25篇文獻[10-27，29-35]報告了HAMD評分，共1968例患者。異質性檢驗表明，I2=99%＞50%，P＜0.000 01，存在異質性或異質性較高，故采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，試驗組HAMD評分低于對照組[MD=-6.00，95%CI（-8.98，-3.03），P＜0.000 1]。（見圖4）

圖4 兩組HAMD評分比較的森林圖

對異質性來源進行分析，通過敏感性分析，逐一排除各篇文獻，得出的Meta分析結果數值幾乎無變化。異質性可能來自于納入的研究者基礎資料不同、治療措施也不同、HAMD評分含有主觀成分等因素。

2.4.3 兩組NIHSS評分比較10篇文獻[10-12，15，20，24，26，29，32，35]報告了NIHSS評分，共815例患者。異質性檢驗表明，I2=96%＞50%，P＜0.000 01，表明存在異質性或異質性較高，故采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，試驗組NIHSS評分低于對照組[MD=-4.65，95%CI（-6.33，-2.98），P＜0.000 01]。（見圖5）

圖5 兩組NIHSS評分比較的森林圖

對異質性來源進行分析，通過敏感性分析，逐一排除各篇文獻，得出的Meta分析結果數值幾乎無變化。異質性可能來自于納入的研究者基礎資料不同、治療措施也不同、NIHSS評分含有主觀成分等因素。

2.4.4 兩組Barthel評分比較8篇文獻[10，12-14，20-21，29，31]報告了Barthel評分，共616例患者。異質性檢驗表明，I2=93%＞50%，P＜0.000 01，表明存在異質性或異質性較高，故采用隨機效應模型。Meta分析結果表明，試驗組Barthel評分高于對照組[MD=15.92，95%CI（9.79，22.06），P＜0.000 01]。（見圖6）

圖6 兩組Barthel評分比較的森林圖

對異質性來源進行分析，通過敏感性分析，逐一排除各篇文獻，得出的Meta分析結果數值幾乎無變化。異質性可能來自于納入的研究者基礎資料不同、治療措施及療程也不同、Barthel評分含有主觀成分等因素。

2.4.5 發表偏倚 因納入的文獻中結局指標為總有效率、HAMD評分、NIHSS評分納入文獻大于10篇，故可做漏斗圖來分析發表偏倚性。由總有效率的漏斗圖可見，漏斗圖大致對稱，個別研究對象偏離置信區間，可知發表偏倚可能性不大。（見圖7～9）

圖7 兩組有效率比較的漏斗圖

圖8 兩組HAMD評分比較的漏斗圖

圖9 兩組NIHSS評分比較的漏斗圖

3 討 論

腦卒中已成為全球致死的重要原因之一[36]。中風后抑郁會使患者認知功能更加受損，進而影響神經功能的恢復和疾病的轉歸，使患者的生活質量下降，且增加了致殘率、復發率和病死率[37-38]。臨床上使用的抗抑郁藥存在副作用大、依從性差等缺點，如易出現肥胖、惡心、乏力、性功能障礙、失眠，甚至有自殺傾向[39]。中風后抑郁在中醫學中無相應的病名，屬于“中風”“臟躁”“郁證”“百合病”等，針藥結合治療中風后抑郁的臨床效果良好[40]。單純針刺聯合中藥能加速神經功能的恢復及改善抑郁的狀態[41]。

本研究檢索文獻數據庫，得到符合納入標準的文獻26篇，總共收錄2 143例病例，大部分文獻質量為中等水平。Meta分析結果顯示，針藥結合治療中風后抑郁的總有效率明顯高于對照組，對神經缺損的恢復具有促進作用，能改善抑郁狀態，提高生活質量。根據漏斗圖結果可知，納入文獻的發表偏倚可能性較小。綜上所述，針藥結合治療中風后抑郁具有明顯的優勢。但所納入文獻依然存在一些不足，依然需要大量高質量的多中心、大樣本的文獻來證明此結論。所納入的文獻的不足之處可能會造成異質性，具體理由主要有6個方面。（1）樣本量小：部分文獻的研究樣本量較少，無法排除偶然因素和假陽性結果，則需大樣本來盡量減少誤差；（2）干預措施：本研究的干預措施為針藥并用，所納入文獻中針灸操作方式不同、穴位選取不同及中藥處方不同，對照組所采用治療方式亦不同，且各研究治療療程亦存在差異，因此在臨床及方法學上具有一定的異質性；（3）辨證論治：中風后正氣不足，加之氣滯、痰濁、血瘀、郁熱等因素導致此病發生[42]，而大部分文獻未辨氣滯、痰濁、血瘀、郁熱，直接以一方、同組穴位施治；（4）隨機方法：所入選的部分文獻在試驗設計時，未考慮隨機方法，或部分文獻的隨機方法不夠嚴謹，僅以入院順序來隨機分組；（5）盲法：針藥并用的研究，盲法實施具有一定的阻礙，但可在試驗組中用安慰劑為治療措施，在對照組中用假針灸為治療措施，使試驗設計盡量嚴謹；（6）偏倚來源：納入研究文獻的治療療程、治療措施、基本資料等各不一致，可能導致異質性。

綜上所述，針藥結合治療中風后抑郁的優勢明顯優于對照組，但還需要高質量的多中心、大樣本臨床研究來進一步證明此結論。