初診過敏性紫癜患兒血清25羥維生素D水平變化及臨床意義

華 冉 鄧 芳 鹿 玲 張 琴 汪 莉 高 慧

過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSP)是常見于兒童的一種系統性血管炎，免疫球蛋白A(immunoglobulin A，IgA)的免疫復合物沉積小血管壁，也有“IgA血管炎”之稱。20%～60%的HSP可合并血尿和/或蛋白尿，稱為紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis，HSPN)，大部分患兒經激素和/或免疫抑制劑治療后可治愈，極少數進展為慢性腎臟病。已有學者發現維生素D參與HSP的發病過程。但維生素D與其臨床分型、腎炎病理分級的相關研究較少。本研究旨在分析HSP患兒血清25羥維生素D[25 hydroxyvitamin D，25 (OH) D]水平及與HSP患兒各臨床分型、免疫功能、腎臟病理分級及病理特征的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2019年1月至2020年1月期間于安徽醫科大學第一附屬醫院首次診斷HSP并住院治療的190例患兒。納入標準：年齡3～14歲；HSP符合中華醫學會兒科學分會免疫學組制定的HSP診斷標準；HSPN符合2016年紫癜性腎炎診治指南中的診斷標準；所有入選患兒6個月內均未使用維生素D制劑及激素。本研究經本院醫學倫理委員會批準。

根據臨床癥狀和體征(皮疹、腹部疼痛、嘔吐、便血、關節炎等)分為HSPD組和非HSPD組。111例非HSPN患兒(非HSPN)中，單純皮膚紫癜型19例(皮膚型)，皮膚紫癜合并關節腫痛34例(關節型)，皮膚紫癜合并消化道黏膜損傷癥狀25例(腹型)，皮膚紫癜合并關節癥狀、消化道黏膜損傷癥狀33例(混合型)。

79例HSPN患兒(HSPN組)有46例經腎臟穿刺活檢術完善病理檢查，納入HSPN腎穿組，患兒腎臟病理依據國際小兒腎臟病研究組織(International Organization for the Study of Kidney Diseases in Children，ISKDC)制定方案進行分級。

對照組為同期在本院健康體檢且抽血測定25(OH)D的40名兒童。

對照組、HSPN組與非HSPN組性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)方面，差異均無統計學意義(

P

>0.05)，具有可比性，見表1。對照組、HSPN組與非HSPN組兒童在發病季節分布方面，差異亦無統計學意義(

χ

=9.591，

P

=0.143)，具有可比性。非HSPN組內不同亞型：皮膚型組、腹型組、關節型組、混合型組患兒在性別分布、年齡差異無統計學意義，具有可比性(

F

=0.706，

P

=0.612；

χ

=0.516，

P

=0.915)。

表1 HSPN組、非HSPN組、對照組一般資料的比較

1.2 方法 抽取190例HSP住院患兒在激素及維生素D治療前及對照組兒童的清晨空腹靜脈血2 mL。借助酶聯免疫吸附法測定血清25(OH)D水平；運用免疫比濁法對血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G，IgG)、免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)、IgA、補體C3的水平進行測定。記錄HSPN腎穿組患兒病理結果等資料。

2 結果

2.1 HSP各組的血清25(OH)D水平比較 HSPN組和非HSPN組患兒的25(OH)D水平分別為(16.07±6.13) ng/mL和(16.51±6.72) ng/mL，對照組兒童25(OH)D水平為(26.46±8.03)ng/mL，3組間差異有統計學意義(

F

=36.357，

P

<0.001)。HSPN組、非HSPN組25 (OH) D 水平均低于對照組；兩兩比較，HSPN組與非HSPN組間25 (OH) D 水平差異無統計學意義(

P

=0.170)。對190例HSP按春夏秋冬四季分組，各組25 (OH) D水平分別為(16.27±5.76) ng/mL，(16.43±6.42) ng/mL，(16.18±6.78) ng/mL，(16.67±6.94) ng/mL，4組間差異無統計學意義(

F

=0.981，

P

=0.335)。2.2 非HSPN不同亞型的25(OH)D水平比較 皮膚型、關節型、腹型、混合型患兒的25(OH)D水平分別為(16.15±5.34)ng/mL、(16.14±7.12) ng/mL、(16.04±6.09) ng/mL、(17.42±7.16) ng/mL，4組間差異無統計學意義(

F

=0.732，

P

=0.564)。2.3 不同病理分級和腎小球免疫復合物沉積類型25(OH)D水平比較 不同腎臟病理分級和腎小球免疫球蛋白沉積間患兒25(OH)D水平差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 HSPN腎穿組病理結果不同分組間25(OH)D的比較

