臨床護(hù)理路徑在冠心病心絞痛患者中應(yīng)用效果的meta分析

營(yíng)口市中心醫(yī)院(115003) 李素文 程玉海

【提 要】 目的 了解臨床護(hù)理路徑對(duì)冠心病心絞痛患者的臨床療效，探索更科學(xué)和適宜的護(hù)理決策。方法 計(jì)算機(jī)檢索建庫(kù)以來(lái)到2019年4月前全文發(fā)表于CNKI、CBM、Wanfang Data、VIP、EMbase、Cochrane Library、PubMed中的有關(guān)臨床護(hù)理路徑在冠心病心絞痛患者中應(yīng)用效果的干預(yù)性試驗(yàn)，篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)及其參考文獻(xiàn)，由2名研究者同時(shí)對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)鑒和提取，并用RevMan 5.3軟件對(duì)納入的研究進(jìn)行meta分析。結(jié)果 共納入16篇文獻(xiàn)共1810例病人。meta分析結(jié)果顯示：使用臨床護(hù)理路徑能提高冠心病心絞痛患者的臨床療效[RR=1.24，95% CI(1.18，1.31)，P<0.0001，提高護(hù)理滿意率[RR=1.18，95% CI(1.14，1.23)，P<0.0001]，降低SAS評(píng)分[MD=-9.86，95% CI(-11.51，-8.21)，P<0.0001]和SDS評(píng)分[MD=-10.72，95% CI(-12.16，-9.27)，P<0.00001]，縮短住院時(shí)間[MD=-5.23，95% CI(-5.93，-4.53)，P<0.00001]，從而改善病人臨床結(jié)局。漏斗圖不對(duì)稱考慮存在發(fā)表性偏倚。結(jié)論 對(duì)于冠心病心絞痛患者實(shí)施臨床路徑護(hù)理可在一定程度上提高患者的臨床療效和護(hù)理滿意率，但由于偏倚和研究質(zhì)量普遍偏低的問(wèn)題，對(duì)于研究結(jié)果還需開展多中心、大樣本的高質(zhì)量RCT證實(shí)后方能推廣于臨床使用。

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》概要報(bào)道[1]，中國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段，心血管病死亡率仍居首位，國(guó)內(nèi)有冠心病患者1100萬(wàn)。心絞痛作為冠心病的典型病變之一，可誘發(fā)心源性猝死和急性心肌梗死，進(jìn)而危及患者生命。心絞痛患者常因疼痛伴隨出現(xiàn)緊張、恐懼，在入院治療過(guò)程中，護(hù)理干預(yù)對(duì)心絞痛患者具有重要的預(yù)后意義。目前，對(duì)于冠心病心絞痛患者的護(hù)理還普遍基于傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)制定，而按流程進(jìn)行有效控制治療的臨床護(hù)理路徑僅在小范圍內(nèi)應(yīng)用。臨床護(hù)理路徑是由科主任和護(hù)士長(zhǎng)組織醫(yī)護(hù)人員成立小組，針對(duì)某疾病而形成的專業(yè)護(hù)理模式，制定臨床路徑表，嚴(yán)格依據(jù)表格執(zhí)行護(hù)理過(guò)程，使患者自入院到出院的整個(gè)流程都按流程治療護(hù)理[2-4]，但其臨床效果還有待經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的科學(xué)評(píng)價(jià)。因此，本文總結(jié)分析國(guó)內(nèi)外完整發(fā)表的研究冠心病心絞痛臨床護(hù)理路徑的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)，基于Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床護(hù)理路徑的效果，為冠心病心絞痛的護(hù)理工作提供理論依據(jù)。

資料與方法

1.文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入文獻(xiàn)均符合PICO原則。①研究類型：干預(yù)性試驗(yàn)；②研究對(duì)象：冠心病心絞痛患者；③干預(yù)措施：臨床護(hù)理路徑，研究組為臨床護(hù)理路徑，對(duì)照組為常規(guī)護(hù)理；④結(jié)局指標(biāo)：臨床療效有效率、護(hù)理滿意度、焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale，SAS)評(píng)分、抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale，SDS)評(píng)分[5]、住院時(shí)間。冠心病心絞痛的診斷參照1979年國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)(ISFC)與世界衛(wèi)生組織(WHO)關(guān)于心絞痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

