妊娠期糖尿病發(fā)病的危險因素的調(diào)查分析

盤錦遼油寶石花醫(yī)院婦產(chǎn)科(124010) 孫 雪 于 靜 余瑤瑤 邵鵬飛

【提 要】 目的 探討妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)的危險因素及早期預測指標。方法 研究納入2020年1月至2020年12月在盤錦遼油寶石花醫(yī)院產(chǎn)科門診進行口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test，OGTT)的孕婦631例，根據(jù)OGTT結(jié)果，分為GDM組(n=188)和非GDM組(n=443)。記錄2組孕婦的年齡、妊娠前體質(zhì)指數(shù)(BMI)、妊娠12周體質(zhì)量、調(diào)查時體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次、妊娠早期空腹血糖(FBG)、巨大兒分娩史、糖尿病家族史、GDM史、多囊卵巢綜合征史、本次妊娠受孕方式、吸煙史、配偶BMI等情況。采用多因素logistic回歸分析GDM發(fā)病的危險因素。結(jié)果 與非GDM組相比，GDM組妊娠前BMI、FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量、妊娠中期體質(zhì)量增加速率、巨大兒分娩史比例明顯升高(均P<0.05)。多因素分析結(jié)果顯示，妊娠前BMI、妊娠早期空腹血糖、妊娠12周體質(zhì)量增加量、巨大兒分娩史均為GDM的獨立危險因素(均P<0.05)。結(jié)論 妊娠前BMI、FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量、巨大兒分娩史對GDM發(fā)病有預測價值。應在妊娠早期開始對孕婦進行積極的體質(zhì)量管理，并加強對有巨大兒分娩史孕婦的監(jiān)控，以降低GDM的發(fā)生率。

隨著經(jīng)濟的飛速發(fā)展，我國的糖尿病發(fā)病率逐年上升，育齡婦女患糖尿病的風險也隨之增加。妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)指妊娠期間發(fā)生的不同程度的糖代謝異常，會導致母嬰近期和遠期代謝性疾病的發(fā)生風險顯著增加[1]。開展 GDM 高危人群的預防工作，會減少其對母嬰的不良影響，具有非常重要的臨床和流行病學意義[2]。本研究對GDM的危險因素進行調(diào)查和分析，以探討對GDM的高危人群的早期識別方法。

資料與方法

1.資料來源

納入2020年1月至2020年12月在盤錦遼油寶石花醫(yī)院產(chǎn)科門診進行口服葡萄糖糖耐量試驗(oral glucose tolerance，OGTT)并完整完成調(diào)查問卷的單胎孕婦共631例。根據(jù)OGTT結(jié)果，將孕婦分為GDM組(n=188)和非GDM組(n=443)。本研究經(jīng)盤錦遼油寶石花醫(yī)院倫理委員會批準，所有研究對象均簽署知情同意書，整個研究過程均充分保護被調(diào)查者隱私，對信息嚴格保密。

排除標準：資料不全的病例；非單胎孕婦；妊娠28周以上孕婦；接受過預防GDM的飲食和運動健康教育活動的孕婦；OGTT結(jié)果達到糖尿病診斷標準，即空腹血糖(fasting plasma glucose，F(xiàn)BG)≥7.0mmol/L和(或)OGTT后2h血糖≥11.1mmol/L。

2.方法

(1)資料收集

采用自行編制的問卷，進行面對面訪問。調(diào)查問卷項目包括年齡、身高、妊娠前體質(zhì)量、妊娠12周體質(zhì)量、妊娠16周體質(zhì)量、妊娠24周體質(zhì)量、孕次、產(chǎn)次、既往分娩方式、既往分娩胎兒體質(zhì)量、本次妊娠距離上次妊娠的時間間隔、妊娠12周內(nèi) FBG、糖尿病家族史、GDM史、多囊卵巢綜合征史、本次妊娠受孕方式、吸煙史、本次妊娠有無臥床保胎史及臥床保胎的時間、配偶的身高和體質(zhì)量等。調(diào)查員均經(jīng)過統(tǒng)一培訓。調(diào)查問卷由專人雙向錄入到Epidata 3.1數(shù)據(jù)庫，定期核查數(shù)據(jù)錄入的質(zhì)量，如錄入時發(fā)現(xiàn)字跡不清晰、數(shù)據(jù)異常值或缺失值等情況，及時電話隨訪進行信息修正，以確保信息的準確性和真實性。

