國(guó)內(nèi)試點(diǎn)城市地區(qū)經(jīng)驗(yàn)對(duì)海南省探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的啟示

顧詩(shī)宇 王 凡 王潤(rùn)奇 程 潔 劉春平(通訊作者),2

1.海南醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院 2.海南醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生政策研究中心

一、海南省人口老齡化現(xiàn)狀

近年來(lái)，海南省戶籍人口老齡化水平從2015年的14.26%，以平均0.31個(gè)百分點(diǎn)持續(xù)增長(zhǎng)到2019年的15.50%。老年人均期望壽命逐年增加，但自理能力卻隨年紀(jì)的增長(zhǎng)而逐漸降低，失能、失智老人逐年增加(圖1)。海南省衛(wèi)生健康委員會(huì)的數(shù)據(jù)顯示截至2019年末海南60歲、65歲以上老年人占總?cè)丝跀?shù)比重均略低于全國(guó)平均水平，但老年壓力仍較大。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，海南省約有28.19萬(wàn)失能老年人及4.24萬(wàn)完全失能老年人，老年人失能率高于全國(guó)老年人平均失能率(圖2)。而海南省經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及人均收入仍處于全國(guó)較低水平、財(cái)政實(shí)施政策能力有限，在未來(lái)幾年內(nèi)或?qū)⒚媾R十分沉重的長(zhǎng)期照護(hù)保障壓力。

二、各試點(diǎn)城市地區(qū)的政策對(duì)比

我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)工作已經(jīng)開(kāi)展多年，不同試點(diǎn)城市地區(qū)采用不同的方式取得了不同程度的效果(表1)。

三、對(duì)比試點(diǎn)地區(qū)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度運(yùn)行反思

(一)制度建設(shè)的理念及主客體區(qū)分不清

目前，我國(guó)實(shí)施長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的地區(qū)所采取的辦法各不相同，有與醫(yī)保掛鉤的，有采取現(xiàn)收現(xiàn)付制社會(huì)保險(xiǎn)模式的[1]。但各地的模式中都存在理念不清、目的不明的問(wèn)題，海南省在借鑒各地經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)需明晰福利化與市場(chǎng)化之間的關(guān)系。大部分試點(diǎn)地區(qū)籌資都來(lái)源于醫(yī)保基金，但是近年來(lái)我國(guó)醫(yī)保基金支付壓力日趨緊張，這無(wú)疑是新增了一部分重大壓力；同時(shí)，保險(xiǎn)支付的對(duì)象的準(zhǔn)確狀態(tài)及人群也沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的定義；對(duì)不同狀態(tài)的人群、不同的客體如何進(jìn)行費(fèi)用支付以及支付費(fèi)用的高低也沒(méi)有一個(gè)科學(xué)合理的規(guī)定。

(二)獨(dú)立化、統(tǒng)一化及專業(yè)化程度均不夠

在對(duì)試點(diǎn)城市地區(qū)的比較分析中可以看出，大多試點(diǎn)建立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度均依附于醫(yī)療保險(xiǎn)制度但若從長(zhǎng)計(jì)議，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)建立成一個(gè)獨(dú)立于醫(yī)療保險(xiǎn)制度的社會(huì)保險(xiǎn)制度，但依試點(diǎn)城市地區(qū)現(xiàn)行狀況來(lái)看，可能會(huì)出現(xiàn)主體責(zé)任難界定、資金籌資渠道甚至醫(yī)療保險(xiǎn)基金賬戶混亂等問(wèn)題[2]。同時(shí)，各個(gè)試點(diǎn)城市地區(qū)的政策在覆蓋范圍、給付條件、籌資渠道、籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)水平、服務(wù)人群及老年人失能等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)等方面均不相同，對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)群體的需求現(xiàn)狀沒(méi)有全面的評(píng)估，未根據(jù)個(gè)體的不同狀況進(jìn)行有針對(duì)性的服務(wù)，大多是對(duì)身體能力的評(píng)估，缺乏整體性評(píng)估。

(三)部門(mén)之間聯(lián)動(dòng)較弱，“醫(yī)”“養(yǎng)”之間分界不清

社會(huì)系統(tǒng)的整體性原則要求我們?cè)陂L(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立過(guò)程中，不僅事關(guān)醫(yī)療、保險(xiǎn)部門(mén)，更多的是需要部門(mén)之間通力合作。德國(guó)、日本的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度是與我國(guó)試點(diǎn)城市現(xiàn)行制度最為相似的，其政府在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度實(shí)施過(guò)程中會(huì)充分調(diào)動(dòng)部門(mén)間的積極性，推動(dòng)相關(guān)部門(mén)密切合作。因此，海南省在探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的過(guò)程中，要努力調(diào)動(dòng)無(wú)論是行政層面的發(fā)文環(huán)節(jié)，還是臨床護(hù)理層面的實(shí)施環(huán)節(jié)，將各部(委)的資源進(jìn)行整合，努力做到“1+1＞2”的效果。

