地氟醚復(fù)合瑞芬太尼對開顱手術(shù)患者血流動力學(xué)及腦氧代謝的影響

任利東 劉 偉 趙 慧

顱內(nèi)占位性病變是臨床中較為嚴(yán)重的疾病，在各年齡段均可能發(fā)生，一旦發(fā)病，患者的生命健康會受到嚴(yán)重威脅。臨床采用開顱手術(shù)治療該類疾病，但開顱手術(shù)對機體會產(chǎn)生明顯的刺激，誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生，影響患者腦組織的血供狀況，因此術(shù)中需麻醉處理，從而減輕患者痛苦。臨床常用七氟醚復(fù)合瑞芬太尼對患者進行全麻處理，但七氟醚的不良反應(yīng)較多。地氟醚作為一種新型的吸入麻醉劑，具有起效快、可控性好、組織溶解度和血氣分配系數(shù)低等特點。本研究擬通過對開顱手術(shù)患者行地氟醚復(fù)合瑞芬太尼麻醉，從而研究該麻醉方法對患者血流動力學(xué)及腦氧代謝的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2020年3月大連市中心醫(yī)院進行開顱手術(shù)治療的98例顱內(nèi)占位性病變患者為研究對象，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各49例。觀察組具有頭痛、惡心、嘔吐、神經(jīng)乳頭水腫、意識障礙、血壓增高等顱內(nèi)高壓癥狀者43例，對照組具有顱內(nèi)高壓癥狀者44例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查，明確診斷為顱內(nèi)占位性病變；②采用開顱手術(shù)治療者；③年齡18～58歲；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists, ASA)分級為Ⅰ～Ⅱ級；⑤臨床資料完整、有效；⑥對本次研究完全知情，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重器質(zhì)性病變患者；②合并精神異常者；③合并血液系統(tǒng)功能障礙者；④合并顱內(nèi)動靜脈畸形或顱內(nèi)動脈瘤者；⑤合并肝、腎功能障礙者；⑥伴心律失常或者心肌缺血等心臟疾病者；⑦對本研究藥物過敏者。本試驗設(shè)計由醫(yī)院倫理學(xué)委員會審核，并與患者本人或其家屬簽署知情同意書。兩組性別、年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)等比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前30 min給予所有患者靜脈注射枸櫞酸舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)，H20054172，100 μg/mL)0.4～0.5 μg/kg，依托咪酯(江蘇恩華藥業(yè)，H32022992，10 毫升/支)0.3 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨(江蘇恒瑞，H20060869，10 毫克/支)0.15～0.20 mg/kg進行麻醉誘導(dǎo)。誘導(dǎo)后進行氣管插管，調(diào)整呼吸參數(shù)(潮氣量8～10 mL/kg，頻率10～12次/分鐘，維持呼吸二氧化碳分壓為30～35 mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)。對照組患者術(shù)中吸入七氟烷(江蘇盛迪，H20040771)，維持最低肺泡有效濃度(minimum alveolar effective concentration,MAC)值為1.0，術(shù)中持續(xù)恒速泵注瑞芬太尼(國藥集團廊坊分公司，H20123422，1毫克/支)0.06～0.15 μg/(kg·min)，維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)值在50±5范圍內(nèi)。觀察組患者術(shù)中吸入地氟醚(Baxter Healthcare Corporation公司，H124H708B)，維持MAC值為1.0，術(shù)中持續(xù)恒速泵注瑞芬太尼0.06～0.15 μg/(kg·min)，維持BIS值在50±5范圍內(nèi)。兩組患者均按照20 mL/(kg·h)的速度注入晶體液(生理鹽水∶聚明膠肽=1∶1)，手術(shù)過程中，若患者出現(xiàn)低血壓，可用間羥胺、麻黃堿等血管活性藥物進行處理。術(shù)中使用加溫毯、加溫液體維持體溫在36～37 ℃。手術(shù)過程均由相同的術(shù)者進行操作，術(shù)者對患者使用的麻醉藥物未知。

