公立醫(yī)院績(jī)效管理探討

文/河北省榮軍醫(yī)院 韓青

國(guó)家2010年啟動(dòng)了公立醫(yī)院醫(yī)療改革方案，逐步出臺(tái)了一系列政策措施，明確了醫(yī)療改革的方向、目的、原則、方式和側(cè)重任務(wù)。目前公立醫(yī)院都在探索績(jī)效管理辦法，隨著改革的推進(jìn)和深入，越來越多的醫(yī)院開始運(yùn)用績(jī)效管理的方法和工具來考核員工績(jī)效，提升個(gè)人及單位的工作效率、效果，完善分配激勵(lì)機(jī)制，調(diào)動(dòng)職工工作的積極性。部分城市作為公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，正在進(jìn)行醫(yī)保DRG績(jī)效管理試點(diǎn)工作。公立醫(yī)院對(duì)照政策一直在不斷改革，如何把改革政策轉(zhuǎn)化為全體職工的自覺行動(dòng)，從而持續(xù)提升個(gè)人、部門和組織的績(jī)效呢？

在未來長(zhǎng)時(shí)期里，質(zhì)量管理將是醫(yī)院管理的中心工作。績(jī)效管理制度的意義在于激發(fā)醫(yī)院和職工的主觀能動(dòng)性，從而推動(dòng)一系列核心制度的變革。目前改革還存在進(jìn)展不平衡、政策落地實(shí)施不完整等問題。要把醫(yī)改政策轉(zhuǎn)化為醫(yī)院和全體職工的自覺行動(dòng)并達(dá)成管理目標(biāo)，績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系的建設(shè)是最為關(guān)鍵和有效的手段之一。

醫(yī)院的績(jī)效考核是指醫(yī)院決策層和全體職工為了達(dá)到國(guó)家政策要求和醫(yī)院管理目標(biāo)共同參與的績(jī)效方案的制定、績(jī)效考核評(píng)價(jià)、績(jī)效考核結(jié)果的使用、績(jī)效目標(biāo)提升的持續(xù)循環(huán)過程。醫(yī)院績(jī)效管理的目的是持續(xù)提升職工個(gè)人、科室和醫(yī)院整體的績(jī)效，最終形成績(jī)效導(dǎo)向型醫(yī)院文化，反過來醫(yī)院文化會(huì)引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向及職工個(gè)人發(fā)展方向。

一、績(jī)效考核應(yīng)遵循以下基本原則

（一）堅(jiān)持公益性為導(dǎo)向。醫(yī)院運(yùn)行要達(dá)成三方面的目標(biāo)，一是公益性目標(biāo)，這是醫(yī)院的立足點(diǎn)和出發(fā)點(diǎn)。二是服務(wù)性目標(biāo)，這是公益性目標(biāo)的約束條件，不能只是實(shí)現(xiàn)公費(fèi)醫(yī)療，同時(shí)要提高患者的就醫(yī)體驗(yàn)。三是經(jīng)營(yíng)性目標(biāo)，這里的經(jīng)營(yíng)性指的是爭(zhēng)取最大限度的醫(yī)保給付和政府支持。在過去，公立醫(yī)院也追求利潤(rùn)的最大化，忽視了醫(yī)院的公益性和服務(wù)性。改變公立醫(yī)院對(duì)利潤(rùn)的追求，是醫(yī)改的初衷。公立醫(yī)院的公益性要求醫(yī)院以滿足廣大患者、家屬健康需求為出發(fā)點(diǎn)和立足點(diǎn)，落實(shí)公立醫(yī)院的服務(wù)定位，完善醫(yī)務(wù)人員獎(jiǎng)懲激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，提高患者及家屬的就醫(yī)體驗(yàn)。所以公益性并不是一味要求醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員無私奉獻(xiàn)，在滿足患者就醫(yī)需求的前提下，要提高職工的獲得感和滿意度。這也是公立醫(yī)院公益性的要求。

（二）堅(jiān)持信息化支撐，以信息技術(shù)換取工作效率，保證考核結(jié)果真實(shí)客觀。醫(yī)院信息化建設(shè)程度代表著醫(yī)院現(xiàn)代化管理水平的高低和服務(wù)能力的強(qiáng)弱，醫(yī)院管理對(duì)信息系統(tǒng)提供數(shù)據(jù)的要求也越來越高，醫(yī)改政策的推進(jìn)將醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設(shè)確定為醫(yī)療改革的基礎(chǔ)支柱。信息技術(shù)建設(shè)是提高醫(yī)療工作效率和數(shù)據(jù)可靠性的保證。準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)和豐富的信息是進(jìn)行全面績(jī)效管理的基礎(chǔ)，而手工記錄和信息調(diào)查則完全跟不上績(jī)效管理對(duì)數(shù)據(jù)和信息的要求。在此筆者建議公立醫(yī)院高度重視醫(yī)院信息化建設(shè)和信息人才的培養(yǎng)。