2.文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象不符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，數(shù)據(jù)不完整或前后不對(duì)應(yīng)的文獻(xiàn)，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn)、重要資料交代不清楚、資料收集和統(tǒng)計(jì)方法有誤等無(wú)法利用的文獻(xiàn)。

3.文獻(xiàn)檢索及納入

(1)數(shù)據(jù)庫(kù)：中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)(CBM)、知網(wǎng)(CNKI)、維普(VIP)、萬(wàn)方(Wanfang Data)，英文數(shù)據(jù)庫(kù)包括Cochrane、Embase、Pubmed；文獻(xiàn)檢索時(shí)間自建庫(kù)至2019年4月。(2)檢索詞：英文數(shù)據(jù)庫(kù)：(“coronary heart disease”or “coronary artery disease” or “CHD”or“CAD”or“angina”or“anginapectoris”or“heartstroke”or“cardiogmus”or “coronarism”)and(“clinical pathways”or“nursingcare”or“clinical nursing pathways”)；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：(冠心病or冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病or心絞痛or穩(wěn)定性心絞痛or不穩(wěn)定性心絞痛)and(臨床護(hù)理路徑or護(hù)理路徑or臨床路徑)。(3)文獻(xiàn)篩選：由兩名研究者獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索，將篩選的所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X7，刪除重復(fù)文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，刪除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最后閱讀全文，進(jìn)一步刪除不合格文獻(xiàn)。

4.資料提取

2名研究者根據(jù)“資料提取量表”，分別摘錄文獻(xiàn)相關(guān)信息，包括第一作者、發(fā)表年份、研究類型、總樣本量、各組樣本量、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量等。當(dāng)篩選意見出現(xiàn)分歧，可由第三方介入評(píng)判。

5.文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)推薦的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[7]。評(píng)價(jià)內(nèi)容：(1)隨機(jī)序列生成；(2)分配隱藏；(3)對(duì)研究者和實(shí)施者施盲；(4)研究結(jié)局盲法評(píng)價(jià)；(5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性；(6)選擇性報(bào)告研究結(jié)果；(7)其他偏倚來(lái)源。依據(jù)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)每個(gè)條目做出“低偏倚風(fēng)險(xiǎn)(low risk)”、“不清楚(unclear risk)”和“高偏倚風(fēng)險(xiǎn)(high risk)”的判定[8]，利用RevMan 5.3軟件將結(jié)果繪制成偏倚風(fēng)險(xiǎn)圖。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。二分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)指標(biāo)；連續(xù)型變量采用加權(quán)均數(shù)差(MD)作為研究效應(yīng)指標(biāo)。二者均以95%可信區(qū)間(CI)計(jì)算，最終結(jié)果以森林圖展示。P<0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)Q統(tǒng)計(jì)量法和I2統(tǒng)計(jì)量法檢驗(yàn)文獻(xiàn)的異質(zhì)性。當(dāng)異質(zhì)性較小時(shí)(P>0.1，0≤I2<50%)，采用固定效應(yīng)模型(fixed effect model)合并分析。在理想情況下，納入meta分析的各項(xiàng)研究應(yīng)為同質(zhì)的。當(dāng)異質(zhì)性較大時(shí)(P<0.1，I2≥50%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型(random effect model)合并分析，如果存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，進(jìn)一步分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因。采用漏斗圖分析評(píng)價(jià)研究潛在的發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

