二級以上醫院醫師抑郁狀況及其職業影響因素的多水平模型

昆明市延安醫院(650051) 王 睿 韓此林 魏 航 康 波 谷 欣

【提 要】 目的 了解昆明地區二級以上醫院醫師抑郁現狀及其職業相關影響因素。方法 采用多階段分層方便抽樣方法，抽取4家三級綜合醫院、1家三級婦幼保健醫院、1家傳染病醫院和4家二級綜合醫院共計1792名醫師，使用9條目健康問卷(PHQ-9)調查抑郁發生狀況和嚴重程度，使用《醫師工作壓力調查問卷》調查職業壓力因素，采用多水平回歸模型擬合PHQ-9得分與相關因素的關系。結果 醫師PHQ-9平均得分為9.88±6.22分；中度至重度抑郁檢出率為41.08%，其中，中度、中重度和重度抑郁檢出率分別為20.27%、12.10%和8.71%；兩水平模型分析發現，醫師抑郁得分在科室層面有聚集性，組內相關系數ICCPHQ-9=0.1153；影響因素包括職稱、睡眠時間、睡眠質量、每周工作60小時以上、每周夜班3次及以上、職場狀況和工作期待。結論 昆明地區二級以上醫院醫師抑郁檢出率較高，且存在科室間的聚集性；低級別職稱醫師是關注的重點；需改善醫師的睡眠質量、防止工作時間過長、控制夜班次數、綜合改善職場狀況和工作條件等，提高職業回報、成就感和尊重，并從科室內部消除不良因素以減輕醫師抑郁狀況。

適度的壓力可以激發工作積極性，但壓力過大會對個體的生理、心理造成危害[1]。醫師是心理障礙抑郁、焦慮的高發人群。國外一項系統回顧研究顯示，根據所使用的測量工具不同，醫師抑郁患病率從20.9%到43.2%不等[2]。國內學者報道中國醫師的抑郁患病率與之大致相同[3]。除去個人生活壓力，與職業相關的各種壓力因素被認作是導致醫師不良心理的主要因素。美國研究發現，醫學生進入醫院實習，由學生角色轉變為工作角色，其9條目健康問卷(Patient Health Question，PHQ-9)抑郁評分從實習前的2.4分提高到6.4分，抑郁檢出率從實習前的3.9%增加到25.7%，達到一般人群抑郁檢出率的2倍[4]。醫師職業相關壓力因素是復雜且多維的，從工作環境、工作特征到制度保障等涉及各個方面，找出其中主要的影響因素對于醫院改進人力資源管理，制定針對性的預防措施，減輕醫師抑郁狀況和患病率具有積極意義。本研究對昆明地區二級以上醫院醫師的心理健康狀況和職業壓力進行了調查，采用多水平模型探討職業壓力因素對抑郁的影響，以及是否存在高水平的聚集性。

資料與方法

1.研究對象

采用多階段分層方便抽樣方法，第一階段按照醫院等級隨機抽取昆明地區三級綜合性醫院4家，三級婦幼保健醫院、傳染病醫院各1家和二級綜合性醫院4家，每家醫院按照調查人數不低于總醫師人數20%比例計算抽樣數；第二階段按科室分層，抽取一定臨床、醫技科室，于2019年2月至3月對科室中在場的所有醫師進行現場問卷調查。

2.研究方法

調查內容：(1)一般人口學及職業特征調查：自行設計問卷，包括性別、年齡、受教育程度、專業、職稱、年稅后收入、工作年限、每周工作時間、每周夜班次數、每天睡眠時間、睡眠質量等。(2)抑郁狀況調查：采用PHQ-9問卷。PHQ-9問卷由美國精神疾病診斷與統計手冊DSM-IV的9條癥狀學標準發展而來，使用方便，信效度好，廣泛用于抑郁初步診斷和嚴重程度評估[5]。國內眾多研究已表明，PHQ-9問卷在中國人群中具有良好的信效度，是篩查抑郁的可靠工具[6-7]。在本文樣本數據中，其Cronbach系數為0.87；各條目與總分相關系數在0.54～0.87，各條目間系數在0.13～0.5。(3)職業壓力因素調查：采用《醫師工作壓力調查問卷》，該問卷由臺灣勞動部勞動及職業安全衛生所開發，問卷共40個條目，包括：職場狀況、工作特征、工作期待、醫患溝通、醫療制度5個因子，每個因子下包含6～10個條目。該問卷在本文樣本數據的信效度檢驗符合統計學要求，詳見相關文獻，此處不再贅述[8]。

