醫療衛生機構全面預算管理機制構建的探討

曾淑如 廈門國際旅行衛生保健中心

引言

2020年7月，國務院辦公廳頒布《深化醫藥衛生體制改革2020年下半年重點工作任務》，進一步明確要嚴格規范醫療衛生機構的制度建設，更好地執行“以病人為中心”的醫療理念，健全醫療衛生機構和醫務人員績效考核機制，以推動我國醫療衛生機構模式的改變。2020年12月30日，國家醫保局發布了《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》（醫保局令2號），對于醫療衛生機構在簽訂醫保協議、提供醫療服務和采購醫療物資等方面做出了嚴格的要求，在醫療物資采購上要執行招標采購的方式。全面預算管理機制成為醫療衛生機構提高資源利用效率，優化內部資源配備的重要方式。

近年來，隨著我國醫療體制改革不斷深入推進，醫療衛生機構成了國家機構改革的重點對象。目前醫療機構改革中最關鍵的一步就是績效考核，而制定預算績效管理制度的前提是要明確預算管理的主要內容和步驟。因此，為了滿足醫療體制改革的需要、完善醫療衛生機構績效考核體制必須要落實全面預算管理。同時，醫療衛生機構盈利的激烈競爭，更要求醫療衛生機構強化管理流程，全面地實現部門預算編制，對改善部門預算管理，規范預算管理環節，提升管理水平和效率有很大的推動作用，并節省大量的人力、物力資源。

一、當前醫療衛生機構全面預算管理機制存在的主要問題

（一）預算管理組織架構存在缺陷

當前，大部分醫療衛生機構正在朝著全面預算管理的目標前進，其面臨最大的挑戰在于需要建立健全醫療衛生機構內部的預算管理體系。但是，醫療衛生機構在這一點上仍存在諸多問題，比如：沒有建立健全全面預算管理組織或者醫療衛生機構缺乏建立全面預算管理機構和組織的意識，導致醫療衛生機構在執行預算管理時缺少完整的信息；有的醫療機構雖然建立了預算管理辦事機構和組織體系，但是在落實預算管理時并沒有設立相應的機制，導致工作人員崗位職責不明確，缺乏一定的標準，同時，預算管理工作浮于表面，管理能力有所欠缺；沒有科學全面的規章制度和與之相適應的職責和流程，使得全面預算管理工作不存在局限，預算管理組織架構存在缺陷。

（二）預算編制缺乏準確性

由于醫療衛生機構全面預算編制的程序相對比較復雜，大多數醫療衛生機構在該過程中并沒有依據自身發展狀況選擇科學的預算編制方式，其采取的方式單一使得預算編制不是一個可延續的長久計劃，其更多關注即時效益。預算管理存在斷連，導致前后數據不一致，在不合理的預算編制下也引發了諸多問題，比如：由于各預算指標選取不科學導致盲目擴大預算規模、浪費大量時間精力以及預算編制不合理等現象。與此同時，醫療衛生機構所采取的預算方式極為簡單，僅僅按照一定的基數比率做相應的加減，并且其編制預算報告的時間集中在每年的九月和十月，雖然預算編制所參考一月至十月的信息為實際發生的情況，但是十月至十二月的信息是在之前的基礎上預測出來的結果，在缺乏全面考慮內外部環境的情況下，加上上一年度所參考的數據依據不科學進而對第二年度執行全面預算，導致結果缺乏參考價值，所以也就無法調動各部門達到預算目標的積極性。

（三）預算約束能力欠缺

全面預算貫穿于醫療衛生機構的所有資金行為，可能橫跨不同部門，需要不同科室、部門相互協作。但是在真正落實預算編制的環節中，醫療衛生機構內部管理人員和各部門對預算管理工作認識不到位，對預算管理工作的執行浮于表面，僅僅是為了應付財務部門以及上級主管部門的硬性檢查要求，并沒有真正意識到預算編制工作的重要性，片面地認為預算編制工作屬于財務人員的任務，因此管理層人員并沒有真正參與到其中。然而，對于編制預算的工作人員在沒有充分了解醫療衛生機構預算編制的最終目標以及編制預算的各項工作計劃的基礎上，沒有參考其他部門和科室意見的情況下完成預算編制，在缺乏不同科室實際需求的情況下所編制的預算并沒有參考價值，最終導致預算約束不足，業務活動與其財力支出相脫節，無法起到統籌全局的作用。