1.文獻(xiàn)檢索

根據(jù)本文制定的文獻(xiàn)檢索策略，初步獲得文獻(xiàn)196篇，其中CBM(n=32)、CNKI(n=52)、Wanfang Data(n=73)、VIP(n=36)Embase(n=0)、PubMed(n=2)、Cochrane Library(n=1)，排除重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，排除與主題無(wú)關(guān)或有差別文獻(xiàn)、研究方法不合適、質(zhì)量差無(wú)全文的文獻(xiàn)，共篩選出30篇文獻(xiàn)。通過(guò)全文閱讀，16篇文獻(xiàn)納入最終研究，具體步驟見文獻(xiàn)篩選流程圖(圖1)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.納入文獻(xiàn)基本特征

最終進(jìn)入meta分析的文獻(xiàn)有16篇[3-18]，其主要結(jié)局指標(biāo)為臨床療效有效率、護(hù)理滿意度、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、住院時(shí)間。納入研究對(duì)象共1810例。文獻(xiàn)主要特征如表1所示。

表1 納入研究的基本特征

3.納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

對(duì)納入的16篇文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，有11篇采取了正確的隨機(jī)分組方法，可認(rèn)為選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)較小，其中有5篇介紹隨機(jī)方法為隨機(jī)數(shù)字表法，其余6篇提到隨機(jī)分配，但未詳細(xì)介紹分配方法。另有5篇未提及分配方法。納入文獻(xiàn)未描述隨機(jī)分配方案的隱藏。由于該類研究無(wú)法使用盲法，故納入文章均未報(bào)道盲法的使用[19]。所有研究均不存在退出、失訪；均未出現(xiàn)選擇報(bào)告問(wèn)題；均詳細(xì)描述了退出、失訪的人數(shù)和原因。偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例見圖2，偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)見圖3。

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果比例圖

圖3 偏倚風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果總結(jié)圖

4.meta分析結(jié)果

(1)臨床療效有效率 有12篇文獻(xiàn)[10-13，15-19，21，22，24]將臨床療效有效率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.41，I2=4%)，采用固定效應(yīng)模型及Mantel-Haenszel(M-H)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行meta分析。如圖4所示，研究組臨床療效有效率高于對(duì)照組[RR=1.24，95%CI：(1.18，1.31)，P<0.0001]。

圖4 研究組和對(duì)照組臨床療效有效率比較的森林圖

(2)護(hù)理滿意度 有13篇文獻(xiàn)[9-12，14-17，19，20，22-24]將患者的護(hù)理滿意率作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.24，I2=21%)，采用固定效應(yīng)模型及Mantel-Haenszel(M-H)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行meta分析。如圖5所示，研究組護(hù)理滿意率高于對(duì)照組[RR=1.18，95%CI：(1.14，1.23)，P<0.00001]。

圖5 研究組和對(duì)照組護(hù)理滿意率比較的森林圖

(3)SAS評(píng)分 有7篇文獻(xiàn)[9，13，14，18，20，21，23]將患者的SAS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=86%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行meta分析。如圖6所示，研究組SAS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-9.86，95%CI：(-11.51，-8.21)，P<0.00001]。

圖6 研究組和對(duì)照組SAS評(píng)分比較的森林圖

(4)SDS評(píng)分 有7篇文獻(xiàn)[9，13，14，18，20，21，23]將患者的SDS評(píng)分作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.0001，I2=78%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行meta分析。如圖7所示，研究組SDS評(píng)分低于對(duì)照組[MD=-10.72，95%CI：(-12.16，-9.27)，P<0.00001]。

圖7 研究組和對(duì)照組SDS評(píng)分比較的森林圖

(5)住院時(shí)間 有10篇文獻(xiàn)[9，10，12，13，17，18，20，22-24]將患者的住院時(shí)間作為結(jié)局指標(biāo)，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.0001，I2=89%)，采用隨機(jī)效應(yīng)模型及Inverse Variance(IV)統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行meta分析。如圖8所示，研究組住院時(shí)間少于對(duì)照組[MD=-5.23，95%CI：(-5.93，-4.53)，P<0.0001]。