妊娠前體質(zhì)量按照本次妊娠前6個月內(nèi)最后一次錄入的體質(zhì)量；妊娠12周體質(zhì)量、妊娠16周體質(zhì)量、妊娠24周體質(zhì)量均按照孕檢手冊記錄的數(shù)據(jù)；體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI，kg/m2)=妊娠前體質(zhì)量/身高2。2009年美國醫(yī)學研究院[3](institute of medicine，IOM)制訂了不同妊娠前BMI健康孕婦孕期體質(zhì)量增長的適宜范圍的指南，根據(jù)該指南中BMI的分類方法將本研究的孕婦分為4組：低體質(zhì)量(BMI<18.5kg/m2)、正常體質(zhì)量[BMI 為(18.5～<24.9)kg/m2]、超重[BMI為(25～<30)kg/m2]及肥胖(BMI≥30kg/m2)。妊娠中期體質(zhì)量增加速率(kg/week)=(調(diào)查時體質(zhì)量-妊娠12周體質(zhì)量)/(調(diào)查時孕周數(shù)-12)。

(2)GDM診斷標準[4]

采用國際妊娠合并糖尿病研究組織推薦的GDM診斷標準，滿足以下任意一點血糖異常即可診斷為GDM：①FBG≥5.1mmol/L；②OGTT后1h血糖≥10.0mmol/L；③OGTT后2h血糖≥8.5mmol/L。

3.統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

1.2組孕婦一般資料的比較

2組孕婦比較，產(chǎn)次、吸煙史、糖尿病家族史、GDM史、受孕方式、配偶BMI方面的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。與非GDM組相比，GDM組妊娠前BMI、FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量、妊娠中期體質(zhì)量增加速率、巨大兒分娩史比例明顯升高。見表1。

表1 2組孕婦一般資料的比較

2.GDM危險因素的單因素分析

單因素logistic回歸分析結(jié)果提示，年齡、妊娠前BMI、妊娠早期FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量、妊娠中期體質(zhì)量增加速率、巨大兒分娩史均為GDM的危險因素，其中影響最大的為妊娠早期FBG(OR=2.87，95%CI：1.90～4.35，P<0.001)，見表2。

3.GDM危險因素的多因素分析

將單因素分析中P<0.20的變量作為自變量進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，對GDM發(fā)病有統(tǒng)計學意義的危險因素包括年齡、妊娠前超重、妊娠前肥胖、妊娠早期FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量、巨大兒分娩史，見表2。年齡、妊娠早期FBG、妊娠12周體質(zhì)量增加量均與GDM的發(fā)生風險呈正相關(guān)；有巨大兒分娩史的孕婦是無該情況孕婦的1.62倍；妊娠前超重的孕婦發(fā)生GDM的風險是妊娠前體質(zhì)量正常孕婦的2.05倍，妊娠前肥胖的孕婦發(fā)生GDM的風險是妊娠前體質(zhì)量正常孕婦的2.57倍。

表2 GDM危險因素的單因素和多因素logistic回歸分析結(jié)果

討 論

近年來，國內(nèi)外GDM的患病率不斷攀升。2016年我國一項對9803例孕婦進行的調(diào)查研究報道GDM發(fā)病率為21.8%[6]。妊娠期高血糖環(huán)境對后代的影響不僅局限于孕期，對兒童期、青春期和成年期的后代均有著持續(xù)且深遠的影響[7]。在 GDM規(guī)范化診治基礎上，關(guān)注并積極開展GDM的預防，減少其對母嬰的不良影響，具有重要的臨床和流行病學意義[2]。切實開展GDM的預防工作，識別GDM高危人群并進行積極干預，才能降低GDM的發(fā)病率。然而，目前識別GDM高危孕婦的最優(yōu)篩選策略尚無國際共識[8]。

