基于傾向指數匹配法的日間手術實施效果研究*

王奕婷 馮芮華

【提 要】 目的 根據病案首頁數據，基于傾向指數匹配法評價日間手術實施效果。方法 收集湖南省某大型三級甲等醫院出院時間為2018年1月1日-2019年12月31日的日間手術病種的病案首頁數據，同一病種既包括實施日間手術病例也包括未實施日間手術病例。以是否實施日間手術為因變量，以協變量(可能影響日間手術實施效果的變量)為自變量構建logistic回歸模型，并計算患者的傾向指數，以傾向指數為距離函數進行樣本卡鉗匹配，然后利用匹配后的樣本進行效果評價。結果 匹配后協變量在日間手術和非日間手術組之間的分布達到很好的均衡；與非日間手術組患者相比，日間手術組患者的次均住院費用和平均住院日較低(P<0.001)；與非日間手術組患者相比，日間手術組患者的切口愈合等級70.37%為Ι/甲(P<0.001)。結論 日間手術提升了醫療資源利用效率，取得了一定成效，然而日間手術患者后續護理和院外康復值得關注。

為進一步促進醫療機構提高醫療服務效率，降低醫療服務成本，減輕患者疾病經濟負擔[1]，改善患者就醫體驗，國家積極推行日間病房和日間手術等舉措。為落實《關于印發開展三級醫院日間手術試點工作方案的通知》(國衛醫函〔2016〕306 號)等文件精神，湖南省結合自身實際，制定了《湖南省省級日間手術試點工作方案》(湘人社函〔2018〕178 號)，選取9家醫院和56個病種進行日間手術試點。為總結試點經驗和教訓，本文以某試點醫院為例，基于傾向指數匹配法探討日間手術治療模式的實施與效果，以期為更好地開展日間手術提供循證決策依據。

資料與方法

1.資料來源

利用回顧性分析方法收集湖南省某大型三級甲等醫院出院時間為2018年1月1日-2019年12月31日的日間手術病種的病案首頁數據，同一病種既包括實施日間手術病例也包括未實施日間手術病例。將實施日間手術的患者作為日間手術組，普通住院手術患者作為對照組。

本研究共覆蓋35個日間手術病種，符合納入/排除標準的病例共計7040例，其中日間手術組3480例，非日間手術組3560例。

病例納入及排除標準：所有患者主要診斷(編碼)和主要操作(編碼)符合湖南省首批省級日間手術醫保報銷目錄；剔除合并其他疾病需要特殊處理影響第一診斷實施的患者。

2.研究方法

(1)傾向指數匹配法

為消除日間手術組和非日間手術組間混雜因素的影響，本研究建立傾向指數匹配法模型進行樣本配對，入選相應樣本作為日間手術實施效果評價的研究對象[2]。

表1 logistic回歸模型賦值情況

(2)統計分析方法

結 果

1.一般情況

本研究共有樣本7040例。其中，患者平均年齡為(42±0.18)歲；女性4930例(占70%)，男性2110例(占30%)；城鎮職工醫療保險1877例(占26.7%)，城鄉居民醫療保險2292例(占32.6%)，其他醫療保險2871例(占40.8%)；未婚1008例(占14.3%)，已婚5628例(占79.9%)，喪偶/離婚/其他404例(占5.8%)；由急診入院27例(占0.4%)，由門診入院7005例(占比99.5%)，由其他途徑入院8例(占比0.1%)；有入院病情4065例(占57.7%)，臨床未確定病情2828例(占40.2%)，情況不明135例(占1.9%)，無入院病情12例(占0.2%)；1級手術1419例(占20.2%)，2級手術3335例(占47.4%)，3級手術1949例(占27.7%)，4級手術337例(占4.8%)。

2.匹配效果檢驗

以非日間手術組為基準組，得到3374例匹配后數據(1687：1687)。匹配結果顯示，logistic回歸模型擬合效果較好。進一步對匹配前后協變量標準化偏差消減結果進行比較(見表2、圖1)，可以看出，匹配后兩組間絕大部分變量的均值標準化偏差都不同程度的減少，樣本均值更加接近，個體特征差異得以部分消除。除已婚和其他婚姻狀況外，匹配前不均衡的性別、年齡、城鄉居民醫保、其他醫保類型、喪偶、入院途徑門診、入院病情臨床未確定和情況不明、手術級別2級和3級協變量，匹配后P值均>0.05，表明經匹配后協變量在兩組間的分布達到很好的均衡，混雜因素對處理效應的干擾被抵消。匹配后兩組之間的傾向指數差異大幅降低，密度分布呈顯著趨近趨勢(見圖2)。