（三）開源節(jié)流，量入為出，質(zhì)量為先。開源要依靠醫(yī)院實(shí)力來吸引患者，醫(yī)院實(shí)力又分為硬實(shí)力和軟實(shí)力。醫(yī)院不僅要重視醫(yī)療設(shè)施的配備，還要重視人才隊(duì)伍的建設(shè)，更要重視人員素質(zhì)的提高。節(jié)流的意義一是在于為醫(yī)院節(jié)約成本，二是在于為患者減輕負(fù)擔(dān)。分配的引導(dǎo)是“數(shù)量”，考核的約束是“質(zhì)量”。以勞動(dòng)量為引導(dǎo)，以勞動(dòng)質(zhì)量為約束?？?jī)效工資個(gè)人分配不與經(jīng)濟(jì)指標(biāo)掛鉤，與勞動(dòng)量和勞動(dòng)質(zhì)量掛鉤。

二、制定績(jī)效管理辦法的要點(diǎn)

（一）圍繞績(jī)效管理目標(biāo)，制定考核指標(biāo)?？己酥笜?biāo)制定是績(jī)效管理的核心。這些指標(biāo)的設(shè)定既要滿足外部績(jī)效考核的要求，也要滿足醫(yī)院特定時(shí)期管理目標(biāo)的要求。外部績(jī)效考核引導(dǎo)內(nèi)部績(jī)效考核。外部績(jī)效考核要求是醫(yī)院要達(dá)到的最低標(biāo)準(zhǔn)，否則醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、績(jī)效核定都要受到影響；內(nèi)部績(jī)效考核指標(biāo)是醫(yī)院為了更好發(fā)展而確定的更高目標(biāo)?？?jī)效考核指標(biāo)包括以下四個(gè)維度：第一是全面提高滿意度、提升就醫(yī)體驗(yàn)方面的指標(biāo)，這個(gè)維度既包括患者、家屬的滿意度，就醫(yī)體驗(yàn)，也包括職工的滿意度、獲得感、價(jià)值感；第二是全面提升醫(yī)療質(zhì)量和安全的指標(biāo)，醫(yī)療質(zhì)量和安全是立院之本。比如考核醫(yī)院門診就診患者預(yù)約、等待時(shí)間，可以推動(dòng)醫(yī)院改善服務(wù)流程，提升服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，提高相關(guān)人員的服務(wù)意識(shí)，改善患者、家屬就醫(yī)體驗(yàn)；第三是工作量考核方面的指標(biāo)，要采用大量細(xì)致的指標(biāo)來支撐工作量的考核。包括醫(yī)療服務(wù)收入考核、就診情況考核、住院情況考核和消耗控制考核；第四是持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展方面的指標(biāo)，包括學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)與引進(jìn)，帶教能力，科研能力等指標(biāo)，促進(jìn)公立醫(yī)院增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，引領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)理論的進(jìn)步。

（二）引入工業(yè)質(zhì)量管理和成本控制理念，用最小的成本耗費(fèi)取得最大的醫(yī)療價(jià)值。作為醫(yī)院，我們不能追求物質(zhì)利益最大化，但工業(yè)領(lǐng)域質(zhì)量管理和成本控制理念乃至具體做法，醫(yī)院是完全可以借鑒的。價(jià)值醫(yī)療是醫(yī)院發(fā)展的新方向，其提倡在救治病人的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用最小、治療效果最佳、患者最滿意。近幾年醫(yī)改部門一直持續(xù)推動(dòng)就醫(yī)費(fèi)用的逐步減少，醫(yī)保中心支付方式的改變也促使醫(yī)院做出相應(yīng)的改變，控制費(fèi)用是醫(yī)院考核與評(píng)價(jià)工作的重要指標(biāo)。在績(jī)效考核指標(biāo)中要包括價(jià)值醫(yī)療文化構(gòu)建、價(jià)值醫(yī)療管理流程方面的內(nèi)容。當(dāng)前正在推行的按病種付費(fèi)、按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、臨床路徑管理，其最終導(dǎo)向也是以更少的醫(yī)療成本獲得更大的醫(yī)療價(jià)值。成本越高的醫(yī)療并不一定對(duì)應(yīng)著越好的醫(yī)療價(jià)值，這就需要醫(yī)生根據(jù)患者病情提供最合適的醫(yī)療手段，這就是工業(yè)企業(yè)所說的價(jià)值最大化。

