社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革與治理模式探索

周宇韜 杭州市中醫(yī)院

引言

基于我國(guó)新一輪醫(yī)療改革的推動(dòng)下，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制實(shí)現(xiàn)了深化改革。結(jié)合以往的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制來(lái)看，大部分都存在著以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，通過(guò)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策的提出，對(duì)于財(cái)務(wù)收支開(kāi)展兩條線治理模式，并制定了基本藥物制度。對(duì)于我國(guó)當(dāng)前財(cái)政投入大幅度提升的前提下，在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的基本醫(yī)療能力上存在一定的缺失，大部分患者就醫(yī)看病時(shí)都奔向大醫(yī)院，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越發(fā)冷清。為此，部分學(xué)者認(rèn)為開(kāi)展收支兩條線治理模式不能夠良好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的激勵(lì)效果，從而還推動(dòng)了“大鍋飯”的不良氛圍。結(jié)合基本藥物制度的推進(jìn)，也限制了社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效果。基于這一觀點(diǎn)，我國(guó)醫(yī)療體系對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生進(jìn)行了再一次優(yōu)化改革，并逐步開(kāi)放了收支兩條線管理，同時(shí)也在部分地區(qū)取消了基本藥物制度。

一、當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革存在的問(wèn)題

在我國(guó)，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系是醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和專業(yè)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等，根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)至2019年，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量已經(jīng)達(dá)到了95萬(wàn)之多，全年共提供了45億人次的基層診療服務(wù)，占全國(guó)總診療人次數(shù)的50%左右。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)3.5萬(wàn)個(gè)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.6萬(wàn)個(gè)，村衛(wèi)生室61.6萬(wàn)個(gè)，診所(醫(yī)務(wù)室)26.7萬(wàn)個(gè)。我國(guó)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)藥體制改革地位越來(lái)越重要，尤其在分級(jí)診療的新型診療模式下，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地位更是無(wú)法代替。對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)而言，相比于其他醫(yī)院的診所醫(yī)療服務(wù)有著很多本質(zhì)性的差異。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，其作用不言而喻。在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革的推動(dòng)下，制定了一套更加完善的改革辦法，并針對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生管理體制改革建議提出了兩個(gè)重點(diǎn)。第一，對(duì)于推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的實(shí)施，開(kāi)展基礎(chǔ)用藥管理制度的推行；第二，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織開(kāi)展了收支兩條線的治理模式。通過(guò)這兩種改革制度，其根本目的是實(shí)現(xiàn)基本藥物零差價(jià)銷售，從而解決以藥養(yǎng)醫(yī)的問(wèn)題，其次通過(guò)收支兩條線的開(kāi)展，切斷社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入與用藥量、服務(wù)量之間的關(guān)系，解決過(guò)度醫(yī)療、過(guò)度用藥問(wèn)題。同時(shí)也有效解決過(guò)度醫(yī)療和過(guò)度用藥的現(xiàn)象。另外，為了進(jìn)一步深化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的穩(wěn)定運(yùn)行，還要適當(dāng)?shù)卦黾迂?cái)政補(bǔ)貼，積極開(kāi)展績(jī)效考核制度，激勵(lì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的工作熱情。

社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的深化改革，在我國(guó)各地區(qū)已經(jīng)得到了全面推進(jìn)。雖然財(cái)政補(bǔ)貼力度不斷增加，但是大部分社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員不斷流失，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)意識(shí)不斷降低，服務(wù)質(zhì)量也隨之下降，導(dǎo)致當(dāng)前的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生出現(xiàn)了人員和患者都紛紛奔向大醫(yī)院。

在我國(guó)新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革開(kāi)展下，2020年基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高到74元，中央財(cái)政共下達(dá)基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助資金603億元，成為基層醫(yī)院衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的重要收入來(lái)源。2021年基本公共衛(wèi)生服務(wù)人均財(cái)政補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增加至79元，中央財(cái)政已下達(dá)相關(guān)補(bǔ)助資金654億元。雖然社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制改革對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)貼做出了全面提升，但是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力成效緩慢。首先，結(jié)合當(dāng)前情況來(lái)看，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量增長(zhǎng)緩慢，極個(gè)別區(qū)域出現(xiàn)了負(fù)增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。

