醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制問(wèn)題研究

黃可及

（紹興市上虞人民醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

1 醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制存在的問(wèn)題

1.1 勞務(wù)成本控制難度大

醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員收入構(gòu)成較為復(fù)雜，且績(jī)效考核主要由醫(yī)院管理部門(mén)、財(cái)務(wù)部門(mén)和人事部門(mén)共同負(fù)責(zé)，因此對(duì)大多數(shù)醫(yī)院而言，要實(shí)現(xiàn)勞務(wù)成本的控制需要協(xié)調(diào)3 個(gè)管控部門(mén)，其難度不言而喻。醫(yī)院的收入來(lái)源除政府的撥款外，最主要的就是醫(yī)療收入，即醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)所獲得的收入，包括患者掛號(hào)診察和化驗(yàn)檢查的門(mén)診收入、患者住院的住院收入。另外，長(zhǎng)期的“醫(yī)藥補(bǔ)醫(yī)”形成了相對(duì)穩(wěn)定的收入構(gòu)成，這也能看出醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)技術(shù)價(jià)值收入在醫(yī)院總體收入中所占的比例并不高，這也是勞務(wù)成本管控難度大的原因之一。而對(duì)目前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，其收入的大部分來(lái)源還是依賴(lài)醫(yī)療收入，它是評(píng)價(jià)一所醫(yī)院業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)成效好壞最直觀、最直接的指標(biāo)之一，并且也和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)管理問(wèn)題息息相關(guān)。如果醫(yī)院服務(wù)收入構(gòu)成不盡人意，醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值就難以體現(xiàn)。因此在機(jī)構(gòu)的發(fā)展運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，需要強(qiáng)化業(yè)務(wù)管理與經(jīng)濟(jì)管理的融合，不斷強(qiáng)化預(yù)算、成本、績(jī)效、內(nèi)控等維度的管理把控，優(yōu)化更新機(jī)構(gòu)產(chǎn)業(yè)中業(yè)務(wù)內(nèi)容與質(zhì)量監(jiān)控的管理體制，積極將資源管理思想融入醫(yī)院運(yùn)行的各個(gè)環(huán)節(jié)，進(jìn)一步改善業(yè)務(wù)收入占比分配，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)改革優(yōu)化。另外，目前大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在員工成本上還沒(méi)有真正做到完全按照員工績(jī)效水平與能力水平進(jìn)行利益分配，員工個(gè)人利益并沒(méi)有與醫(yī)院的發(fā)展收益有直接關(guān)系，因此基層員工缺乏成本控制的積極性，無(wú)法達(dá)到薪酬激勵(lì)的效果。

1.2 資產(chǎn)折舊攤銷(xiāo)成本控制難度大

醫(yī)院各種儀器的使用以及放置時(shí)間不同，導(dǎo)致部分儀器設(shè)備的折損差別很大，一些儀器可能沒(méi)有使用過(guò)幾次就因期限原因而折損退換，有的儀器則可能使用次數(shù)過(guò)多，沒(méi)有到退換期限而繼續(xù)使用，在進(jìn)行成本預(yù)算時(shí)缺少對(duì)儀器的使用以及折損的考核，也沒(méi)有構(gòu)建完善的設(shè)備付款、倉(cāng)儲(chǔ)、驗(yàn)收以及領(lǐng)用制度。

1.3 無(wú)形攤銷(xiāo)成本管理不規(guī)范

醫(yī)院中各種無(wú)形的攤銷(xiāo)成本不規(guī)范，同時(shí)數(shù)據(jù)成本模糊。醫(yī)院實(shí)施的成本核算還處于相對(duì)老舊的模式，一般只會(huì)對(duì)醫(yī)院總成本和科室總成本進(jìn)行核算，再往下就沒(méi)有進(jìn)行項(xiàng)目上的成本細(xì)分，因而大多數(shù)醫(yī)院的成本管控都不夠精準(zhǔn)，只在大體上把控，即對(duì)那些成本支出高的科室或是大型項(xiàng)目進(jìn)行成本控制，這樣并不能找到造成成本花銷(xiāo)過(guò)高的根源，從而在源頭上對(duì)各種無(wú)形攤銷(xiāo)成本進(jìn)行規(guī)范化管理。

