補中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）的臨床研究*

王兆京，還向坤，吳冠楠，吳曉宇，姚學權

（南京中醫藥大學附屬醫院/江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029）

隨著手術器械的改進及手術技能的提高，直腸切除術后低位保肛手術的比例不斷升高，使得低位保肛的患者越來越多。但保肛術后25%～90%患者會出現不同程度的以排糞紊亂為主要表現的各種腸道功能障礙，即低位前切除綜合征（low anterior resection syndrome,LARS）。根據其臨床表現可分為急迫失禁型和排空障礙型。急迫失禁型主要表現為排糞次數增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等一系列癥狀。排空障礙型主要表現為排糞極度費力，排空不全，有時需要數日積累才能使糞便排出。LARS癥狀持續時間長，從幾個月到幾年，有的甚至永遠無法恢復至原有水平，嚴重影響患者的生活質量，甚至導致患者生理、心理和社會活動能力障礙[1-2]。因此，改善直腸術后患者LARS癥狀已成為一個亟待解決的問題。

目前對于LARS的治療尚無明確共識。臨床上常見的治療方法多種多樣，但大部分措施借鑒于既往肛門失禁或排便困難的治療手段，臨床效果一般[2]。其中最常見的方法為飲食調整、增加膳食纖維，但這僅僅是術后LARS的常規建議[2]。其次還可以選用止瀉藥物，但該方法僅適用于排便次數增多的患者，且不宜長期服用。另外還有盆底康復治療、骶神經調節治療，這是一類新興的綜合治療方法，有少數研究報道了其對術后LARS的療效，但目前該治療方法尚處于探索階段[2-3]。肛門灌洗也被認為是一種有效的治療方法，但其治療周期長、操作復雜、并發癥較多，難以廣泛推廣，有資料顯示50%～74%的患者會在灌洗過程中出現管道脫落、肛門疼痛、惡心、插管疼痛、液體滲漏、肛門出血、腹痛等[4]。升陽除濕湯、莪黃湯2種中藥方劑治療LARS取得了一定的療效[5]，有待進一步大樣本驗證。針灸治療可減少LARS患者的排便次數[5]，但對于排便急迫感及肛門失禁的療效較差。因而進一步探索有效的治療方法具有重要的意義。研究表明，直腸術后LARS患者急迫失禁型高達71.6%[6]，而最多見的證型為脾胃虛損證，發生率達58.1%[7]。本研究采用補中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

1.1.1 西醫診斷標準 直腸切除術后出現大便次數增多、急迫，控便能力下降，大便失禁等為主的一系列癥狀，且LARS評分＞21分，排便次數＞3次/d[8-10]。

1.1.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[11]和《中醫診斷學》[12]，辨證為泄瀉脾胃虛損證。主癥：大便次數增多（＞3次/d）。次癥：肛門墜脹，神疲乏力，食少面黃，腹脹痛，腸鳴而瀉，瀉后稍安。舌苔脈象：舌苔淡，苔薄白，脈細或滑數。符合上述所有主癥兼次癥中1項或以上，結合舌脈，即可診斷。

1.2 納入標準（1）符合西醫診斷標準；（2）中醫辨證為泄瀉脾胃虛損證；（3）年齡18～75歲，性別不限；（4）依從性良好，具備理解和溝通能力；（5）未服用其他中藥及中成藥治療；（6）手術R0切除；（7）同意參加本研究，簽署知情同意書者。

1.3 排除標準（1）直腸吻合口狹窄者；（2）直腸吻合口瘺者；（3）炎性腸病者；（4）預防性腸造口者；（5）有嚴重心、肝、腎疾病者；（6）嚴重惡液質者；（7）依從性差的患者；（8）未簽署知情同意書者；（9）對研究中中藥成分過敏者。

1.4 剔除標準（1）中藥治療期間服用止瀉藥物者；（2）治療過程中出現嚴重并發癥；（3）失訪或受試者自行退出研究。

1.5 研究對象 納入54例研究對象，為2019年1月至2020年7月在江蘇省中醫院消化系腫瘤外科完成治療的因直腸癌行直腸全系膜切除（結腸-直腸吻合）術后并發急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者。本研究經我院倫理委員會審核批準（2019NL-059-02）。采用隨機數字表法將入組患者分為對照組（26例）和治療組（28例）。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 進行常規盆底肌肉鍛煉：練習提肛動作，每次肛門收緊不少于3 s，而后放松，連續鍛煉15 min，4次/d。鍛煉于術后1個月開始，連續鍛煉4周。