（三）配合醫(yī)院精細(xì)化管理要求，提高公立醫(yī)院績(jī)效現(xiàn)代化進(jìn)程。在管理模式上由粗放型績(jī)效管理轉(zhuǎn)向全方位、全覆蓋的績(jī)效管理，逐步實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理的精細(xì)化。運(yùn)用管理工具來進(jìn)行醫(yī)院管理是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)精益轉(zhuǎn)型的重要前提。醫(yī)院管理首先要追求科學(xué)管理，其次要追求精益轉(zhuǎn)型。在實(shí)現(xiàn)精益轉(zhuǎn)型的過程中，非常重要的就是要學(xué)會(huì)使用管理工具來進(jìn)行公立醫(yī)院管理數(shù)據(jù)的靜態(tài)統(tǒng)計(jì)、動(dòng)態(tài)分析和趨勢(shì)研究，以及科學(xué)合理地制定醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃和解決運(yùn)營(yíng)過程中的日常細(xì)節(jié)問題。對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的要素進(jìn)行定量分析，從而得出科學(xué)的、可靠的分析結(jié)論和數(shù)據(jù)結(jié)果?？?jī)效精細(xì)化管理的抓手是考核指標(biāo)。在醫(yī)院的不同發(fā)展階段，根據(jù)工作的側(cè)重點(diǎn)不同，對(duì)考核指標(biāo)進(jìn)行微調(diào)，然后把重點(diǎn)指標(biāo)細(xì)化，落到實(shí)處。

（四）依托醫(yī)院醫(yī)改和管理的全員培訓(xùn)，對(duì)于績(jī)效的考核管理也要在全院范圍內(nèi)達(dá)成共識(shí)，指標(biāo)的設(shè)置得到全院或者相關(guān)部門的認(rèn)可?？?jī)效考核分配實(shí)行分類管理，院科兩級(jí)分配原則。根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，實(shí)行全院績(jī)效工資分類設(shè)計(jì)、分類考核，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬，醫(yī)院考核到科室，科室考核到個(gè)人。在達(dá)成共識(shí)的基礎(chǔ)上大部分指標(biāo)可以由相關(guān)部門自己規(guī)劃和確定，最后績(jī)效管理部門匯總。

（五）圍繞共識(shí)，基于醫(yī)院日常缺陷考核，績(jī)效管理辦法也要查漏補(bǔ)缺，不斷完善?？?jī)效考核作為對(duì)全院整體業(yè)務(wù)流程、規(guī)章制度及管理體系的綜合評(píng)價(jià)，反過來也能促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的基本秩序良好、全面質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)以及醫(yī)院整體業(yè)務(wù)的提升，實(shí)現(xiàn)效率提高和激勵(lì)機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革政策落地見效。

三、在傳導(dǎo)執(zhí)行中需要注意的問題

（一）成本的控制。成本控制不是成本核算，不能代替財(cái)務(wù)成本核算，成本控制是促進(jìn)節(jié)約的方法和手段。以科室為單位考核，考核范圍為科室可控成本。

（二）樹立全院職工的主人翁意識(shí)。績(jī)效管理是績(jī)效管理部門的工作職責(zé)，更是全體職工的工作范疇和利益所在。工作流程的優(yōu)化、工作量的增加、工作質(zhì)量的提升、開源節(jié)流，所有這些最終都會(huì)優(yōu)化職工薪酬、改善職工待遇。在這種管理理念下，每個(gè)部門、部門內(nèi)每個(gè)崗位都會(huì)盡心盡力把工作做好，就像辦自己的事情一樣，花自己的錢辦自己的事，不能花單位的錢辦自己的事。

（三）規(guī)章制度的正常運(yùn)用。就公立醫(yī)院目前所處的環(huán)境和發(fā)展階段來說，制定規(guī)章制度，不是為了追究責(zé)任，而是為了改進(jìn)工作。在使用各種管理工具的過程中，對(duì)事不對(duì)人。注重管理工具運(yùn)行的過程，壓實(shí)每個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)的工作，最后的結(jié)果自然能夠體現(xiàn)工作效果和效率。圍繞改進(jìn)工作主題，要鼓勵(lì)職工發(fā)現(xiàn)問題和隱患，思考問題根源，進(jìn)而提出解決問題的辦法。按照管理工具的工作流程做工作，有時(shí)候不能達(dá)到預(yù)期效果，這時(shí)候首先看工具使用是否有效，如果有效，分析產(chǎn)生問題的原因，找出解決問題的辦法，達(dá)到改進(jìn)工作的目的。

四、結(jié)語(yǔ)

績(jī)效管理是醫(yī)院管理中的一個(gè)環(huán)節(jié)，或者說績(jī)效管理是醫(yī)院管理的一個(gè)抓手或者工具，在績(jī)效管理中要認(rèn)識(shí)到醫(yī)院運(yùn)行的整體性，服從和服務(wù)于醫(yī)院管理整體目標(biāo)。依托醫(yī)院整體規(guī)劃，制定適合本醫(yī)院、本部門、本崗位的績(jī)效管理辦法。在績(jī)效管理的過程中，注重理念的培養(yǎng)，注重凝聚力的形成，績(jī)效管理辦法的變更過程，也是績(jī)效管理文化的形成過程，最終績(jī)效管理落實(shí)到醫(yī)院文化建設(shè)上，形成績(jī)效導(dǎo)向型醫(yī)院文化。