自體肋軟骨鼻綜合手術的臨床效果及經驗

田 偉 耿雅瓊 王獻路 陳曉輝 曹東升

早年間鼻整形術以單純隆起鼻梁高度為目的，近年更注重進行整體美觀改善的鼻綜合整形術。自體肋軟骨鼻綜合整形術即鼻背利用假體、鼻尖利用肋軟骨進行鼻部整形的手術方式。自體材料具有較高的生物相容性，感染風險低，其中肋軟骨來源豐富，且具有很強的可塑性，文獻報道自體肋軟骨(autologous costal cartilage ,ACC)隆鼻術后并發癥的發生率為0%～39.57%。膨體聚四氟乙烯(expanded polytetrafluoroethylene, ePTFE)是鼻背部常用的植入材料之一，并發癥的發生率僅為1.9%～10%。上述2種材料已廣泛應用于鼻整形術，但仍具有各自的局限性。本研究旨在探討鼻背使用ePTFE，鼻尖應用ACC實施鼻綜合整形術，結合二者的特性，避免單純假體隆鼻帶來的鼻尖皮膚張力過大、穿孔、外形不良等劣勢，以求術后獲得更自然的鼻部形態，結合實際臨床效果并進行經驗分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年1月在皖南醫學院附屬太和醫院整形美容科行鼻整形的就診者104例，男性17例，女性87例，年齡21～47歲，平均(33.54±7.28)歲；單純鼻背、鼻根低平70例，伴鼻尖圓鈍19例，伴鼻尖低平15例。根據患者就診卡尾數的奇偶性將其隨機分為觀察組和對照組。觀察組55例，其中男性10例，女性45例，年齡21～47歲，平均(33.56±7.78)歲，采用ePTFE聯合ACC；對照組49例，其中男性7例，女性42例，年齡21～46歲，平均(33.51±6.83)歲，單純采用ePTFE假體行鼻整形。兩組就診者的基本情況(年齡、鼻背高度、鼻面角、鼻唇角、額鼻角)的差異均無統計學意義(

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>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經皖南醫學院附屬太和醫院醫學倫理委員會審核通過(審批號：醫學倫批2021-05)，所有就診者對手術均知情同意，并簽署相關知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 判斷就診者的心理和情緒狀態，了解其手術期望，針對鼻部與面部各器官的協調性進行綜合分析，術前常規檢查，排除手術禁忌(如假體過敏、軟骨炎等)。女性就診者避開月經期，避免和停止應用“活血藥物”。

1.2.2 術中操作 對照組：使用含1∶100 000腎上腺素的1%利多卡因進行局部組織浸潤麻醉。常規用含血管收縮劑的脫脂棉填塞鼻腔。標記眉間至鼻尖的縱軸線、眉的內端與內眥連線中點的水平線，兩線相交處即為植入體的上緣。假體按就診者鼻部情況進行雕刻塑型為柳葉狀，將濃度為0.9%的生理鹽水與硫酸慶大霉素注射液(2 mL，80 mg，8萬U，濃度為4%，國藥準字H51023498，太極集團四川太極制藥有限公司)配置成濃度為0.27%的硫酸慶大霉素溶液，然后將假體置于裝有30 mL硫酸慶大霉素溶液(內含8萬U慶大霉素)的注射器中浸泡備用。在鼻背骨膜下進行剝離，分離范圍上達鼻根部，下至鼻尖，寬度稍大于植入體寬度，確保植入體位于鼻背筋膜深層，分離完畢后植入假體，縫合切口。

觀察組：ACC一般選擇第6/7肋。沒有隆乳病史的女性就診者可在右側乳房下做切口，術后切口較為隱蔽；對有乳房假體的就診者，切口須在植入物下方，避免植入物破裂或產生其他損傷。男性就診者的切口在所采集的肋骨上方。銳性分離乳房組織至肌筋膜，切開筋膜，沿纖維方向撐開肌纖維，避免切斷肌纖維，減輕術后不適。顯露肋骨后沿軟骨膜切開，分離出肋軟骨后，切斷所需肋軟骨兩端，將附著于肋骨下表面的軟骨膜一并取下，放在與對照組相同配置的硫酸慶大霉素溶液中備用。鼓肺操作確認胸膜完整，分層關閉切口。將軟骨修剪塑型為三角形的支架，形成鼻尖。假體腔隙的剝離及假體雕刻、放置同對照組。將修剪好的鼻尖支架妥善放置，調整形態滿意后縫合固定。根據以往預防感染經驗,兩組就診者術后口服抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094,上海健坤制藥有限公司)，每天3次，每次0.25 g，連用5 d。

1.2.3 術后處理 熱塑板固定鼻背，術后第1天打開敷料確認鼻背皮膚無缺血、鼻部無血腫等問題后，重新粘貼熱塑板固定。術后第5天，鼻部切口拆線同時取下膠布和熱塑板。如果鼻尖高度增加過多或延長過度，鼻尖皮膚因張力過大會出現鼻尖皮膚發紅，可能是因為術中剝離的腔隙不充分或層次過淺，此時需要取出假體，待觀察3～6個月后視情況是否再次植入。并且需與炎癥鑒別，如果在使用假體植入物后出現炎癥，需繼續口服頭孢類抗生素頭孢克洛膠囊(國藥準字H20067094，上海健坤制藥有限公司)，每天3次，每次0.25 g，連用5～7 d，并同時行手術腔隙沖洗等治療。炎癥經積極處理后仍然沒有好轉，需盡快取出假體植入物。