圖8 研究組和對(duì)照組住院時(shí)間比較的森林圖

5.發(fā)表性偏倚分析

對(duì)護(hù)理滿意度的研究進(jìn)行漏斗圖分析(圖9)，漏斗圖中圓點(diǎn)呈現(xiàn)對(duì)稱分布，說(shuō)明列入研究的文獻(xiàn)不存在發(fā)表性偏倚。

圖9 發(fā)表偏倚的漏斗圖

討 論

由于飲食及作息時(shí)間不規(guī)律，冠心病心絞痛的患病率和死亡率逐年升高。患者入院治療過(guò)程中，常因擔(dān)心身體狀況而導(dǎo)致焦慮、心理壓力過(guò)大，引起抑郁焦躁，進(jìn)而表現(xiàn)為對(duì)護(hù)理人員的工作不滿，引發(fā)醫(yī)患矛盾。傳統(tǒng)護(hù)理模式僅按醫(yī)囑執(zhí)行，而忽視整體化護(hù)理對(duì)患者的治療作用。臨床路徑中加入護(hù)理措施后，患者治療過(guò)程中每一環(huán)節(jié)的護(hù)理均實(shí)現(xiàn)具體化、程序化和目標(biāo)化，保證患者的治療和護(hù)理措施的規(guī)范性，同時(shí)由主任或護(hù)士長(zhǎng)定期抽查，保證每個(gè)步驟按規(guī)定執(zhí)行，以提高護(hù)理質(zhì)量為最終目的。將臨床治療路徑引入冠心病心絞痛治療有多篇文獻(xiàn)報(bào)道[26-27]，但護(hù)理路徑應(yīng)用于冠心病心絞痛患者的研究較少，還應(yīng)繼續(xù)研究其護(hù)理優(yōu)勢(shì)。

本研究總結(jié)納入的16篇文獻(xiàn)中，以反映護(hù)理優(yōu)劣的相關(guān)指標(biāo)(臨床療效有效率、護(hù)理滿意率、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分、住院時(shí)間)作為實(shí)施效果，涉及身體、心理和社會(huì)等各個(gè)方面，結(jié)局反映該模式護(hù)理冠心病心絞痛患者的有效性。護(hù)士作為臨床護(hù)理路徑的實(shí)施主導(dǎo)，能及時(shí)了解、處理患者出現(xiàn)的身體不適，滿足患者的生理及心理需求。同時(shí)，在固定步驟的臨床路徑護(hù)理中，患者可預(yù)先知曉下一步護(hù)理措施，減輕治療疑慮，同時(shí)降低患者的緊張、抑郁、焦慮情緒，促進(jìn)患者對(duì)治療過(guò)程的主動(dòng)參與，對(duì)患者康復(fù)起到積極作用。另外，護(hù)士在融入臨床護(hù)理路徑的過(guò)程中，需展開學(xué)習(xí)新的醫(yī)療資料，提高相應(yīng)的技術(shù)水平，增加崗位的責(zé)任感，為患者提供最優(yōu)的護(hù)理服務(wù)，更合理和安全的治療環(huán)境，提高患者的護(hù)理工滿意度，減少醫(yī)患矛盾。綜上所述，臨床護(hù)理路徑的實(shí)施有利于冠心病心絞痛患者的治療，與其他臨床路徑研究呈現(xiàn)的優(yōu)勢(shì)基本一致，為冠心病心絞痛患者的護(hù)理工作提供強(qiáng)有力證據(jù)支持。

本研究所納入16篇文獻(xiàn)質(zhì)量總體偏低，均為中文文獻(xiàn)，研究設(shè)計(jì)存在不足，今后還需設(shè)計(jì)出更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)亩嘀行拇髽颖綬CT，需要更全面、統(tǒng)一、客觀的結(jié)局指標(biāo)驗(yàn)證護(hù)理路徑對(duì)冠心病心絞痛患者的應(yīng)用效果。另外，醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)結(jié)合實(shí)際醫(yī)療條件，探索更合理的臨床護(hù)理路徑模式，制訂更符合冠心病心絞痛患者的護(hù)理內(nèi)容，努力提高護(hù)理質(zhì)量，滿足患者需求。