淺析醫療損害鑒定問題及解決路徑

文/南京醫科大學附屬無錫人民醫院 錢共匋

近年來，醫療糾紛的和諧處理一直是社會關注的熱點和難點問題。長期以來，醫療損害鑒定制度的二元化，影響了醫療損害案件審判的司法權威，同時也加劇了許多醫療損害案件的處理難度，在一定程度上影響了司法權威及醫療衛生事業的良性發展。本文通過對審理醫療糾紛案件中鑒定的概述，包括二元化及其特點、作用、有待完善問題的研究，探討我國醫療損害鑒定中存在的問題，以及我國鑒定制度的完善與發展。

一、醫療損害鑒定的概述

醫療損害鑒定，是指醫療損害鑒定機構組織相應專家，對委托人提交的醫患雙方因診療活動引發的爭議中是否存在醫療過錯、患者的損害后果、醫療過錯行為與醫療損害后果是否存在因果關系、醫療過錯行為在醫療損害后果中的責任程度等專門性問題進行專業技術判斷，并向委托人提供鑒定意見的活動。

（一）我國醫療損害鑒定的二元化。2010年《侵權責任法》及《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國侵權責任法〉若干問題的通知》頒布后，多省高級人民法院陸續出臺指導意見，如江蘇省高級人民法院關于做好《〈中華人民共和國侵權責任法〉實施后醫療損害鑒定工作的通知》，初步在名義上把醫療事故技術鑒定與醫療過錯司法鑒定統一為醫療損害鑒定。

（二）二元化鑒定的特點。二元化鑒定的模式中，醫學會鑒定，由于其與醫療機構的關聯關系，被質疑為“老子鑒定兒子”，社會存在對醫學會鑒定中立性的質疑。而司法鑒定中，由于司法鑒定人往往需要外聘專家、臨床專家予以技術支持，而外聘專家并非鑒定人，最終的鑒定意見需要司法鑒定人整合后確定。因此，法醫開展醫療損害鑒定，除了其身份“中立”之外，并沒有其他優勢，反而凸顯“外行”給“內行”做鑒定的尷尬。

（三）醫療損害鑒定的作用。首先，鑒定可以為醫療糾紛案件中判斷過錯程度、因果關系等提供科學、有效的依據。其次，鑒定為裁判結果增加了公信力。再次，鑒定可以緩和醫療機構與患者之間的矛盾，促進醫患關系的和諧發展和社會的穩定進步。

二、醫療損害鑒定存在的問題

醫療損害鑒定基于二元化的狀態，使得醫療糾紛問題變得更加復雜化，甚至混亂的狀態。在司法實踐中，由于在我國不同鑒定機構之間，不同區域之間，類似案例的鑒定結論可以有天壤之別，裁判結果更是不盡相同。這無疑極大影響了司法的權威以及醫患關系的妥善解決。加之我國的相關制度和經驗少之又少，在鑒定和審判過程中會產生一些負面影響。

（一）鑒定人理念的滯后性。由于醫療臨床的不斷實踐活動，其醫療技術的發展甚至診療原則的更新緊密伴隨著科技的發展，醫療水平與科技發展具有極高的同步性。診療理念與手段更是具有前瞻性和探索性。醫學的與時俱進，要求相關醫師必須緊跟先進的醫療技術前進的步伐。鑒定人，特別是非臨床專業的鑒定人員，長期鑒定工作往往會導致其無法一直處于臨床一線的技術水平甚至診療理念。相比于一線的醫療工作者，對于技術、設備、診療規則的掌握難免具有一定的滯后性。而鑒定人固有的“舊思維”往往會作為其判斷診療行為合規與否的標準。因此，鑒定理念的滯后性對于醫療損害鑒定的權威性和準確性往往會提出一定的挑戰。

（二）鑒定意見論證不充分。基于醫學的復雜性，某種疾病的診療方案并非唯一，結合各類藥物的不同機理，結合各地區醫療水平發展的速度各不相同，相同疾病的治療方案往往存在差別。然而，司法實踐中鑒定機構跳過論證過程直接“蓋棺定論”比比皆是，這直接導致醫患雙方均對鑒定意見的科學性發起挑戰。鑒定機構分析結構不完整、不充分，權威依據不足，加上法官對于醫療知識的缺乏，在審理案件過程中，鑒定結果機械運用導致裁判結果的偏差，也導致患者和醫療機構雙方并不能信服。