1.3 觀察指標(biāo) ①在麻醉誘導(dǎo)前(T)、氣管插管時(T)、氣管插管后5 min(T)、切皮時(T)、切口縫合時(T)、氣管插管拔出后10 min(T)等6個時間節(jié)點檢測患者血流動力學(xué)[心率(heart rate,HR)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、血氧飽和度(blood oxygen saturation,SaO)]、檢測腦氧代謝[頸靜脈血氧飽和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO)、腦動靜脈氧含量差(poor cerebral arteriovenous oxygen content，Da-jO)、腦氧攝入量(cerebral oxygen intake，CERO)]指標(biāo)，其中HR、DBP、SBP、SaO指標(biāo)由多功能監(jiān)護儀進行監(jiān)測，SjvO、Da-jO、CERO指標(biāo)由采集橈動脈血及頸靜脈球部血進行血氣分析儀檢測分析。②利用血氣分析儀測定患者葡萄糖和乳酸含量。③采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清中中樞神經(jīng)特異性蛋白(central nervous system specific protein, S100β)、神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase, NSE)水平。④觀察患者不良反應(yīng)(包括血壓升高、心律失常、惡心嘔吐、躁動)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)比較 T～T時間點兩組HR、DBP、SBP、SaO比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組患者不同時間點血流動力學(xué)比較

2.2 兩組患者腦氧代謝比較 兩組不同時間點的SjvO存在組別和時間效應(yīng)(

P

<0.05)，兩組患者不同時間點的Da-jO存在組別、時間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=-2.139，

P

=0.035)、T(

t

=-2.103，

P

=0.038)、T(

t

=-2.246，

P

=0.027)、T(

t

=-2.047，

P

=0.043)4個時間點Da-jO值低于對照組(

P

<0.05)。兩組不同時間點的CERO存在時間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)，觀察組T(

t

=-2.032，

P

=0.045)、T(

t

=-2.444，

P

=0.016)、T(

t

=-2.180，

P

=0.032)、T(

t

=-2.229，

P

=0.028)4個時間點的CERO值低于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組患者不同時間點腦氧代謝比較

2.3 兩組患者葡萄糖和乳酸水平比較 兩組不同時間點的葡萄糖水平存在組間、時間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=3.888，

P

=0.001)、T(

t

=5.689，

P

<0.001)時的葡萄糖水平低于對照組(

P

<0.05)。兩組不同時間點的乳酸含量存在組別效應(yīng)(

P

<0.05)。與對照組比較，觀察組T(

t

=-2.099，

P

=0.001)、T(

t

=-4.063，

P

<0.001)時乳酸含量明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時間點葡萄糖和乳酸水平比較

2.4 兩組患者S100β、NSE水平比較 兩組不同時間點的S100β、NSE存在組別、時間和交互效應(yīng)(

P

<0.05)。觀察組T(

t

=-5.973，

P

<0.001)、T(

t

=-8.142，

P

<0.001)時的S100β含量和T(

t

=-8.142，

P

<0.001)、T(

t

=-7.422，

P

<0.001)時的NSE含量低于對照組(

P

<0.05)。見表5。

表5 兩組患者不同時間點S100β、NSE水平比較

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較[例(%)]

3 討論

隨著人們生活質(zhì)量的提高和生活方式的改變，顱內(nèi)占位性病變的發(fā)病率不斷增加，嚴(yán)重影響了人們的生命健康和生活質(zhì)量，給家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。臨床中開顱手術(shù)作為治療該病的有效方法，具有術(shù)程短、預(yù)后好等優(yōu)勢，但術(shù)中人為牽拉和機械刺激會壓迫顱內(nèi)小動脈，使得手術(shù)周圍的腦組織缺血，從而影響腦組織代謝。因此要求手術(shù)過程中的麻醉應(yīng)具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，且不能提高顱內(nèi)壓和腦的代謝率。研究發(fā)現(xiàn)，地氟醚具有起效快、麻醉效果好、組織溶解系數(shù)低、術(shù)后蘇醒快等特點，對機體的血流動力學(xué)影響較小。瑞芬太尼是高選擇性μ受體激動劑，具有起效迅速、作用時間短、無蓄積等特點，鎮(zhèn)痛效果較好。因此本文研究地氟醚復(fù)合瑞芬太尼對開顱手術(shù)患者血流動力學(xué)及腦氧代謝的影響，以期為臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者開顱手術(shù)過程中血流動力學(xué)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