王晨等[9]發(fā)現(xiàn)，隨著妊娠早期FBG的升高，GDM的發(fā)生風險增加，在有GDM危險因素(年齡≥35歲、妊娠前BMI≥24kg/m2和糖尿病家族史)的人群中更顯著，認為早孕期FBG對有GDM危險因素的人群預測價值更大，且早孕期FBG對有無GDM危險因素孕婦的GDM預測最佳切點不同。周暢等[10]對1018例孕婦妊娠12～13周的FBG進行分析，發(fā)現(xiàn)妊娠12～13周的FBG與OGTT中的FBG呈正相關(guān)關(guān)系(r=0.72)，且妊娠12～13周FBG≥5.60mmol/L時，診斷GDM的特異度≥0.99，建議將首次孕檢FBG>5.60mmol/L的孕婦視為GDM高危人群。苗志榮[11]對不同孕前BMI的孕婦進行研究，發(fā)現(xiàn)早孕期GDM 組FBG已顯著偏高，且無論孕前體質(zhì)量如何，早孕期FBG均與GDM發(fā)生獨立相關(guān)，優(yōu)勢比為3.007(95%CI：1.819～4.970)，孕前體質(zhì)量正常者FBG預測切點為5.43mmol/L，超重、肥胖者切點為5.19mmol/L，優(yōu)勢比值更高。本研究中，妊娠早期FBG≥5.1mmol/L的孕婦共117例，其中診斷為GDM者59例(49.57%)，多因素回歸分析提示，妊娠早期FBG水平與GDM診斷有關(guān)。因此，深入認識早孕期 FBG 意義并結(jié)合其他危險因素識別GDM 高危人群有重要意義。

許多研究[12-13]認為孕期體質(zhì)量增加是GDM的危險因素，但一些回顧性人口學特征研究[14]關(guān)注的是整個孕期的體質(zhì)量增加量，而忽略了孕期不同階段體質(zhì)量增加的軌跡。胡君等[15]建立的首個國內(nèi)GDM風險評分表也未考慮體質(zhì)量增加情況對GDM的預測作用。本研究著重分析了體質(zhì)量增加情況對GDM的預測作用，選擇妊娠12周體質(zhì)量增加量代表妊娠早期體質(zhì)量增加情況，用妊娠中期體質(zhì)量增加速率代表妊娠中期體質(zhì)量增加情況。MacDonald等[16]對806例妊娠糖尿病患者和4819例隨機抽樣的非妊娠糖尿病患者進行研究，發(fā)現(xiàn)妊娠前3個月的體質(zhì)量增加軌跡與GDM呈正相關(guān)，妊娠中期體質(zhì)量增加軌跡與妊娠糖尿病無關(guān)。本研究中，多因素分析也發(fā)現(xiàn)妊娠早期比妊娠中期體質(zhì)量增加對GDM發(fā)病風險的影響更大。筆者認為，不論妊娠早期或妊娠中期，妊娠期不同時間點對GDM的預測均應根據(jù)妊娠期體質(zhì)量情況增加情況不同而有所區(qū)別，若建立GDM預測模型，則必須考慮體質(zhì)量增加的軌跡。

本研究提示孕前肥胖及超重者GDM發(fā)病風險均高于體質(zhì)量正常者，故備孕的肥胖及超重女性適當減重可降低GDM發(fā)病風險。脂肪組織作為重要的內(nèi)分泌器官，合成和分泌的細胞因子在胰島素抵抗的發(fā)生中起到?jīng)Q定性作用。妊娠期體質(zhì)量增加造成脂肪組織增多，可能引起胰島素抵抗，進而影響GDM的發(fā)生。在多個GDM的危險因素的變量中，孕婦體質(zhì)量增加屬于唯一的可控因素，所以在妊娠期對孕婦開展規(guī)范的體質(zhì)量管理工作，對降低GDM發(fā)病率可起到?jīng)Q定性作用。特別是對合并有其他高危因素的孕婦而言，體質(zhì)量管理應更早、更嚴格，需增加孕期營養(yǎng)宣教的力度，指導孕婦通過均衡飲食和安全運動保持體質(zhì)量理想范圍內(nèi)增長，提高孕婦自我管理體質(zhì)量的積極性，并可適當加入移動手機程序的隨訪管理[8]，提高健康教育的覆蓋程度。

本研究除了妊娠早期空腹血糖之外，沒有加入其他血清化驗和代謝指標，國內(nèi)及國外學者還開展孕婦的血脂TG[11-12，15]、 穩(wěn)模型胰島素抵抗指數(shù)[12，15]、FINS糖化血紅蛋白水平[12]、瘦素脂聯(lián)素[15]、脂質(zhì)運載蛋白2[15]、舒張壓[11]等研究，以上因素均可能與GDM發(fā)病相關(guān)。后續(xù)研究考慮建立糖尿病模型，以幫助產(chǎn)科醫(yī)生評估備孕女性或妊娠早期孕婦糖尿病的發(fā)病風險，快速高效地篩選出GDM高危人群，從而進行早期干預措施。