（四）預算執行不能得到全面有效控制

通常各預算單位是按照預算管制、預算調動、預算監控、預算結果分析的基礎上完成預算編制任務，即在既定目標下將預算編制工作進行多環節的分解。但是在當前對于大多數醫療衛生機構而言，其預算編制方式普遍較為落后，執行預算編制的目標不夠明確，導致各科室在實際提供醫療服務時并沒有考慮預算的相關內容，同時，預算的內容也沒有對各科室的工作執行起到一定的約束作用，造成預算編制缺乏意義。另外，醫療衛生機構預算審批條件不一致，在分析過程中也只是單一地對執行情況與預算進行對比，分析方法片面，沒有綜合參考不同專業領域知識并靈活運用定性與定量的方法進行科學分析，不能隨時考察預算與實際產生偏差的真正原因，滯后性較為明顯，削弱了預算執行控制的效果。

（五）預算信息化程度較低

近年來，福建省醫療衛生機構為達到現代化管理標準，實現真正運行精細化管理的模式，越來越多的醫療衛生機構開始將資金投向內部的信息化建設，例如新版中央部門預算管理系統。但這些信息系統在建設的過程中，由于各部門需求不同，信息共享效應較差，導致較多預算管理信息仍然是人工錄入，面對繁雜的預算工作和量大面廣的財務數據，工作效率和數據的精準性都受到了阻礙，亦不能實時有效地收集預算執行數據，使機構全面預算管理不能科學地實施。

二、構建完善的全面預算管理機制的對策建議

（一）建立科學的預算管理組織架構

全面預算管理機制的構建是螺旋上升的，最終是為了實現醫療衛生機構的目標戰略。因此，醫療衛生機構應當在了解其自身規模狀況、實際發展趨勢以及未來戰略規劃的基礎上構建有效的預算管理組織框架，通過分層管理的方式進行權力劃分，進一步確定預算工作和執行機構的職責，分級審批授權、協調工作機制，從而構造出一套中心黨組、核心職工代表成員大會和預算編制管理委員會成員一致參與的管理機制。與此同時，應該建立健全對執行預算的監督體系以及預算結果考核的相關指標，將相關考核結果與醫療衛生機構醫務人員的薪酬相掛鉤，并依據最終結果進一步調整預算編制的內容與標準，推動單位實現其預算管理目標，強化醫療衛生機構治理效果。

（二）完善和補充預算管理制度體系

醫療衛生機構為了進一步促使全面預算有效執行，必須建立完善的預算管理機制。這就要求醫療衛生機構應當在我國相關法律法規的基礎上預測各類新型醫療業務，并結合自身醫療服務的狀況進一步深化調整傳統的預算管理機制。首先，醫療衛生機構應該在各科室以及部門對于預算管理機制可接受的范圍內進一步優化預算編制模式以及相應的準則，使編制方案有規可依，有章可循；其次，需要完善預算授權控制制度，使得各預算部門的預算責任得以增強，形成嚴格的事前、事中、事后預算控制，強化預算管理對醫療衛生機構內部業務的約束效果，進一步達到預算管理制度體系的最終效果；最后，醫療衛生機構應該設置對預算管理結果的相關考評體系，將考核結果科學融入進績效考核體系中，真實、有效、可行的獎懲機制，發揮預算考核的作用。

（三）滾動監督預算執行情況

各個醫療衛生機構必須嚴格根據全面預算要求的程序進行，進一步提高全面預算的執行控制。預算決策部門和相應委員會成員應該主動參與預算管理，首先，應該明確不同部門所應當執行預算的標準，并對不同業務之間的預算指標進行分類。其次，通過不同的預算標準在部門之間下達相應的目標任務，并實時對部門的任務進行靠擦監督，在該過程中，各執行部門也要靈活設置自身的業務規劃，對執行預算目標環節上遇到的各種難題和最終執行結果進行有效分析，將分析結果傳達給上級預算管理機構。最后，各預算執行部分根據自身預算執行結果和相關差異性分析反饋給預算監督管理機構，由預算管理監督機構進行綜合差異性分析，在確保差異分析高度有效的基礎上，將綜合結果匯報給預算編制部門，對不合理性指標進行科學調整，總結不足，進一步改進和優化預算情況。以此反復，最終實現醫療衛生機構的預算目標。