3.質量控制

對調查員進行統一培訓，現場調查實行自愿填寫，當場回收。及時發現和彌補缺項、漏項。調查結束后，抽取5%的問卷復核，要求準確率在95%以上。

4.統計學分析

采用EpiData 3.1建立數據庫并錄入數據，對數據進行一致性檢驗、邏輯查錯和異常值分析處理后，形成最終的分析數據庫。采用SPSS 21.0進行統計描述和單因素分析，采用MLwiN 2.02進行多水平模型分析。在多水平模型擬合中，水平1為個體水平，水平2為科室水平，水平3為醫院水平；年齡和工作年限進行中心化后以連續型變量納入；其余分類變量均以啞變量形式納入，啞變量以賦值為0的狀態為參照組。檢驗水準α=0.05。

結 果

1.一般人口學和職業特征描述

本次調查共發放問卷2096份，回收有效問卷1792份，應答率85.50%。共納入昆明地區10家二級以上醫院的263個臨床、醫技科室；覆蓋內、外、婦產、兒、急診、口腔、藥學、檢驗、檢查、功能等專業的醫師；年齡20～63歲，平均年齡(36.9±8.9)歲；工作年限0.5～44年，平均(12.7±9.7)年；每周工作時間30～120小時，平均(59.89±17.06)小時；每周上夜班0～4次，平均1.5次；每天睡眠時長3～12小時，平均(6.23±0.95)小時。不同人口學和職業特征的頻數及構成比見表1。

2.抑郁檢出率和嚴重程度

PHQ-9平均得分(9.88±6.22)分，按照評分標準獲得醫師抑郁程度：沒有抑郁345人(19.26%)，輕度抑郁711人(39.66%)，中度抑郁363人(20.27%)，中重度抑郁217人(12.10%)，重度抑郁156人(8.71%)。

3.職業壓力因素描述

醫師職業壓力在5個因子的平均得分為：職場狀況(17.48±10.18)分、工作特征(19.48±7.68)分、工作期待(23.36±11.31)分、醫患溝通(8.86±3.93)分、醫療制度(14.77±5.67)分。

4.抑郁與職業壓力因素的相關性分析

分別用PHQ-9得分與職業壓力5個因子得分作散點圖，發現均有線性關系。計算PHQ-9得分與職場狀況、工作特征、工作期待、醫患溝通、醫療制度5個因子得分的皮爾遜相關系數r，分別為：0.625、0.522、0.666、0.495、0.487。

5.抑郁與相關因素的單因素分析

對有序分類資料，假設檢驗采用非參數檢驗Kruskal-Wallis法(H檢驗)進行；對于計量資料，假設檢驗采用簡單回歸分析。不同人口學特征、各職業壓力因素與PHQ-9得分的比較見表1和表2。

表1 不同人口學特征的PHQ-9得分比較

表2 各職業壓力因素得分與PHQ-9得分的簡單回歸分析

6.抑郁與相關因素的多水平模型分析

本研究調查了10家醫院下設的263個臨床、醫技科室的若干醫師，數據具有層次結構。由于每個相同的醫院、科室的工作環境、方式存在一定程度的相似性，其醫師的抑郁狀況也存在一定程度的相似性，即反應變量PHQ-9得分不獨立，故采用多水平模型進行分析[9]。首先使用3水平零模型對數據進行擬合，結果發現水平3(醫院水平)的殘差方差無統計學意義，水平2(科室水平)的殘差方差有統計學意義，說明醫師PHQ-9得分在科室水平上具有聚集性，故采用兩水平模型進行分析。見表3。