雖然長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)包括了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部分職能，比如老年人生活照料及慢性病保健醫(yī)療服務(wù)等，但不能草率將醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)強(qiáng)行合并。

四、海南省長(zhǎng)期照護(hù)體系建構(gòu)建議

(一)構(gòu)建以家庭、社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為主，機(jī)構(gòu)為輔的“三位一體”的長(zhǎng)期照護(hù)體系

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)理念就在于整合社會(huì)資源、減少衛(wèi)生費(fèi)用、滿足照護(hù)需求[3]。海南省宗族家庭聯(lián)系較為緊密，大部分老人居家養(yǎng)老，在經(jīng)濟(jì)未發(fā)達(dá)時(shí)就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老年人規(guī)模較大且醫(yī)療資源分布較為集中。因此，海南省在制度探索建立過(guò)程中，可以通過(guò)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的部分功能移植到社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))，發(fā)展移動(dòng)的專業(yè)護(hù)理服務(wù)，構(gòu)建起家庭與社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))為主體，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為輔的“三位一體”的長(zhǎng)期照護(hù)體系[4]。失能老人可以根據(jù)需求，選擇居家、機(jī)構(gòu)或者居家+社區(qū)(鄉(xiāng)鎮(zhèn))養(yǎng)老的方式，有效地改善海南省養(yǎng)老資源分布不均衡的情況，使長(zhǎng)期照護(hù)制度的覆蓋面更廣。

(二)構(gòu)建社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為主，商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)為輔的籌資模式

海南省在制度實(shí)施過(guò)程中，要堅(jiān)持政府對(duì)于長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的主導(dǎo)作用，形成具有強(qiáng)制性和普遍性的保險(xiǎn)形式。但目前海南省的財(cái)政能力是無(wú)法承擔(dān)一個(gè)完全獨(dú)立的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的，低水平的社會(huì)化照護(hù)模式也不能解決規(guī)模性失能老人的根本問(wèn)題。海南可以通過(guò)構(gòu)建政府主導(dǎo)，政府、企業(yè)、個(gè)人三方共同承擔(dān)保費(fèi)的社會(huì)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，同時(shí)發(fā)展商業(yè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)以補(bǔ)齊政府主導(dǎo)的不足。

(三)建立海南省統(tǒng)一的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度

對(duì)比試點(diǎn)城市地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的照護(hù)資格、服務(wù)人群等都沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)。海南省在探索建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度初期在對(duì)需要照護(hù)人群的自理能力評(píng)估時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該按照國(guó)際ADLs評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本省省情加以修正。在國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)務(wù)院等相關(guān)部委建立全國(guó)統(tǒng)一的照護(hù)需求分級(jí)制度后，對(duì)全省老年人口健康狀況進(jìn)行分級(jí)歸類，嚴(yán)格按照失能程度對(duì)人群進(jìn)行劃分，確保劃分等級(jí)的科學(xué)性和合理性。并且在保證評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)合理性的情況下，建立專門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)。

我國(guó)試點(diǎn)城市地區(qū)中也有開(kāi)展“時(shí)間銀行”模式的，此模式實(shí)現(xiàn)了互助養(yǎng)老、愛(ài)心循環(huán)，用同群效應(yīng)影響個(gè)體健康。海南也有樂(lè)于助人的傳統(tǒng)，所以也可以出臺(tái)相關(guān)政策與海南省本地文化相結(jié)合，例如實(shí)行勞務(wù)儲(chǔ)蓄型照護(hù)保險(xiǎn)[5]，實(shí)現(xiàn)村與村、戶與戶之間互助養(yǎng)老，增進(jìn)文化認(rèn)同感的同時(shí)還可以減輕政府財(cái)政壓力。

(四)大力推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)建設(shè)，重視老齡護(hù)理人才的培養(yǎng)

目前為失能、半失能老人提供專業(yè)移動(dòng)護(hù)理服務(wù)主要是依托于居家養(yǎng)老和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)可以結(jié)合海南省地理位置等方面的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)“外包”給相關(guān)機(jī)構(gòu)，提供醫(yī)療服務(wù)，發(fā)展醫(yī)養(yǎng)融合型養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，以此來(lái)統(tǒng)籌發(fā)展醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)，使其功能互補(bǔ)，滿足各類人群需求[6]。

同時(shí)，也可以在醫(yī)學(xué)院、醫(yī)高專等院校建立老年相關(guān)專業(yè)方向，培養(yǎng)老年病的專業(yè)定向人才，加強(qiáng)對(duì)老年人和老年病的研究；也可以在社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等加大宣傳老年人康復(fù)照護(hù)的相關(guān)內(nèi)容，樹(shù)立社會(huì)對(duì)老年人康復(fù)照護(hù)的正確認(rèn)識(shí)。最終將各部分相結(jié)合，從方方面面提高老人生活質(zhì)量及社會(huì)和自我尊重感。■