圖1 協變量標準化偏差

圖2 匹配前后傾向指數密度分布比較

表2 協變量標準化偏差消減狀況

考慮到匹配后，日間手術組和非日間手術組之間所含病種須一致，進一步清洗匹配后的數據庫，最終納入效果評價分析的樣本量為3119例，其中日間手術組為1438例，非日間手術組為1681例，兩組共覆蓋26個日間手術病種。

3.效果評價[3]

(1)醫療費用

如表3所示，日間手術組患者的次均住院費用為7651.53元，遠低于非日間手術組患者的14828.40元，差異具有統計學意義(P<0.001)。日間手術組的檢查費用占比(9.09%)低于非日間手術組(18.47%)，差異具有統計學意義(P<0.001)；日間手術組的勞務價值費用占比(45.11%)和耗材費用占比(23.77%)高于非日間手術組(41.77%、19.07%)，差異具有統計學意義(P<0.05，P<0.001)；兩組藥品費用占比較低，低于10%，兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 日間手術組與非日間手術組患者醫療費用和醫療效率比較

(2)醫療效率

如表3所示，日間手術組患者的平均住院日為1天，低于非日間手術組患者的6天，差異具有統計學意義(P<0.001)。

(3)醫療質量與安全

如表4所示，日間手術組70.37%的患者切口愈合等級為Ι/甲，即無菌切口/切口愈合良好；非日間手術組79.71%的患者切口愈合等級為Ι/甲，兩組患者之間差異具有統計學意義(P<0.001)。日間手術組無患者有出院31天內再住院計劃，非日間手術組1.01%的患者有出院31天內再住院計劃，差異具有統計學意義(P<0.001)。

表4 日間手術組與非日間手術組患者醫療質量比較

討 論

1.日間手術提升了醫療資源利用效率

日間手術病人當日住院、當日安排手術，24小時內辦理出院，住院時間不超過24小時，大大縮短了病人住院時間。本研究表明，采用日間手術模式可以明顯減少患者的住院天數。日間手術治療模式加速了患者出入院的周轉，可以緩解醫療資源和空間緊張的情況[4]。同時，對于患者，尤其是異地就醫患者來說，住院日縮短可以減少交通、食宿、陪護等直接非醫療成本，同時，也減少了因誤工而產生的間接成本。

2.日間手術緩解了看病難、看病貴問題

一是術前等候時間縮短，醫院開展日間手術后，由于縮短住院時間，加快了床位周轉，提高了床位使用率，以至于病人術前等候時間縮短，從而改善了患者就醫體驗；二是住院費用下降，日間手術病人的平均住院費用要低于非日間手術病人。從而在一定程度上緩解了住院難、看病貴的問題[5]。

與日間手術相比，普通住院病人住院床日延長，包括術后的康復，住院床日相關住院費用就會增加，在目前政府投入不足，醫院和科室以業務收入為主的運行模式下，每個住院床日要保持最低限度的經營收益，才能彌補醫院和科室運行最小成本，具體體現在每床日的床位費、護理費、診查費、康復治療等費用。

相反，由于日間手術住院時間縮短，住院費用減少，診療流程優化，引起與住院日密切相關的床位費和檢查費等減少，體現醫務人員勞務價值的費用相對占比提高，而手術必須材料費用相對占比也增加。日間手術提高了病床周轉率，盡管次均住院費用低于普通住院，但是床日費用較高，提高了醫院每床日的收益。

3.日間手術患者后續護理和院外康復值得關注

由于日間手術平均住院天數只有1天，患者手術后即可當日出院，可能會引起一系列醫療安全問題，就如本研究所發現一樣，日間手術組傷口愈合等級不如非日間組，有部分患者在出院時，傷口愈合情況不明，存在潛在風險和醫療安全問題。目前開展的日間手術缺乏對患者后續護理以及相關康復指導的院外服務，應借鑒國外日間手術康復經驗，探索適合我國實際的醫院日間手術社區康復模式，既能保障患者醫療安全，也有利于分級診療制度的建立，為患者提供連續性醫療服務[6]，同時，術后必要處置費用(如換藥、拆線等)和康復費用，應按住院醫保待遇結算。

盡管本研究住院費用包括了日間手術住院前不超過1周的門診費用(指與日間手術治療直接相關的術前檢查和化驗等費用)，但是本研究未收集患者在門診進行術前檢查和化驗所花費的時間，因此，僅用住院日評價醫療效率有其局限性。另外，由于缺少其他診斷和其他操作變量，配對時未納入這兩個變量。