P

>0.05)。通常情況下，手術(shù)創(chuàng)傷會誘發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，引起腎上腺素、去甲腎上腺素等興奮性激素的分泌，使得外周血管收縮，導(dǎo)致腦組織的血供不足，從而使得腦組織發(fā)生缺血、缺氧性損傷。而地氟醚作為第3代鹵代吸入麻醉劑，主要通過肺泡進入血液，而后經(jīng)過血液循環(huán)進入血腦屏障，到達中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與中樞神經(jīng)細(xì)胞膜表面和細(xì)胞內(nèi)蛋白相互作用，進而抑制神經(jīng)元跨膜電位的變化，影響刺激的傳導(dǎo)，減輕機體對于創(chuàng)傷性刺激產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。而七氟醚主要通過抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，抑制機體的應(yīng)激反應(yīng)，從而維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，這可能是兩組患者血流動力學(xué)變化差異不顯著的原因。本研究結(jié)果與Wang等研究結(jié)果一致。

本研究還顯示，觀察組患者T～T時間段Da-jO、CERO值低于對照組，說明地氟醚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉能夠明顯改善患者腦氧代謝。與七氟醚相比，地氟醚通過動脈血二氧化碳分壓對顱內(nèi)血管的作用影響顱內(nèi)壓，地氟醚濃度上升，顱內(nèi)血管擴張，可顯著的降低腦血管內(nèi)的阻力，使得腦內(nèi)血流速度增加，腦內(nèi)灌注量升高，保證了顱內(nèi)的血供和氧供，從而改善患者腦氧代謝。還有研究認(rèn)為，地氟醚能夠增加甘氨酸受體、γ-氨基丁酸受體等抑制性神經(jīng)遞質(zhì)受體的敏感性，使得機體對創(chuàng)口傳導(dǎo)的刺激信號不敏感，進而降低患者對開顱手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，增加顱內(nèi)的血供和氧供，改善患者腦氧代謝，而七氟醚的抑制性作用較地氟醚弱。本項研究結(jié)果與王中玉等研究結(jié)果一致。

葡萄糖作為腦組織能量代謝的唯一來源，正常情況下每100 g腦組織消耗葡萄糖的速率為23 μmol/min，它能夠反映腦能量代謝情況，而乳酸是葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物，能夠加重腦組織的損傷，同時也能反映腦能量代謝的情況。地氟醚能夠改善腦組織的血液循環(huán)，為腦組織提供充足氧氣，而腦細(xì)胞在氧氣充足的條件下可將葡萄糖分解為丙酮酸，丙酮酸繼續(xù)被氧化分解為乙酰輔酶A，而后進入三羧酸循環(huán)，最終將葡萄糖分解為水和二氧化碳，并釋放大量的ATP，維持腦細(xì)胞的正常功能。此過程同時也減少了腦組織內(nèi)葡萄糖的無氧酵解，使得乳酸含量降低，因此地氟醚起到了改善腦組織能量代謝的作用。本研究中，觀察組T、T時間點葡萄糖和乳酸含量明顯低于對照組，說明地氟醚具有改善腦組織能量代謝的作用。本研究結(jié)果與Boretius等研究結(jié)果一致。

筆者研究發(fā)現(xiàn)兩組患者S100β、NSE含量均呈升高趨勢，但觀察組明顯低于對照組，說明地氟醚能減輕患者腦部神經(jīng)損傷。分析原因認(rèn)為顱內(nèi)占位性病變被切除后，均會對腦組織造成傷害，使得患者體內(nèi)的S100β、NSE含量升高。而與七氟醚相比，隨著患者吸入地氟醚濃度的增加，作用時間的延長，腦內(nèi)血氧供應(yīng)均衡，使得腦細(xì)胞的無氧酵解減少，乳酸等刺激性物質(zhì)的含量降低，從而減輕了腦部神經(jīng)的損傷。本研究結(jié)果與Jang等研究結(jié)果一致。

綜上所述，地氟醚-瑞芬太尼復(fù)合麻醉在開顱手術(shù)中的麻醉效果顯著，可維持血流動力學(xué)穩(wěn)定，改善患者腦氧代謝，且具有較強的神經(jīng)保護作用，安全有效，值得臨床應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，即樣本量少且研究對象來源較為單一，可能會產(chǎn)生偏倚，后續(xù)擬進行更大樣本量的研究以證實本研究結(jié)論。