1.6.2 治療組 在對照組治療基礎上加服補中益氣湯加減，方藥組成：炙黃芪30 g，炒黨參15 g，麩炒白術10 g，淮山藥15 g，炙升麻5 g，炒柴胡5 g，白芍10 g，炙甘草5 g，陳皮6 g，木香5 g，炒防風10 g，石打穿30 g。水煎服，1劑/d，早晚2次溫服。中藥治療于術后1個月開始，連續口服4周。

1.7 觀察指標 兩組均于第1次盆底肌肉鍛煉前及盆底肌肉鍛煉4周結束時，進行各項指標的檢測。監測治療前后的排便次數（均連續監測2 d，后取平均值）；治療前后分別進行LARS癥狀評分、LARS癥狀分級、EORTC生命質量QLQ-C30評分[8-9]。（1）LARS癥狀評分：LARS癥狀評分表包括排便失禁、稀便失禁、排便頻次、里急后重感、排便緊迫感等5項內容。（2）LARS癥狀分級：根據LARS癥狀評分分為3級，無（0～20分）、輕度（21～29分）、重度（30～42分）。（3）排便復常率：24 h內排便次數≤3次所占的比例。（4）EORTC生命質量QLQ-C30評分：EORTC生命質量測定量表QLQ-C30（V3.0）主要對患者的生存質量進行評價。該表共30個條目，包括5個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3個癥狀領域（疲勞、疼痛、惡心嘔吐）、1個總體健康狀況和6個單一領域。整體健康狀態評分越高，表明生活質量越高；功能性量表評分越高，表明生活質量越高；癥狀量表評分越高，表明生活質量越差。

1.8 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗；計量資料以“均數±標準差”表示，經檢驗滿足正態分布及方差齊性，采用t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；不滿足正態分布的數據及等級資料運用Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 基線資料 兩組患者年齡、性別、吻合口與肛緣距離、手術方式比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后各項臨床觀測指標比較 治療后兩組患者LARS癥狀評分、排便次數均較治療前降低（P＜0.05），LARS癥狀分級均較治療前改善（P＜0.05）。治療后治療組患者的LARS癥狀評分、排便次數均低于對照組（P＜0.05），排便復常率高于對照組（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后各項臨床觀測指標比較

2.3 兩組患者治療前后EORTC生命質量QLQ-C30評分比較 治療后治療組患者總體健康領域評分、功能領域評分高于治療前（P＜0.05），且功能領域評分高于對照組（P＜0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后EORTC生命質量QLQ-C30評分比較（±s，分）

表3 兩組患者治療前后EORTC生命質量QLQ-C30評分比較（±s，分）

總體健康領域 功能領域 癥狀領域治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組28 55.39±13.32 65.05±16.37-3.478 0.002 54.31±11.98 65.54±10.68-4.524 0.000 31.64±7.27 30.71±6.95 1.158 0.257對照組26 53.87±11.84 59.85±11.26-2.441 0.022 52.94±13.36 56.62±12.20-1.345 0.191 33.85±9.38 31.65±10.03 1.487 0.149 t 0.442 1.351 0.399 2.864 -0.969 -0.403 P 0.660 0.183 0.691 0.006 0.337 0.689組別 例數