2 醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制存在問(wèn)題的原因分析

2.1 勞務(wù)工資構(gòu)成不健全

醫(yī)院以往的績(jī)效工資制度的確曾給醫(yī)院發(fā)展帶來(lái)許多便利，但在社會(huì)分工愈發(fā)細(xì)化、技術(shù)制度愈發(fā)進(jìn)步的今天，過(guò)去的模式已然不能支持醫(yī)院進(jìn)一步發(fā)展。醫(yī)院原有績(jī)效工資分配方案是基于醫(yī)院和科室的經(jīng)濟(jì)效益，通過(guò)計(jì)算相應(yīng)的職稱(chēng)系數(shù)和崗位系數(shù)制訂的。采用這種基于績(jī)效的薪酬分配方案，使得醫(yī)院的管理者與工作者都更為重視醫(yī)院運(yùn)行中的經(jīng)濟(jì)收入，而忽視了社會(huì)效益，這與政府辦公立醫(yī)院的初衷相違背。醫(yī)院忽視社會(huì)效益，只抓經(jīng)濟(jì)收入的問(wèn)題也是目前限制部分醫(yī)院發(fā)展的重要原因之一?，F(xiàn)階段，醫(yī)院要更重視社會(huì)效益，讓經(jīng)濟(jì)收入建立在社會(huì)效益基礎(chǔ)之上，更好地為人們提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)。

2.2 材料采購(gòu)成本細(xì)化不足

采購(gòu)流程耗時(shí)過(guò)長(zhǎng)，收貨環(huán)節(jié)和采購(gòu)環(huán)節(jié)都存在問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)盡最大努力縮短整個(gè)采購(gòu)過(guò)程的周期長(zhǎng)度，以便醫(yī)療物資能夠盡快就位。在采購(gòu)過(guò)程缺乏監(jiān)督檢查的情況下，醫(yī)院對(duì)采購(gòu)的管理在理論上非常嚴(yán)格，但實(shí)際上許多環(huán)節(jié)落實(shí)起來(lái)有一定難度，整個(gè)采購(gòu)活動(dòng)存在失控的風(fēng)險(xiǎn)。采購(gòu)活動(dòng)（衛(wèi)生材料交付）完成后，采購(gòu)部門(mén)和收貨部門(mén)之間的供需信息不同步?，F(xiàn)階段，一些科室的信息工作處于收集階段，沒(méi)有及時(shí)反饋衛(wèi)生材料的使用情況，如使用數(shù)量等，醫(yī)院其他科室基本不了解具體情況。此外，對(duì)采購(gòu)方案沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，未來(lái)的采購(gòu)活動(dòng)缺乏經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)，不利于醫(yī)院進(jìn)行準(zhǔn)確的成本核算。目前，包括政府部門(mén)在內(nèi)的許多單位都采用了更先進(jìn)的電子商務(wù)平臺(tái)采購(gòu)模式，線(xiàn)上交易更便于競(jìng)價(jià)比價(jià)，能夠直接壓縮采購(gòu)成本。隨著醫(yī)院物資需求的種類(lèi)和數(shù)目都日益增多，還應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況，細(xì)化和完善采購(gòu)流程，適當(dāng)完善供應(yīng)商選擇要求和管理制度。

2.3 藥品成本控制體系不完善

（1）缺乏合理用藥的觀念。國(guó)家降低藥品比例的政策出臺(tái)后，醫(yī)院管理層對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的考慮大多是降低藥品的數(shù)量比例，卻忽略了在藥品數(shù)量比例降低時(shí)如何有效滿(mǎn)足病患需求。