（三）鑒定相關制度不健全。首先，我國在鑒定方面的法律制度并不健全，這在很大程度上對于鑒定的發展和進步產生了一些阻礙，在利益人回避制度等方面尚未建立起一套完備且系統的規章制度，導致鑒定過程中操作的靈活性大，在一定程度上降低了其可信度、規范度。其次，鑒定人出庭費、鑒定費用等沒有一套完整的收費系統，不利于鑒定的操作和案件的處理。且二次鑒定缺乏制度體系，沒有特定的制度確立啟動二次鑒定的原則和條件，以及多次鑒定意見之間的效力等級問題。這在一定程度上造成審判工作的不確定性，影響了司法權威。再次，我國沒有統一的鑒定流程制度，這導致不同地區甚至不同操作人員都會有差異，這種差異會導致分析流程的參差不齊，有損鑒定的公正與權威。

（四）鑒定率高，鑒定耗時長。我國醫療糾紛中鑒定率極高。其中，因鑒定工作的特殊性，一般的鑒定結果耗時較長，長達半年至一年，某些地區甚至更長，其中有些案件的當事人會選擇雙重鑒定。如此審理時間加長，審理效率降低，糾紛無法得到及時解決，會增加雙方、特別是患方的猜忌及不信任感。

三、對我國醫療損害鑒定制度完善的建議

（一）完善鑒定人結構。醫療損害鑒定是復合型工作，既包括利用醫學專業知識對案件進行專業判斷，又包括結合法律知識對于案件進行分析、論證，以提供科學、有效的鑒定意見，協助法院做出正確的裁判。所以鑒定人應當選擇醫學臨床方面專家、法醫學相關人士以及法律相關人士共同組建鑒定人隊伍。

（二）建立醫療損害鑒定論證的理論與標準。《醫療糾紛預防和處理條例》在進一步整合鑒定二元化的同時，缺乏建立醫療損害鑒定論證的理論與標準。在醫療損害鑒定實踐基本上都是鑒定人的自由發揮，對醫療過錯和因果關系的論證等關鍵性問題的認定“跟著感覺走”。缺乏醫療損害鑒定論證理論，沒有相關的鑒定指南和操作規范，鑒定意見仁者見仁智者見智，極大影響了鑒定的穩定性和權威性。因此，應當盡快制定醫療損害鑒定論證的理論體系及相關操作規范，盡量避免主觀判斷，確保鑒定意見的統一性。

（三）建立審理醫療糾紛專業法庭（院）。2014年11月～12月，北京、廣州、上海三家知識產權法院先后成立。之后知識產權法院逐步在全國推廣，完全改變了我國知識產權案件的審判結構，讓專業的審判人員專門審理專業案件，極大解決了像知識產權案件一樣對審判人員專業要求高的問題。在我國，目前已有的專門法院包括軍事法院、鐵路運輸法院、海事法院等類別。隨著互聯網經濟的發展，互聯網法院已經應運而生。

醫療糾紛一直以專業壁壘高而著稱，為妥善、及時解決醫患糾紛矛盾，組建專業的醫療糾紛審判庭，甚至在醫療糾紛高發地區組建醫療糾紛專門法院，無疑是打通醫學與法學的有效手段。讓富有醫療審判經驗的法官，甚至具有一定醫學背景的復合型法官專業審理醫療糾紛案件，這樣有助于醫療損害鑒定意見中的醫學問題通過專業人員轉化成法學語言，更便于法院對于雙方當事人的理性疏導，必將極大提高鑒定意見的有效性。同時，專業的醫療審判庭也更容易匯集關于鑒定的合理化改進意見，為醫療損害鑒定的合理性、科學性建言獻策。

四、結語

在目前醫患糾紛的大環境下，保證醫療損害鑒定的科學性、有效性、中立性對于緩和醫患矛盾十分重要，而審理醫療糾紛案件中的鑒定意見在醫患糾紛案件的審理中起著不可替代的作用。我國目前實行的審理醫療糾紛案件中的鑒定的二元化存在很多固有的缺點和問題。《醫療糾紛預防和處理條例》的頒布，也并未完全解決鑒定二元化的實質狀態。本文通過對此類問題針對性探究后，對醫療損害鑒定這一處理醫患糾紛十分重要的環節進行規范和完善提出了建議，希望可以通過改革鑒定這一環節，緩和醫患矛盾，促進醫患關系的和諧發展，引導人們利用法律途徑解決醫患糾紛，促進我國社會更加和諧穩定發展。