3 討 論

根據急迫失禁型低位前切除綜合征的臨床表現，其可歸屬于中醫學“泄瀉”范疇。本病因直腸手術創傷，傷肉傷氣，脾主肌肉，故以脾胃氣虛，失于調攝為主要病機。西醫學認為本病病因與腸道肌肉、運動功能失調相關，分別對應中醫的脾主肌肉、脾主運化功能。《素問·痿論篇》提出：“脾主身之肌肉。”并制定了“治痿獨取陽明”的治療法則，《素問·陰陽應象大論篇》亦提出“脾生肉”，脾胃為氣血生化之源，全身的肌肉，均需依靠脾胃所運化的水谷精微來濡養，因此人體肌肉的強健和痿弱與脾之運化功能息息相關。因此其治療原則當以健脾強壯肌肉，益氣升陽固脫為主。補中益氣湯出自李東垣的《脾胃論》，是治療脾胃氣虛的常用方，在辨證基礎上靈活加減，被廣泛應用于多種疾病的治療[13]。基于上述理論，本研究選方為補中益氣湯加減。方中黃芪補中益氣，為君藥；黨參、白術、甘草甘溫益氣，補益脾胃，為臣藥；陳皮、木香調理氣機，為佐藥；升麻、柴胡升陽舉陷，協助君藥升提下陷之中氣，共為佐使。炙甘草調和諸藥，亦為使藥。另加淮山藥健脾止瀉，防風勝濕止瀉，白芍養血和營，石打穿解毒抗癌。本方用補氣藥與升提藥相配，補氣為主，升提為輔，補中寓升，旨在助甘溫藥升陽舉陷，并兼除濕解毒之功，補益藥中配伍少量理氣行血的陳皮、木香，既可調氣機升降，又可使全方補而不滯[14]，從而達到補脾以壯肌肉、健脾以助運化之效。本研究結果表明，補中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者可以減少患者排便次數，緩解患者LARS癥狀，提高患者的生活質量。

目前對于急迫失禁型低位前切除綜合征中大便次數增多、急迫，控便能力下降，大便失禁的發生機制尚不完全清楚，可能與以下幾方面有關。（1）直腸容積減少及其順應性降低：正常的直腸下段腸腔膨大，形成直腸壺腹，具有一定的容積及順應性，能夠短暫的儲存氣體和糞便。而直腸切除術后僅存部分直腸，它與結腸吻合后形成新直腸，其存儲能力及順應性較術前明顯降低[15]。（2）神經損傷：直腸切除術可影響直腸肛門反射，造成肛門直腸控便能力及感覺功能下降[15]。另一方面，手術操作可能會損傷下腹下叢神經，導致術后新建直腸運動的改變。TABE Y等[16]研究發現，直腸前切除術后排便功能紊亂主要與腸動力改變有關，直腸前切除術后狗結腸傳輸速度更快，導致水樣便，其主要原因可能是去神經支配。LEE W Y等[17]研究亦發現大鼠降結腸去神經支配可導致結腸運動增加。與正常人比較，進食誘導后，直腸前切除患者吻合口近端結腸的運動出現較早且頻率明顯增多[5]。此外，直腸切除可干擾直腸-結腸反射，神經反射負反饋消失亦可導致結腸動力增加[18]。（3）肛門括約肌功能障礙：肛管靜息壓和肛管最大收縮壓在防止糞便和氣體外漏時發揮重要作用。而直腸切除手術常常會影響肛管內括約肌功能，尤其是超低位保肛手術，遠端直腸通常需要分離切除至齒狀線層面，這將無可避免地損傷部分肛管內括約肌。該結構的損傷將直接導致術后直腸肛管的容受性和順應性下降，從而引起不同程度的失禁癥狀。此外，解剖盆腔時壁內神經叢損傷亦可引起肛門外括約肌功能障礙，從而影響肛門功能[19]。

有研究表明，補中益氣湯對小鼠胃腸道運動具有雙向調節作用[20]，當小腸蠕動亢進時呈現抑制作用，使張力降低，蠕動減慢，當腸管處于抑制狀態時，則促進腸管蠕動[20-21]。有研究[22-23]在脾虛證Ca2+-CaM信號系統的實驗中發現，脾虛時運化失職，空腸平滑肌細胞內Ca2+增加，CaM活性增強，可致空腸平滑肌細胞收縮，腸蠕動加快。而在大黃致大鼠脾虛模型中，補中益氣湯可以降低大鼠壁細胞內鈣調蛋白及鈣/鈣調蛋白依賴蛋白激酶活性，降低壁細胞內的Ca2+含量[20,24]。因此，本研究中補中益氣湯加減減少急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者排便次數的治療作用可能與改善患者腸管運動有關。

綜上，補中益氣湯加減治療急迫失禁型低位前切除綜合征（脾胃虛損證）患者，可減少患者排便次數，緩解患者LARS癥狀，提高部分患者的生活質量。低位前切除綜合征持續時間相對較長，但由于本研究時間較短，無法得知長期療效情況，且樣本量相對較小，還有待進一步深入研究。