DRGs醫保支付改革對醫院管理的影響與思考

陳德剛 達州市中西醫結合醫院

一、DRGs支付改革背景及特點

隨著醫保支付改革的逐步推進，按項目和病種為主的傳統付費方式已不能確保醫保統籌基金的正常運轉，在實際運行中客觀與主觀上有刺激過度診療、過度檢查，以采取做多項目增加醫保收入，從而導致醫療費用快速上升，致使有限的醫保基金不能得到充分利用，同時存在醫保基金穿底的風險。由于各地醫保基金支付壓力越來越大，甚至部分地方出現入不敷出的現象，引起了國家的高度重視，國務院辦公廳于2017年出臺了《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發[2017]55號)，要求進一步深化基本醫療保險支付方式改革，在全國推行以按病種付費為主的多元復合醫保支付方式。并于2018年3月組建了中華人民共和國國家醫療保障局，開始探索以按病種付費為主、預算總額控制的預付費方式，倒逼醫療機構合理控制醫療成本，減輕支付壓力。而DRGs因為在醫療成本控制方面的優勢突出，越來越受到各級醫保機構的青睞，能實時掌控醫保基金支出規模，規范醫院方面的診療行為，促使醫院控制成本，從而提高醫保資金使用效率，有利于減輕患者經濟負擔，于是DRGs病組點數付費改革模式應運而生。DRGs付費是一種病例組合分類方案，根據疾病診斷、合并癥、并發癥、治療方式、年齡、病癥嚴重程度及資源消耗等因素，將患者分入若干疾病診斷組體系，然后在此基礎上，結合本地歷年各醫療機構實際費用確定單個組別的付費標準，并在此基礎上對醫療機構進行預先支付的一種結算方式，即DRGs病組點數付費法。DRGs付費是目前國際公認的，比較先進的醫療費用支付方式之一，采用總額預算控制結合點數付費方法，按照服務量實行點數(每基準點數費用=月統籌基金/月病例綜合點數)預算支付管控，醫療機構以每月核準總點數與醫保機構結算。

二、該試點醫院DRGs支付改革運行情況及應對措施

DRGs醫保付費改革初期，一提到DRGs醫保支付就色變，將其視同洪水猛獸，通過不到一年時間的試運行，單位醫保基金虧損兩千余萬元，醫務人員的觀念仍然停留在過去的醫保支付模式上，單位的管理滯后，特別是績效運營改革未及時適應DRGs醫保支付新模式。醫院領導班子通過多次召開專題會就醫保基金虧損原因進行分析研究，雖困難重重，但醫保支付改革大勢所趨毋容置疑，必須勇于面對，變壓力為醫院改革發展的動力，主動去適應它。隨后該院很快出臺了適應DRGs醫保支付改革的績效政策，一方面主動將DRGs醫保付費改革轉化為醫院加強內部管理的手段，強化醫療行為自律，讓醫生很快回歸合理用藥、合理檢查、合理治療，提高了醫療服務水平與質量、降低了醫療成本，將住院天數、均次費用、耗占比、藥占比等指標控制在同級同類醫院平均水平之下；另一方面通過學科整合不斷提升學科水平及醫療服務能力，大力發展門診診療業務以收治更多的疑難重癥住院患者(提高醫院整體CMI值)，從而倒逼醫院提高醫護質量，規范醫療行為，控制醫療成本。同時以開展“大處方、泛耗材、不合理檢查、不合理治療”行業系統治理工作為契機加強內部管理：

一是嚴格按照《處方管理辦法》建立處方動態預警監測及不合理用藥定期點評機制，以杜絕大處方和不合理用藥。同時嚴格按《抗生素臨床應用管理辦法》來規范抗生素的使用，通過推行臨床路徑管理、優化入徑藥物，堅持基本藥物優先使用，以降低患者負擔。

二是醫院嚴格按照《高值醫用耗材集中采購工作規范(試行)》加強醫用耗材的管理，由醫用耗材委員會對高值耗材使用的合理性進行論證評價，在保證質量安全的前提下優先使用國產耗材，并由相關科室在臨床使用中嚴格管理、規范使用，及時反饋意見。

三是嚴格按照醫療衛生行風建設“九不準”及醫務人員“八項嚴禁”的規定加強全院醫務人員醫德醫風教育，筑牢一切為患者服務的思想根基。以提高醫療服務質量和患者滿意度為出發點，按照診療規范和用藥指南合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴格執行國家規定的醫療服務價格項目編碼、項目名稱、收費標準，杜絕自立項目、分解項目、重復計費及提高收費標準等亂收費行為，并建立相應醫療服務價格信息及消費清單查詢系統，公開監督舉報電話。