（2）藥品的年度預(yù)算沒(méi)有明確的科學(xué)指導(dǎo)與全面統(tǒng)籌，醫(yī)院年底對(duì)下一年度的藥品預(yù)算相對(duì)隨意，缺失對(duì)社會(huì)環(huán)境變化的感知，同時(shí)沒(méi)有全面考慮對(duì)各個(gè)科室、各個(gè)項(xiàng)目結(jié)構(gòu)的調(diào)整，預(yù)算尚停留于全院整體水平上，不夠嚴(yán)謹(jǐn)、全面、科學(xué)。

（3）采購(gòu)機(jī)制有待改善。藥價(jià)居高不下，病患看病貴的問(wèn)題一直沒(méi)有得到有效控制，而藥價(jià)的控制不僅與制藥商緊密相關(guān)，醫(yī)院對(duì)此也有一定責(zé)任。醫(yī)院的采購(gòu)模式過(guò)于機(jī)械化，缺乏有效的議價(jià)比價(jià)手段，沒(méi)有有力控制入口端的價(jià)格，導(dǎo)致醫(yī)院整體成本增加，成本管控難度加大。

3 醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制的對(duì)策分析

3.1 優(yōu)化勞務(wù)工資待遇成本控制

首先，為了有效解決人力資源問(wèn)題，避免不合理的資源結(jié)構(gòu)帶來(lái)人力資源上的不合理投入，醫(yī)院需要考慮將實(shí)際運(yùn)營(yíng)與成本掛構(gòu)，調(diào)整人事制度，制定合理的人員引用配置標(biāo)準(zhǔn)，并建立人才引進(jìn)的雙向標(biāo)準(zhǔn)，解決醫(yī)院“用多少人”的問(wèn)題。

其次，針對(duì)如何“用好人”，醫(yī)院崗位招聘的職責(zé)分配、崗位要求與規(guī)范要公開(kāi)透明，在保證公平競(jìng)爭(zhēng)的前提下?lián)駜?yōu)聘用，針對(duì)崗位選擇合適的人才。同時(shí)，全面響應(yīng)當(dāng)?shù)厝肆Y源和社會(huì)保障局落實(shí)人才引進(jìn)相關(guān)政策的要求，積極引進(jìn)復(fù)合型人才。對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部后勤崗位，應(yīng)該進(jìn)行定崗定編，改變之前因人設(shè)崗的現(xiàn)象，后勤部有多少人的工作量就設(shè)置多少崗位，減少在后勤崗位中不必要的成本投入。

另外，薪資分配上要力求以崗定薪，薪資標(biāo)準(zhǔn)的確定要根據(jù)崗位的重要性以及工作量多少，同時(shí)，在入崗之后仍然要實(shí)行一定的考察制度，優(yōu)者獎(jiǎng)，怠者懲，這樣既能夠優(yōu)化工資成本的結(jié)構(gòu)分配，減少不必要的投入，也能夠吸引并留住更多的專(zhuān)業(yè)化對(duì)口人才，提高全體職工的工作積極性，保證醫(yī)院醫(yī)療工作的質(zhì)量水平。

3.2 完善醫(yī)院材料成本控制

（1）成本控制的目標(biāo)。以標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)章制度來(lái)管理醫(yī)院各類(lèi)物資的采購(gòu)，優(yōu)化采購(gòu)環(huán)節(jié)的成本管控，并通過(guò)透明公開(kāi)的管理遏制已經(jīng)存在或者可能存在于制度漏洞中的腐敗現(xiàn)象。

（2）成本控制的內(nèi)容。嚴(yán)格貫徹《高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)工作規(guī)范（試行）》，責(zé)任部門(mén)為紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、財(cái)務(wù)科、設(shè)備科等。設(shè)備科、紀(jì)檢監(jiān)察室需強(qiáng)化對(duì)業(yè)務(wù)科室使用高價(jià)格衛(wèi)生材料診療行為的監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要加強(qiáng)對(duì)植入、介入類(lèi)衛(wèi)生材料等高值醫(yī)用材料的價(jià)格管理與監(jiān)督。財(cái)務(wù)科、審計(jì)科應(yīng)進(jìn)一步推行醫(yī)用耗材信息公開(kāi)。紀(jì)檢監(jiān)察室、信息中心要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)工作者過(guò)度治療、過(guò)度檢查以及違反“九不準(zhǔn)”規(guī)定等行為的懲罰措施。紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部作為責(zé)任部門(mén)，要探索完善衛(wèi)生材料長(zhǎng)效管控體制機(jī)制。