表3 醫師PHQ-9得分3水平零模型

表4 影響醫師抑郁因素的多水平模型分析

表5 職場狀況和工作期待所對應的條目內容

討 論

本研究顯示，昆明地區二級以上醫院醫師中度至重度抑郁檢出率為41.08%。其中，中度、中重度和重度抑郁檢出率分別為20.27%、12.10%和8.71%。明顯高于SchwenkTL使用PHQ-9對美國醫師的調查結果，其中度至重度抑郁檢出率分別為6.4%、3.9%、1.0%[10]。PHQ-9得分也明顯高于Talih F對其他發展中國家的醫師抑郁研究結果[11]，提示昆明地區醫師心理健康狀況不容樂觀，需要引起足夠重視。職業壓力與抑郁之間已被證實有正相關關系[12]。我國醫療資源分布不均衡狀況長期存在，云南省每千人口醫師數僅為1.7人，低于全國平均水平，也低于東部、中部和西部地區[13]。在省會昆明的醫療機構，除滿足本地區群眾醫療衛生需求的同時還承擔著全省、乃至西南周邊地區疑難、危重患者的救治。因此，醫師要面對更多的患者，工作更長的時間，承擔更多的壓力和風險，其發生抑郁的風險和嚴重程度可能會增高。

兩水平模型分析發現，醫師PHQ-9得分在科室層面存在聚集性，即不同科室之間的醫師抑郁狀況不同。職稱為副高或正高的醫師擁有更低的抑郁得分。職稱是反映醫師專業技術水平、工作能力和職業成就的重要標志。初、中級醫師處在職業生涯的早期和上升期，承擔著患者收治、病歷書寫、執行上級或科室任務等具體工作，工作時間最長，但收入通常較低。加上年輕醫師的技術、經驗有限，面對危急重癥的患者或需要緊急處置的醫療狀況，會造成精神、心理的較大應激。睡眠時間在6小時及以上的醫師擁有更低的抑郁得分。睡眠質量 “非常差”、“不太好”的醫師擁有更高的抑郁得分。睡眠與精神障礙關系密切，睡眠障礙容易引起抑郁，而抑郁患者中又多伴有睡眠障礙[14]。醫療工作風險高、強度大、無規律性，對精神和體力的消耗非常大，良好的睡眠更有利于疲勞恢復和保持健康的身心狀態。在本研究中，僅有12.95%的醫師認為自己的睡眠 “非常好”或“比較好”，有22.90%的醫師需要服用助眠藥。本研究提示，需要高度關注醫師的睡眠狀況。

每周工作60小時以上或每周上三次及以上夜班的醫師擁有更高的抑郁評分，這與先前研究一致[3，15]。長時間工作和頻繁輪班均屬于不良工作性質，容易造成個體的疲勞、情緒波動和高壓力狀態。夜班頻率越高，表示夜間被喚醒的可能性越高，睡眠時間減少，影響睡眠質量。職場狀況的壓力越大，醫師抑郁得分越高。職場狀況主要反映工作環境和工作資源。國外研究發現，工作組織方式、工作安排方式、工作策略不合理，以及雇主和員工的關系不佳會危害員工的心理健康，增加工作壓力，加大抑郁發生的風險[16]。王碩等認為，醫師在承受過大或不合理的工作要求的同時，如果支持性資源不足，生理和心理上都會處于超負荷狀態[17]。工作期待的壓力越大，醫師抑郁評分越高。工作期待主要反映付出-回報、工作-家庭沖突和單位條件等。付出-回報模型認為，個體期望在工作中能獲取與付出相匹配的回報，包括收入、尊重、職業發展機會、安全感等。長時間的付出-回報不平衡則會引起醫師強烈的情緒和心理壓力，其抑郁患病率較對照組明顯增高[18]。其次，個體所擁有資源(如時間、精力等 )有限，醫師投入工作的時間和精力越多，分配給家庭和生活的部分就會減少，引發工作-家庭沖突，這種沖突作為中介效應會引起個體抑郁[12]。再次，單位的人力、管理制度和財務狀況是反映一家醫院綜合條件的重要因素，與醫師的工作環境、職業發展和薪酬待遇關系密切，也會影響醫師的心理狀況。

可采取的干預措施包括：合理安排工作，防止工作時間過長，控制夜班次數，改善醫師睡眠質量。改善職場狀況條件，創造好的環境，完善內部管理與控制。改善社會經濟地位，讓醫師從職業角色中的獲得更多的成就感和尊重，兼顧家庭和生活。此外，醫師抑郁得分在科室水平存在聚集性，從科室內部查找原因、消除不良影響對減輕抑郁也具有現實的意義。