肺癌手術患者的DRGs分組研究*

楊 蓉 涂曉賢△ 陳錦華

【提 要】 目的 探索肺癌手術患者的疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)病例組合分組方案和費用標準，為臨床醫師病案首頁的規范填寫提供參考，為相關部門決策提供科學依據。方法 以我院2019年1月至2019年12月960例肺癌手術病例為研究對象，多重線性回歸法篩選住院費用的影響因素并作為分類節點變量，運用決策樹模型建立肺癌手術DRGs病例組合方案及收費標準。結果 主要手術術式、合并癥/并發癥的治療、肺部感染、同時進行的胸內其他手術、肺腫物作為影響肺癌手術病例住院費用的分類節點，建立了6個DRGs組合、收費標準及病種權重。結論 采用決策樹模型進行肺癌手術患者DRGs分組科學合理，可為臨床醫生準確填寫病案提供參考，促進醫院以DRGs實施為平臺進行精細化管理，有利于推進本地區DRGs的進一步完善。

近年來肺癌發病率和死亡率不斷攀升，是我國發病和死亡順位第一的惡性腫瘤，遠高于世界平均水平[1]。據估算，2015年我國肺癌醫療總費用達243.1億元，約占衛生總費用的0.6%，給社會帶來了極大的疾病經濟負擔[2]。疾病診斷相關分組(diagnosis-related groups，DRGs)支付制度，是優先考慮臨床相似性、兼顧資源消耗相似性的原則，按照疾病的嚴重程度和診療方式的復雜程度及其資源消耗的程度將患者劃分為若干DRG組，并按組制定支付標準的一種打包預付制度[3]，有助于合理控制住院費用的同時保持醫療服務質量和效率的優勢[4]。

作為國家首批 C-DRG 收付費改革試點醫院，目前我院運行的DRGs分組方案尚處于起步階段，對于具體每個診斷手術最終會被分到哪個 DRGs 組的分組細則尚未公布[5]。本研究以疾病經濟負擔較重、臨床治療路徑較為明確的肺癌手術治療患者為例進行研究，通過對我院2019年1月至2019年12月肺癌手術治療患者的住院費用影響因素進行分析，采用決策樹模型建立DRGs分組，以期為臨床醫師準確填寫首頁提供科學依據，促進醫院以DRGs實施為平臺進行精細化管理，同時也為DRGs實施相關部門的控費決策提供參考。

資料與方法

1.數據來源

研究數據來源于福建醫科大學附屬協和醫院胸外科出院患者的病案首頁信息。納入標準為：主要診斷為肺癌且進行手術治療，ICD-10編碼前三位為C34；出院日期為2019年1月1日至2019年12月31日。排除標準為：病案首頁有缺項、漏項或明顯邏輯錯誤的病例；住院天數為0天或大于60天、總費用為0元的病例。收集病例的病案首頁信息，包括性別、年齡、輸血情況、搶救次數、入住重癥監護室、使用呼吸機、主要診斷、合并癥或并發癥、手術操作、住院天數、實際費用總額等資料。共獲得有效病例960例，數據殘差分析呈近似正態分布。

2.統計學方法

采用SPSS 25.0對有效病例信息進行多重線性逐步回歸分析篩選肺癌手術患者住院費用的影響因素，變量分布及賦值見表1。運用決策樹模型中卡方自動交互檢驗法進行病例的組合分類，決策樹停止條件設置為：最大層數為3，父節點及子節點的最小樣本數分別為100和50。采用非參數檢驗Kruskal-Wallis檢驗(P≤0.05為差異有統計學意義)、方差減少量(RIV)、變異系數(CV)、標準費用與實際費用的比較四種方法評價分組結果。

表1 960例肺癌手術患者基本特征及賦值

結果與分析

1.住院費用影響因素分析

肺癌手術患者住院費用多重線性回歸結果見表2，從標準化偏回歸系數可知，住院天數對住院費用的影響最大，其次依次是主要手術術式、是否入住重癥監護室，是否搶救、是否使用呼吸機、是否合并胸內其他手術、是否合并肺部感染、是否合并肺腫物及是否輸血。模型的共線性診斷表明，所有VIF<3，說明變量之間不存在共線性問題。

表2 肺癌手術病例住院費用多重線性回歸分析

2.基于決策樹模型構建病例組合分組方案

根據住院費用影響因素分析的結果，經咨詢臨床專家和相關文獻分析，認為并發癥合并癥的治療也是肺癌手術患者住院費用的重要影響因素，選擇主要手術術式、入住重癥監護室、搶救、使用呼吸機、輸血、胸內其他手術、合并肺部感染、合并肺腫物以及并發癥合并癥的治療9個變量作為解釋變量，住院醫療費用作為目標變量，住院天數作為影響變量納入決策樹模型。960例肺癌手術病例共形成6個DRGs組合見圖1，各分組住院費用的均數、中位數、標準差及變異系數見表3。

圖1 肺癌手術病例DRG分組結果

3.病例分組結果評價

對不同分組間住院費用進行Kruskal-WallisH非參數檢驗分析，各組合間的住院費用差異具有統計學意義(H=212.057，P=<0.001)。

RIV值用來衡量組間異質性，RIV值越大，說明組間異質性越強[6-7]，本研究計算所得RIV值為17.86%。CV值用來判斷組內費用變異程度，CV值越小，組內變異性越小，本研究各組合住院費用變異系數均小于30%，見表3，說明各組內住院費用消耗同質性均較好。可認為肺癌手術患者病例組合分類節點選擇正確，分組組間異質性大、組內異質性小，即總體分組效果較合理。

