江蘇省農民工參保城鎮職工醫保行為與就醫行為研究*

東南大學公共衛生學院(210009) 李植樂 馬 超

【提 要】 目的 分析江蘇省流動農民工參保城鎮職工醫保現狀，探究參保影響因素及參與城鎮職工醫保對就醫行為的影響，為提高我國流動農民工醫療保障水平提供理論依據。方法 基于2019年4-8月在江蘇省13個地市開展的江蘇省農民工市民化發展狀況重點調查數據，運用stata 15.0進行統計分析。結果 與江蘇省城鎮勞動者相比，流動農民工參保城鎮職工醫保的比率較低(P<0.001)。Mlogit回歸分析結果顯示，年齡為21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員、流入打工地3年以上，以及城鎮戶籍樣本更有可能參與城鎮職工醫保。logit回歸分析結果顯示，參與城鎮職工醫保的流動農民工在打工地門診就診的可能性更大(OR=3.635)。結論 要減小城鄉醫療保障差距，提高農民工收入水平。重視農民工健康教育，增強流動農民工健康保障意識，提高流動農民工參保城鎮職工基本醫療保險的比率，提升農民工醫療保障水平。

據國家統計局2019年發布的農民工監測調查報告顯示，我國農民工總量已達到2.9億人，這一龐大的群體來到城市，生活和工作環境都相對較差，面臨著較大的健康風險，理應通過保障水平較高的醫療保險來分散風險[1]。諸多研究表明，農民工醫療保障水平較差[2-4]。目前我國農民工獲取醫療保障的途徑有：新型農村合作醫療保險、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和其他特定的農民工醫療保險。在中國典型的城鄉二元結構、戶籍制度的背景下，這幾種醫療保險制度在覆蓋人群、統籌層次以及保障范圍方面均存在差異。其中城鎮職工醫保的報銷比例最大，報銷范圍也最廣。為保證農民工醫療保障權利，提高農民工醫療保障水平，2009年國務院頒布《中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，要求妥善解決農民工基本醫療保險問題，對于與企業簽訂勞動合同并建立穩定勞動關系的農民工，要將其納入城鎮職工基本醫療保險制度。2014年國務院頒發的《關于進一步做好為農民工服務工作的意見》中又特別強調，要擴大農民工參加城鎮社會保險覆蓋面，依法將與用人單位建立穩定勞動關系的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但有學者發現，我國農民工參保城鎮職工醫保的比率并不高[5-6]。因此研究農民工參保城鎮職工醫保的影響因素和就醫行為，對提高我國農民工醫療保障水平具有重要意義。

本文利用2019年江蘇省農民工市民化發展狀況的重點調查數據，對江蘇省流動農民工醫療保險參保現狀進行描述，并分別采用Mlogit回歸模型、logit回歸模型分析城鎮職工醫保參保影響因素及參與城鎮職工醫保對農民工就醫行為的影響，為提高我國流動農民工醫療保障水平提供理論依據。

對象與方法

1.調查方法

本研究所使用的數據來源于2019年4-8月在江蘇省13個地市開展的江蘇省農民工市民化發展狀況重點調查數據。為獲得具有全省代表性的農民工微觀數據，該調查以江蘇13地市上報的截止2019年4月各地市區級外來就業人口數和城鎮就業人口數作為抽樣框，以社區調查為主，蘇北地區企業調查為輔，參照權威的CHIP和RUMICS調查，以調查4000個樣本(其中農民工和城鎮勞動者比例為7∶3)為目標，按比例分配各地市擬調查樣本量，采取入戶或入企業兩種方式進行問卷調查。

為了保證問卷數據質量，本課題組在開展調查前組織師資到13個地市對所有調查人員進行了調查前的培訓，在調查過程中實時跟蹤、督導調查進度，在調查結東后采用隨機電話回訪復核問卷質量。本課題調查在數據的省級代表性、指標全面性、人群覆蓋廣泛性上特色鮮明。實現了江蘇省農民工調查的省級代表性，彌補了現有國家級流動人口調查只具備國家代表性不具備省級代表性的不足，基本能夠反映江蘇省農民工的整體情況。