在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體制發(fā)展中，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量受醫(yī)生影響較大，但是由于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員數(shù)量不斷下降，導(dǎo)致在社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診的人數(shù)也大幅度下降，另外，部分大型醫(yī)院的就診人數(shù)也在與日俱增。這種現(xiàn)象表明患者更加傾向于到大型醫(yī)院就診，這使得基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的發(fā)展受到了嚴(yán)峻的考驗(yàn)。根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，2010年全國(guó)總診療人次583 762萬(wàn)人次，其中基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次361 156萬(wàn)人次，占總數(shù)的61.8%。截至2019年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比已經(jīng)下降到52.0%。與此同時(shí)，醫(yī)院診療人次數(shù)呈上升趨勢(shì)，由2010年35%增加到2019年44%。

二、創(chuàng)新社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生治理

我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)療治理模式分為三種，分別為行政化治理模式、市場(chǎng)化治理模式以及社會(huì)化治理模式。行政化治理模式主要是下級(jí)需服從上級(jí)指示。市場(chǎng)化治理模式表現(xiàn)出選擇和競(jìng)爭(zhēng)的關(guān)系。社會(huì)化治理模式主要通過(guò)協(xié)商與協(xié)調(diào)來(lái)達(dá)成共識(shí)。

對(duì)于行政化治理模式來(lái)說(shuō)，更注重服從原則。市場(chǎng)化治理模式則可以選擇，當(dāng)交易目標(biāo)無(wú)法滿足實(shí)際需求，則可以隨時(shí)更換交易目標(biāo)。社會(huì)化治理模式介于行政化治理與市場(chǎng)化治理之間，利益所有者之間的黏性大于市場(chǎng)化治理模式，但同時(shí)都具備一定的選擇權(quán)。

對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，治理模式主要包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的關(guān)系，同時(shí)治理模式也關(guān)乎著醫(yī)務(wù)人員與患者之間的關(guān)系。現(xiàn)階段，我國(guó)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的治理模式仍然采用行政化治理模式，在傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中，醫(yī)生作為事業(yè)單位工作人員，必須服從社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心上級(jí)指示工作和安排，保障醫(yī)務(wù)人員可以服從安排，同時(shí)采取現(xiàn)代醫(yī)院的管理模式。

但是基于行政化治理模式與機(jī)構(gòu)化治理模式，醫(yī)患關(guān)系難以形成良好的約束與穩(wěn)定關(guān)系。由于行政化治理模式與機(jī)構(gòu)化治理模式中醫(yī)務(wù)人員的收入主要來(lái)源于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的薪酬，因此醫(yī)務(wù)人員必須完成上級(jí)指令，從而忽略了居民患者的實(shí)際需求。對(duì)于居民來(lái)說(shuō)，由于面對(duì)醫(yī)務(wù)人員的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)身份，并不是以醫(yī)生個(gè)人的身份存在，因此難以保持密切的醫(yī)患關(guān)系。

如果放松對(duì)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的管制，實(shí)現(xiàn)自行收支運(yùn)作，社區(qū)機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員最優(yōu)的選擇就是將公共資源變現(xiàn)。但如果提高社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管制效果，開(kāi)展收支兩條線，那么醫(yī)務(wù)人員便可能會(huì)選擇少服務(wù)，存在“鐵飯碗”的懶惰思維。針對(duì)這種情況，應(yīng)積極鼓勵(lì)以醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的社會(huì)化治理模式探索，提升醫(yī)生的主體性，使其成為獨(dú)立的醫(yī)療主體，這樣可以進(jìn)一步分散大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的壓力，同時(shí)也能提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和成效。