四是加強內部管理，提高病案首頁質量。病案首頁的質量與DRGs醫保支付息息相關，直接影響到醫院的經濟利益。首先，醫院加強對臨床醫師病案首頁填報工作的培訓，確保規范、全面、準確填寫；其次，通過加強編碼員隊伍建設，同步開展編碼業務能力及DRGs付費相關醫保政策的培訓，正確理解診療信息和醫保政策，確保病案編碼正確、費用分類歸類清晰、準確。最后，通過購置DRGs醫院管理系統，通過功能核對模塊對病案數量、編碼信息、收費信息、診斷與手術操作、分值等多角度核對評估，確保信息數據準確無誤，從而提高病案首頁管理質量。

三、該試點醫院DRGs醫保支付改革產生的變化及影響

采取一系列措施后住院天數、藥占比、耗占比同比下降13.2%、10.22%、9.5%。其他各項醫療費用如放射、檢查、化驗、治療等均次費用基本保持平衡，而2019年醫療業務收入與2018年相比卻增長6.78%，單位醫保基金收支基本平衡，略有結余，醫院自然是整體大幅結余。通過分析：由于DRGs病種付費標準是參考當地各家醫院病種平均水平，結合對藥品、耗材、檢查的管控而制定，屬于病種標準成本，而該院2018年的費用與時間消耗指數、藥品耗材占比等數值與所在地其他醫院相比處于較高水平，相應該醫院病種成本高于同級醫院平均水平，自然會虧損；按DRGs付費模式后病床使用率、均次成本、費用與時間消耗指數、藥品及耗材占比等數值均處于全市同類其他三級醫院平均水平之下，而反映疾病疑難危重程度的CMI值明顯高于同類其他三級醫院平均水平，醫院醫保基金自然處于寬松狀態。

該試點醫院DRGs支付改革的成功具有十分重要的現實意義：對于醫院來說善用之有利于改善運營，加強成本管控，進一步規范診療行為，因病施治，是對醫務人員及管理人員觀念的一次徹底改變，成功實現了醫院內涵發展戰略轉型；對于患者來說，從DRGs付費模式改革中獲益更多，既有效降低了患者的經濟負擔，解決了看病貴的社會問題，又降低了平均住院天數，有利于患者早日康復出院，減輕病痛折磨；對醫保機構來說，醫保支付改革順利推進，醫保基金支付壓力得到有效緩解。通過DRGs醫保支付改革實現了醫院增收、結構優化，患者滿意及醫保機構高度認可的多贏局面，其試點經驗對其他正在實施或準備實施DRGs支付改革的醫院具有借鑒意義。

四、DRG支付模式下的幾點思考

(一)DRGs支付改革對醫院精細化管理提出更高要求

醫保支付改革對醫院運行和分配機制產生重大影響，醫保基金風險轉移至醫院，醫院面臨著經濟運營管理壓力，在提供醫療服務的同時，需要了解該病種的支付成本，必須精打細算，制定最佳醫療方案，否則醫院將處于虧損狀態，其可持續發展將會受到影響，所以要求醫務人員不但要成為醫療領域的專家，更要成為懂經營、會經營的行家，唯有通過成本管控，實施精細化管理，運用適應DRGs支付改革的績效杠桿激發醫務人員的主觀能動性，醫院才能可持續高質量發展。

(二)對正確處理國家、患者、醫保及醫院發展的關系提出了更高要求

國家要求醫院體現公益性、患者要追求滿意度、醫保要控費、醫院要發展，成為醫院管理的難題，DRGs付費改革帶來了醫院運營理念轉變，開始將社會效益和經濟效益有機結合，不再以單純增加醫療收入獲取利益，而是以成本管控和績效控制作為醫院發展的方向，由規模擴張向質量要效益，強化內部精細化管理，主動強化臨床路徑管理，優化服務流程，提升醫療服務能力，逐步建立現代化醫院管理體系。

(三)從規范醫療行為，到規范付費，DRGs以各種不同形式影響著醫院管理行為

首先加強病案首頁的管理，DRGs病種的質量管理、付費管理數據主要來源于病案首頁，直接關系著醫保付費的多少；其次不斷優化DRGs病種臨床路徑，探索最佳治療方案，合理的臨床路徑能有效地縮短平均住院日、降低診療成本、充分利用醫療資源，促進醫院高質量發展。

(四)醫院的發展模式轉型迫在眉睫

在醫療資源集中且相對飽和的情況下，小而全的學科發展思路已無法滿足DRGs付費改革要求，應加快學科整合步伐提升學科水平及影響力，在學科服務品牌上下工夫，大力發展門診診療業務(提升非醫保醫療收入)，積極開展分級診療，以收治更多的疑難重癥住院患者，從而倒逼醫院提高醫護質量及技術服務水平。■