2.研究對象

江蘇省農民工市民化發展狀況重點調查數據共有3783個有效樣本。其中農民工樣本2695個，城鎮居民樣本1088個；社區樣本2881個，企業樣本902個。涉及江蘇省13個地市、27個區(縣)、48個街道、61個社區、83個企業。本文重點選取了與農民工醫療保險和就醫行為相關的變量進行分析，在剔除重要變量缺失的個體后，用于分析的有效樣本有2498個，其中包括流動農民工1707人(包括跨省和跨市流動農民工)，城鎮勞動者791人。

3.統計方法

應用stata 15.0軟件對數據進行描述性統計和回歸分析。使用Mlogit回歸模型分析，用“醫療保險制度類型”作為因變量來分析流動農民工參保城鎮職工醫保的影響因素。“醫療保險制度類型”是由參加城鎮職工基本醫保、參加各類居民基本醫保、未參加任何醫保這3個因素組成的多分類變量，因此建立Mlogit回歸模型，測算相對危險比(RRR)，并將各類居民基本醫保作為基準組。如式(1)，其中k為類別變量包含的種類總數，在本文中代表醫療保險分類數。自變量包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度、收入、就業身份、健康狀況、流入打工地時長、戶籍。

(1)

使用logit回歸模型，分別用“是否在打工地住院”、“是否在打工地門診就診”作為因變量分析參與城鎮職工醫保對流動農民工就醫行為的影響。如式(2)，當因變量為“是否在打工地住院”時，(2)式中Pi為流動農民工患病時到打工地醫院住院的概率；當因變量為“是否在打工地門診就診”時，Pi為流動農民工患病時到打工地醫院門診就診的概率。β0為截距；β1為控制變量的系數；x1i表示一系列控制變量組成的向量，包括性別、年齡、婚姻狀態、文化程度、收入、就業身份、健康狀況、流入打工地時長；εi為隨機擾動項。

(2)

結 果

1.城鎮職工醫保城鄉參保差異

如表1，本文按照戶籍因素將總體樣本分成流動農民工和城鎮勞動者兩類來描述參保差異。在1707個流動農民工中，有971個參與了城鎮職工醫保，參保率是56.9%。在791個城鎮勞動者中，有677個參與了城鎮職工醫保，參保率是85.6%，遠高于流動農民工(P<0.001)。另外，從醫療保險覆蓋程度來看，有8.9%的流動農民工群體沒有參加任何醫療保險，而沒有參加任何醫療保險的城鎮勞動者僅有2.4%。

表1 城鄉醫療保障分布差異

2.城鎮職工醫保分布狀況

按不同特征分組的流動農民工參保城鎮職工醫保情況如表2。在參保了城鎮職工醫保的971個流動農民工中，從不同年齡分組來看，31～40歲參保率最高，為66.28%。女性參保率高于男性，為59.83%。婚姻狀態是在婚樣本的參保率為57.92%，高于未在婚者。隨著文化程度提高，參保率也相應提高，未上過學的只有18.75%，而大專及以上的有85.01%。從收入來看，低收入組參保率最低，為49.61%，中收入組參保率最高為63.52%。就業身份是雇員的樣本參保率高達64.41%。健康狀況越好，參保率越高，健康狀況為良好的參保率最高，是57.30%。流入打工地時長3年或者3年以上的參保率為60.06%；3年以下的參保率只有44.57%。農民工參保城鎮職工醫保情況在年齡、性別、婚姻狀態、文化程度、收入、就業身份、流入打工地時長的差異上有統計學意義(P<0.05)。

表2 按不同特征分組的城鎮職工醫保參與情況

3.城鎮職工醫保參保影響因素

農民工參加城鎮職工醫保的影響因素如表3。模型1結果表明，年齡、文化程度、收入、就業身份、流入打工地時長這些因素對農民工參加城鎮職工醫保的影響有統計學意義。具體來看，控制其他因素的影響后，相比于參加各類居民醫保，年齡是21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員和流入打工地3年以上的調查對象更有可能參保城鎮職工醫保。而未在婚狀態的農民工未參保任何醫療保險的可能性較大。