表3 肺癌手術病例DRG分組結果

進一步將各組實際住院總費用與標準總費用進行比較，結果見表4，經決策樹分組后6個DRGs組標準費用均能解釋實際費用的90%以上。

表4 肺癌手術病例DRG分組實際總費用與標準總費用關系

4.DRGs組合的費用標準、線外費用情況及病種權重

采用中位數法作為住院費用控制標準參考值[8]，住院費用上線計算時采用各組第75百分位數(P75)加上1.5倍四分位間距[9]。病種權重反映醫療資源消耗的相對程度，是DRG組合的例均住院費用與所有病例平均費用的比值[10]。見表5。

表5 肺癌手術病例分組費用標準及病種權重

住院費用超過費用上線定義為超標費用，本研究中6個DRGs組合總超額費用共計1451545.07元，占總費用2.63%，超標總例數為44例，占總例數的4.58%，其中DRG6組超標例數比例、超標總費用、病種權重均最高，線外患者比例和線外費用比例分別為9.38%和16.23%，即9.38%的線外患者消耗了住院醫療資源的16.23%。提示DRG6組病例的診療復雜程度最高，需要作為胸外科重點監測分析案例，用以規范肺癌手術患者診療流程。

討 論

DRGs是目前國際上公認能用來控制醫療資源消耗、提高效率的預付款系統[4]，其核心設計特征是診斷相關分組系統，即根據主要和次要診斷、治療類型、年齡、手術、合并癥并發癥的情況和所進行的診療等病例信息進行詳盡的病例分類[11-12]。肺癌是我國發病和死亡順位第一的惡性腫瘤，研究與肺癌手術患者醫療費用相關的因素，可以為建立合理科學的醫療費用支付標準提供良好的依據。本研究多重線性回歸結果顯示，住院天數對肺癌手術住院費用的影響最大，其次是主要手術術式，與Yu等[13]的研究結果一致。此外，入住重癥監護室，搶救、呼吸機的使用、輸血、同時進行胸內其他手術等治療情況及合并肺部感染、肺腫物等其他診斷也是影響肺癌手術患者費用的重要因素。這些重要信息的收集均來自我院運行DRG病案首頁的必填項目，提示病案首頁的準確完整填寫是肺癌手術患者DRG支付標準測算和調整的重要數據基礎[14]。目前肺癌手術病例組，臨床醫師對合并癥并發癥情況及其他同時進行的手術操作的填寫重視度不夠，存在重要合并癥并發癥治療情況(如：肺部感染、肺腫物等)漏填寫，其他手術操作(如：肺段/肺葉切除手術同時進行的系統性縱隔淋巴結清掃術、其他肺葉良性病變切除術)填寫不完整的現象，導致一部分病例被錯誤分到費用標準較低的組別。醫院需建立更完善的病案首頁質控制度，督促臨床醫師將日常診療行為精準地填寫在病案首頁上，體現復雜病例診療水平的同時提高DRGs正確分組率。

目前DRG運行系統返回的肺癌手術病例分組結果對并發癥合并癥的分類僅分為有和無/輕微兩個類別，在不明確影響分組的關鍵節點變量的情況下，要求臨床醫生在患者出院前完成診斷術語和CCHI的編碼錄入，讓臨床醫生無所適從，因此對DRG分組收付費標準的重要影響因素進行探索分析，協助臨床各專業組了解自身收治病種，可以為醫院和科室開展DRG工作提供指導意見，促進醫院主動開展精細化管理，在不影響醫療質量的前提下提高醫院績效。

本研究基于決策樹中的回歸樹模型，選擇CHAID算法，分類節點的納入一方面依據多因素回歸分析的結果，同時結合臨床判斷，將合并癥并發癥的治療納入模型，結果顯示，主要手術術式作為影響住院費用的第一層分類節點，將患者分為肺楔形切除術，肺段/肺葉切除術/肺癌根治術兩組，手術切除范圍越大，住院費用越高。這與目前我院運行的DRG分組基本原則相吻合，即在每個主要診斷類別下設手術診療基本組，不同手術診療方式、資源消耗不同[15]。合并癥并發癥的治療、肺部感染，同時進行胸內其他手術、肺腫物分別作為第二層和第三層分類節點影響病例分組，提示肺部感染和肺腫物是肺癌手術患者重要的合并癥并發癥，影響了患者病情嚴重程度，而胸內其他手術作為合并癥并發癥的診療方式在資源消耗中的比重應引起關注。

本研究6個DRGs組合中，除“肺楔形切除術，未治療合并癥并發癥”組未出現超標費用，其他5組費用均出現不同程度的超標，其中“肺段肺葉切除術/肺癌根治術，合并肺部感染，合并肺腫物”組的線外患者比例和線外費用比例分別為9.38%和16.23%，即9.38%的線外患者消耗了住院醫療資源的16.23%，應引起高度重視，建議作為胸外科重點監測分析案例，通過細化臨床路徑對這類診療復雜度高的病例組合加強醫療質量管理[16]，明確必須進行的診療操作，減少不必要的檢查和治療，切實為患者減輕負擔的同時保證醫療質量。

我院DRGs的實施尚處于起步階段，通過對各臨床科室常見病種住院費用影響因素的分析，探索病例組合分組方案的細則，提高病案首頁填寫的完整度和準確度，加強各科室臨床診療行為的規范執行，各方反饋溝通持續優化DRGs分類以滿足臨床診療實際將推動本地DRGs最大限度發揮作用。