（四）建立完善的全面預算管理考核

全方位的預算管理應當綜合考慮合理的預算考核機制、具備高效有力的預算考核部門以及科學的預算決策機構。為促進全面預算管理的效率和效益，醫療衛生機構應該建立健全全面預算考評管理機制以及相應的準則，制定科學的預算考核環節，在健全的預算決策部門和預算管理機構下分級成立預算考評組織，預算考評小組分階段對預算執行部門以及各科室的預算結果進行衡量，以不同科室的預算執行情況與預算編制部門所制定的預算標準進行對比考查為主要形式，通過判斷是否落實目標任務來確立差異以及產生的原因，據此來確立預算執行部門工作業績的一項考評指標，并作為部門及個人績效獎勵的評判方式。領導層會對個人和部門預算落實成果進行評價，計算有效分數。接著，預算決策機構或預算管理委員會提出在預算執行過程中產生的問題，并說明原因，肯定取得的成績等方面進行考核報告的填制，為機構實行獎懲提供科學的根據，此報告的內容不僅要包括預算的實施、變動、監管、分析預算考核結果的偏差性原因說明，還要包含預算執行比例優劣及今后發展的方向等的具體說明。在考核結束之后，為完成考核的最終目的，需要實時整理、歸檔和發布對預算考核的結果。

（五）加強信息化建設

隨著醫療衛生機構對預算管理所規定的標準越來越高，因此，開展全面預算的精細程度也需要進一步提升，此時預算管理系統的操作難度、使用便捷程度、難易程度亟待改善。建立適合醫療衛生機構的操作平臺，與醫療衛生機構現有信息系統有效對接，形成一體化全面預算管理信息平臺，整合操作功能、分批下方授權，將全面預算管理的細則要求下發至各科室和各部門，在數字化信息系統的協助下實時考察不同科室和部門所編制的預算管理內容、具體執行情況以及執行效果，做到科學合理的全面預算管理，推進醫療衛生機構更好地進行現代化管理。

三、構建完善全面預算管理機制的啟示

目前有些衛生機構經過幾年的發展，全面預算管理體系較為健全和完善，總結這些構建全面預算管理機制衛生機構的成功經驗，可以得到以下幾點啟示：

（一）落實發展戰略，分級預算管理

醫療衛生機構的業務收入由財務部門、提供醫療服務的科室共同參與，在年度預算目標的基礎上，綜合考慮往期醫療業務數據對未來的預算工作做出預測，結合收費標準、體檢分類、年度政策要求等指標編制醫療收入預算。而支出預算全面綜合醫療衛生機構年度指標和成本控制標準進一步轉化為全面預算目標，并下達各項控制機制。此外將預算結果加入員工績效考核，從整體上調動了大家的積極性。全面預算管理的有效執行為醫療衛生機構未來的發展帶來更明確的方向，在達到年度預算目標的基礎上推動總體醫療業務更好地開展。

（二）預算管理與財務報銷、成本控制一體化

突出預算管理的關鍵地位是全面預算管理體系一項重要表現，可以借助數字化信息平臺來執行全面預算管理，完善預算管理與部門經費報銷程序、成本控制等環節，在該過程中進行實時監控，將傳統的事后控制轉變為高效的事中控制。在該信息系統上應該設置相應的權限，以使預算監管部門有效進行預算指標分析。預算管理平臺是對醫療衛生機構內部的資金收支情況執行預算監管的系統，因此，要實現全面預算管理應該建立在實時監控的基礎上，在信息系統平臺上促進財務收支情況與預算執行信息進行有效對接，各種醫療業務可以通過信息平臺得到監控：建立以全面預算管理為中心，實現財務、預算、成本核算數據的一致，實現業財融合；通過聚合成本核算，劃分各個責任中心的業務內容，推動成本、預算、會計數據三者之間的互動。立足醫療衛生機構全面預算管理形式下的成本控制和會計核算，能帶動醫療衛生機構綜合考慮和合理安排各項支出，真正實現助力衛生機構長久發展的戰略目標。

（三）重視收支管理，強化業財融合

建立的全面預算管理體系，涵蓋了全部門和全崗位，需要所有部門、所有人員的共同參與，不定期召開會議，反饋溝通預算管理情況，貫徹落實中心的“走出去”戰略，并強化推進接種醫療、防疫工作，業務突出核心化，專業化。此外，注重收支管理，強化業財融合，注重預算檔案的建立，日常報銷的精準化和效率及管理，這也是中心預算管理體系的精髓，確保資源不浪費，從而實現有效利用。從醫療衛生機構的角度來說，推動預算管理體系進行業財融合更有助于醫療機構制定全面、有效的決策支持框架，促進醫療衛生機構資源配置合理化；從不同科室和部門的工作情況看，預算編制部門在綜合考慮不同業務資源消耗情況下，并在數字化信息系統的協助下實時考察預算執行情況和相關指標信息，能夠高效進行全面預算管理并根據結果調整預算標準，以更好地實現年度預算管理目標。

結語

醫療衛生機構需要堅守其發展戰略，轉變傳統的經營管理理念，切實實現全面預算管理，優化資源配置，這是面對當下激烈競爭的必然，也是醫療衛生機構做大做強的必經之路。