為進一步分析戶籍因素對醫療保險選擇的影響，在模型一的基礎上加入“戶籍”自變量，對農民工樣本和城鎮勞動者樣本進行多項Mlogit回歸，回歸結果如表3模型二。重點分析戶籍因素，發現它是影響參保選擇的顯著因素。在控制其他因素的影響下，相比于參加各類居民醫保，城鎮勞動者參加城鎮職工醫保的發生比是農民工的3.138倍，結果有統計學意義(P<0.01)。該結果說明與城市戶口的勞動者相比，農民工參保城鎮職工醫保的可能性較小。

表3 參保影響因素的Mlogit回歸分析結果表

4.參保城鎮職工醫保對就醫行為的影響

如表4，參保城鎮職工醫保對農民工在打工地住院的影響無統計學意義，對農民工在打工地門診就診的影響有統計學意義。具體而言，參保城鎮職工醫保的農民工在本地門診就診的概率是未參保城鎮職工醫保的3.635倍(P<0.01)。說明與未參保城鎮職工醫保的農民工相比，參保城鎮職工醫保的農民工在打工地的門診服務利用水平更高。

表4 就醫行為的logit回歸分析結果表

討 論

我國農民工面臨較大的健康風險[7-9]。參保城鎮職工醫保是保障農民工醫保權益，提高農民工醫療保障水平的重要途徑[10]。本研究結果顯示，與城鎮勞動者相比，江蘇省流動農民工的城鎮職工醫保參保率較低。年齡、文化程度、收入、就業身份、流入打工地時長是影響農民工參保城鎮職工醫保的顯著因素。年齡是21～50歲、文化程度較高、中等收入、雇員和流入打工地3年以上的農民工參保城鎮職工醫保的可能性更大，更有可能享受較高的醫療保障待遇。可能的原因是與年輕農民工和老年農民工相比，中年農民工擔負養家責任，更注重自己的健康；文化程度越高、收入越高，對醫療服務的需求越高，醫療保險支付能力越高，因此越有可能參保城鎮職工醫保[11-12]；收入過高者可能更傾向于參保福利待遇更好的商業醫療保險；雇員參保的保費由用人單位和雇員共同承擔，雇主和自營勞動者則由自己負擔全部保費，相比之下雇員的參保壓力較小，更有可能參保費用較高的城鎮職工醫保；流入打工地時間越長，收入可能會越高，心理融入度也越強，越有可能參保城鎮職工醫保。同時，由于我國典型二元戶籍制度背景，醫保體系呈城鄉分割的狀態，農民工參保城鎮職工醫保還受到戶籍的阻礙。

另外，logit回歸結果表明，參保城鎮職工醫保能顯著提高流動農民工在打工地門診就診的可能性。可能的原因是農民工在進城之前參保的新農合保障水平低，且在打工地發生醫療費用之后報銷麻煩，需要回參保地報銷。而城鎮職工醫保不僅保障水平高，且在打工地發生醫療費用之后可以直接報銷[13]。相比于門診治療，需住院治療的疾病病情較重，更為被動，病人自我選擇就診地點的余地不大，因此參保城鎮職工醫保對是否在本地住院沒有顯著影響。而門診治療往往病情較輕，病人自我選擇就診地點的主動性較強，農民工參保城鎮職工醫保之后保障水平提高了，且報銷方便，更愿意選擇在打工地就診。因此參保保障水平較高的城鎮職工醫保對流動農民工打工地門診就診具有顯著影響。

針對以上研究結果，本研究建議要減小城鄉醫療保障差距，政府可通過不斷加大財政投入，積極穩步推進基本醫保統籌層次的提升，提高流動農民工城鎮職工基本醫療保險參保率，提升農民工醫療保障水平。提高農民工收入水平，以提升農民工醫療保障水平和就醫服務利用水平以及就醫公平性。同時要重視農民工健康教育，增強流動農民工健康保障意識。