（3）成本控制的實(shí)施步驟。在完善成本結(jié)構(gòu)分配的同時(shí)，要做好各科室、各部門(mén)的自我監(jiān)管與互相監(jiān)管。有序展開(kāi)監(jiān)督檢查工作，各職能部門(mén)在進(jìn)行監(jiān)督的同時(shí)要進(jìn)行總結(jié)匯報(bào)，再將所有工作內(nèi)容匯總至紀(jì)檢監(jiān)察室進(jìn)行審理。有問(wèn)題、有風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，要在進(jìn)一步展開(kāi)討論與商議后找到解決辦法，及時(shí)進(jìn)行整改處理。

（4）沿用戴明環(huán)和品管圈（Quality Control Circle，QCC）管理模式，讓所有員工都意識(shí)到自身與品質(zhì)管理的聯(lián)系，并積極參與品質(zhì)優(yōu)化工作。全體員工通力合作，共同發(fā)現(xiàn)工作環(huán)節(jié)中存在的問(wèn)題，并同心協(xié)力解決，消除影響醫(yī)院醫(yī)療工作質(zhì)量的各類(lèi)隱患，同時(shí)進(jìn)一步團(tuán)結(jié)全體員工，提升凝聚力。

3.3 規(guī)范醫(yī)用軟件無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)

要堅(jiān)持高質(zhì)量發(fā)展和內(nèi)涵建設(shè)，通過(guò)完善財(cái)務(wù)成本管理制度、優(yōu)化業(yè)務(wù)流程與資源配置、強(qiáng)化分析評(píng)價(jià)等管理手段，將財(cái)務(wù)管理轉(zhuǎn)化為價(jià)值創(chuàng)造，有效提升管理效益和投入產(chǎn)出效率。重點(diǎn)關(guān)注各類(lèi)業(yè)務(wù)活動(dòng)內(nèi)涵經(jīng)濟(jì)行為（即該項(xiàng)活動(dòng)可以獲取收入或耗費(fèi)人財(cái)物等資源）的事項(xiàng)，建立健全內(nèi)部成本控制管理和財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控制度，使之既符合業(yè)務(wù)管理規(guī)范化要求，又滿(mǎn)足風(fēng)險(xiǎn)防控精準(zhǔn)化需要。

通過(guò)健全醫(yī)用軟件等無(wú)形資產(chǎn)使用規(guī)范及管理制度的方式，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)用軟件等無(wú)形資產(chǎn)的使用，規(guī)定使用人員及時(shí)做好記錄。醫(yī)院需要根據(jù)實(shí)際使用情況，進(jìn)一步明確崗位責(zé)任、記錄管理等相關(guān)內(nèi)容。首先，要對(duì)各個(gè)崗位進(jìn)行權(quán)責(zé)劃分，讓醫(yī)院所有事務(wù)有崗負(fù)責(zé)，所有崗位都不會(huì)沖突，保障醫(yī)院運(yùn)行有條不紊。其次，不斷優(yōu)化醫(yī)用軟件的申用與報(bào)備流程，實(shí)現(xiàn)醫(yī)用軟件等無(wú)形資產(chǎn)的有序使用與管理。

4 結(jié)語(yǔ)

在我國(guó)醫(yī)療體制改革的道路上，醫(yī)療市場(chǎng)上的競(jìng)爭(zhēng)愈演愈烈，老百姓“看病貴，看病難”的問(wèn)題已經(jīng)成為一種社會(huì)現(xiàn)象。醫(yī)院在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中要實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展，必須提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，但又不能忘記公立醫(yī)院“為人民服務(wù)”的根本目的。因此，要推動(dòng)公立醫(yī)院改革發(fā)展，從管理體制入手，節(jié)省成本，保障效益，這才是解決問(wèn)題的關(guān)鍵。