1.3 效果評價 術后通過門診和/或電話隨訪6個月～1年，臨床效果評估主要通過：①鼻部美學測量值，包括鼻背高度、鼻面角、鼻唇角及額鼻角；②術后鼻尖并發癥(鼻尖可見移植物輪廓、假體攣縮、鼻尖移植物外露、鼻尖發紅)的發生率，并發癥發生率=出現并發癥的人數/總人數×100%；③就診者對術后效果的滿意度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分進行評價，0分(非常不滿意)～10分(非常滿意)。

2 結果

2.1 兩組就診者手術前后鼻部美學測量值比較 觀察組手術前后鼻面角、鼻唇角及額鼻角差值均高于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表1。

表1 兩組就診者術前后鼻部美學測量值比較

2.2 術后鼻尖并發癥發生情況及滿意度評分 觀察組鼻尖并發癥發生率低于對照組，且觀察組手術滿意度高于對照組，差異均有統計學意義(

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<0.05)。見表2。

表2 術后鼻尖并發癥發生情況及手術滿意度評分

2.3 典型病例 就診者35歲，女性，因自覺鼻背及鼻尖低平，為改善外觀就診，與該就診者溝通后，最終選擇采用ePTFE聯合ACC行鼻整形，術前常規檢查，排除手術禁忌。手術過程順利，術后未出現并發癥及不良反應。術后6個月復查，效果滿意。手術前后對比照片見圖1。

圖1 鼻背及鼻尖低平就診者采用ePTFE聯合ACC行鼻整形手術前后對比

3 討論

對亞洲人而言，大多數尋求鼻整形術者術前表現為扁平鼻的特征，鼻背部較低。典型的鼻整形術不能有效地處理就診者特有的解剖結構，并且多數就診者下外側軟骨較弱，鼻尖皮脂層較厚，導致鼻部輪廓變鈍。近年，鼻部美容手術以精致為準則，雖然大多數就診者使用植入物效果很好，但少數就診者會出現并發癥。雖然這些植入物可以有效增加鼻背高度，但隨著時間的推移，鼻子會變短，鼻尖皮膚可能變薄和萎縮。然而，大多數亞洲就診者的皮膚較厚，需要改善鼻尖輪廓，鼻尖移植物能夠重塑良好的鼻尖外形。東方人群的鼻中隔和耳軟骨過于菲薄，如果以脆弱的耳軟骨作為鼻尖的支撐，最終形成的軟組織包膜不易形成良好形態，主要是因為這種包膜是由厚而密的纖維肌層和豐富的脂肪組織組成，塑形效果較差。而扁平的肋軟骨可展示出鼻尖輪廓最佳外形，還能夠提供對頂端的結構支撐，防止移植物發生旋轉，并且有足夠的強度。

ePTFE具有較高的生物相容性和安全性，與硅膠材料相比，具有更優越的穩定性、視覺效果和逼真的手感。假體隆鼻手術的并發癥一般與移植物的特性、患者自身情況及術者的臨床經驗有關，常見的并發癥包括移植物輪廓顯現、假體和鼻錐體分界明顯、假體浮動、假體收縮、鼻背部膚色改變等。應用自體軟骨也會發生多種并發癥，例如術后形態不良，軟骨出現不同程度吸收、移位，彎曲變形，歪鼻畸形，局部感染等。本研究觀察組術后總體并發癥的發生率較低，僅有1例鼻尖可見移植物輪廓，余未訴不適。對于隆鼻手術并發癥的處理，可選擇重新手術矯正，或更換假體，或更換移植物。若局部感染，不僅手術失敗，還可能會損害原鼻部形態和結構。術中要嚴格遵循無菌操作、微創手術原則，將假體安放在一個低張力的空間，深埋在組織中，以及給予良好的圍手術期處理，以期降低術后并發癥發生率，獲得滿意的術后效果。

本研究將2種隆鼻術式進行了對比研究，結果顯示，自體肋軟骨鼻綜合手術的效果優于單純假體隆鼻。國人的鼻翼軟骨強度較低、鼻部皮膚較厚，難以突顯鼻尖形態，因此在行隆鼻手術時要盡可能塑造鼻尖外形。不能只增加鼻部的高度，否則鼻部會因高度增加而變短，所以增加鼻部高度時，一定要適度延長鼻尖的長度。衛愛俠等的研究指出，自體肋軟骨聯合假體的綜合鼻整形能夠明顯改善鼻部外觀；另一項研究中同樣證實自體肋軟骨聯合假體的臨床效果優于單純假體隆鼻，但從并發癥角度，本研究并發癥的發生率較低。

對于自體肋軟骨鼻綜合手術，筆者有如下體會：①考慮到國人鼻部形態的特點，在增加鼻部高度的同時，也要著眼于改善鼻尖形態。②術中要遵循面部協調的理念，將鼻部的大小、高度、長短，整體的線條、弧度以及鼻尖的大小納入設計范圍。③鼻尖移植物應以自體組織為主。④為穩固植入物，最好利用兩側的切口，并且剝離的腔隙不能過大，避免植入物出現歪斜。⑤植入的層次應位于骨膜下，以免出現植入物晃動、透光現象等。

自體肋軟骨鼻綜合手術是一種安全有效的手術方法，具有良好的臨床效果，能夠有效改善鼻部輪廓，可進一步提高就診者對鼻部的滿意度，降低術后并發癥發生率，但其遠期效果仍需大樣本量長期隨訪觀察。