當(dāng)前社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)決定了社會(huì)化治理模式的價(jià)值，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以全科醫(yī)療服務(wù)為主，相比于大醫(yī)院的專科醫(yī)療服務(wù)，更需要與居民做好緊密的聯(lián)系，不但能夠?qū)膊∵M(jìn)行治療，同時(shí)還能夠?qū)用襁M(jìn)行監(jiān)控管理和慢性疾病監(jiān)控，同時(shí)可以有效地掌握社區(qū)居民的身體情況，了解居民生活習(xí)性和行為等，逐步實(shí)現(xiàn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成為社區(qū)居民的“家庭醫(yī)生”。此外，通過(guò)社會(huì)化治理模式的實(shí)現(xiàn)，使醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)居民保持長(zhǎng)期穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，能夠更好地約束醫(yī)務(wù)人員的機(jī)會(huì)主義行為。社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常見(jiàn)的問(wèn)題是醫(yī)患信息不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員作為信息優(yōu)勢(shì)方，必須充分利用信息優(yōu)勢(shì)，解決傳統(tǒng)醫(yī)務(wù)人員與患者存在的矛盾，由以此治療變成長(zhǎng)期交流。

構(gòu)建穩(wěn)定的醫(yī)務(wù)人員與居民關(guān)系還需要符合兩個(gè)條件。首先，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)工作中，醫(yī)務(wù)人員要充分發(fā)揮主體地位，利用主體優(yōu)勢(shì)，充分利用患者信息優(yōu)勢(shì)，提升醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量。績(jī)效工資只能考核容易測(cè)度的工作量，但是對(duì)于社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)工作卻難以做到考核與測(cè)量。所以在實(shí)際管理績(jī)效工資最終轉(zhuǎn)變?yōu)楦鶕?jù)職稱、資歷進(jìn)行分配，無(wú)法根據(jù)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行公平分配。而將醫(yī)務(wù)人員作為主體，則可以轉(zhuǎn)變這種狀況。由醫(yī)務(wù)人員自由執(zhí)業(yè)，通過(guò)提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)以及合理化服務(wù)收費(fèi)等方面來(lái)保障自身的發(fā)展。這種模式具有多方面的優(yōu)勢(shì)，是目前國(guó)際上的主要醫(yī)療保障模式之一，如家庭醫(yī)生等，均是以自由執(zhí)業(yè)模式為主。

此外，不管是居民還是社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員，都具備充分的選擇權(quán)，在無(wú)法滿足需求的情況下，能夠具備重新選擇的權(quán)利。這也是社會(huì)化治理的關(guān)鍵表現(xiàn)，對(duì)社會(huì)主義行為進(jìn)行外力約束。如果不具備良好的選擇權(quán)，那么醫(yī)生就存在了壟斷權(quán)利，從而勢(shì)必會(huì)引發(fā)機(jī)會(huì)主義行為。通過(guò)社會(huì)化治理模式的推動(dòng)，構(gòu)建醫(yī)生自主執(zhí)業(yè)，不但能夠激發(fā)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)主動(dòng)性，同時(shí)也受到外部競(jìng)爭(zhēng)的約束力，在醫(yī)生與患者間構(gòu)建長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系，從而改變機(jī)構(gòu)化治理模式和行政化治理模式的矛盾問(wèn)題。

三、結(jié)語(yǔ)

綜上所述，在我國(guó)現(xiàn)代化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的推動(dòng)下，必須做好社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生體制的全面改革，解決以往社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)存在的問(wèn)題，改變傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員與患者的矛盾關(guān)系，積極探索創(chuàng)新的社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生治理模式，探索以社區(qū)醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)為基礎(chǔ)的社會(huì)化的治理模式，促成醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，醫(yī)生和居民都有選擇的空間，從而建立醫(yī)生與居民之間的長(zhǎng)期穩(wěn)定的關(guān)系。強(qiáng)化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系職能，推動(dòng)我國(guó)現(xiàn)代化社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康發(fā)展。