2.4 HSP患兒25 (OH) D與其免疫球蛋白水平的相關分析 HSP患兒25(OH)D與IgA間存在負相關性(

r

=-0.353,

P

<0.001)，但未觀察到25(OH)D與IgE、IgG、C3存在相關性(

P

>0.05)。在HSPN腎穿組兒童中， 25(OH)D與IgA存在負相關性(

r

=-0.414,

P

=0.004)，與IgE、IgG、C3無相關性(

P

>0.05)。見圖1、2。

圖1 HSP患兒25(OH)D與IgA相關性分析

圖2 HSPN腎穿組患兒25(OH)D與IgA相關性分析

3 討論

維生素D是機體所必須的營養物質，參與人體鈣磷代謝、骨骼發育、細胞增殖分化、免疫調控、炎癥抑制等。Zhang等發現充足的維生素D(≥30 ng/mL)才能抑制脂多糖誘導的人類單核細胞合成白介素-6(Interleukin-6，IL-6)、腫瘤壞死因子-a(tumor necrosis factor，TNF-a)，由此抑制機體炎癥反應。維生素D還可直接抑制B細胞分化、漿細胞的成熟，抑制Th1細胞合成γ干擾素 、Th2細胞合成IL-4、CD8T細胞合成TNF-a及Th17細胞的應答及分化。HSP患兒體內存在體液免疫失調、炎性因子含量增加、免疫細胞分化成熟障礙等紊亂狀態。本研究發現，HSP患兒25(OH)D水平較對照組低，維生素D可能參與了HSP的發生。筆者推測HSP患兒可能因維生素D缺乏，不能有效抑制炎癥反應，促炎介質大量合成，免疫細胞分化、成熟異常，免疫球蛋白合成增多等引起系統性小血管炎。有學者發現，低水平VitD同時和HSP的復發有關。但本研究僅為病例-對照研究，無法作出因果推斷，因此未來需要前瞻性隊列或孟德爾隨機化研究等進行因果驗證。

維生素D的合成與皮膚紫外線照射相關，秋季紫外線強，維生素D合成具有優勢。HSP發病具有一定的流行病學特征，但本研究HSP患兒四季的25(OH)D水平亦無顯著差異，這與符合條件入組的HSP兒童在季節分布上無差異有關，因此，季節因素尚未影響本課題對25(OH)D水平的分析。

目前，維生素D水平在HSPN組和非HSPN組患兒間的水平差異存在分歧，鄭榮浩等的研究結果顯示，HSPN組患兒較非HSPN組的25(OH)D水平低；而本研究與曾倩等研究結果一致，HSPN和非HSPN初診患兒的25 (OH) D水平無差異。25(OH)D是維生素D在人體的主要存儲形式，反映維生素D含量，維生素D合成過程復雜。人體內源性維生素D3及食物攝取的均需經歷2次羥化，即在肝臟細胞線粒體進行第1次羥化生成25(OH)D，其經循環系統被運輸至腎外組織及腎臟近端小管，在1α-羥化酶的作用下進行第2次羥化，才能形成維生素D的活性形式1,25(OH)D，與維生素D受體結合發揮作用。然而，本研究HSPN腎穿患兒的病理損傷均為輕度腎小管上皮細胞空泡變性，腎外組織仍可合成1α-羥化酶，可能不足以影響25(OH)D的第2次羥化，未觀察到HSPN和非HSPN患兒的25(OH)D水平即維生素D含量的差異。HSPN病理ISKDC分級的級別、腎小球免疫復合物沉積類型中IgA + IgM、IgA +IgM + IgG 沉積均與腎損傷程度有關。本研究進一步對46例HSPN腎穿患兒病理資料進行整理分析，發現HSPN患兒25(OH)D水平在ISKDC Ⅱ級和Ⅲ級間、不同免疫復合物類型間均無差異，這些證據提示，25(OH)D水平與HSP患兒是否合并腎臟損傷無關，但尚需大樣本多中心研究或與其它指標結合深入分析。

非HSPN患兒中單純皮膚型、關節型、腹型、混合型間25(OH)D水平也未觀察到統計學差異，提示25(OH)D水平無法區分HSP臟器受累情況。人體皮膚組織內分布著大量7-脫氫膽固醇(dehydrocholesterol，DHC)，其在紫外線照射下，可合成維生素D。HSP為系統性小血管炎，皮膚受累為所有HSP患兒的基本特點，但生物機制尚不明。維生素D可通過降低核因子-κβ活化或抑制T濾泡輔助細胞來抑制B細胞增殖、漿細胞成熟，抑制免疫球蛋白類型轉換和抗體產生。因此，本研究分析HSP患兒25(OH)D與IgA、IgG、IgE及C3的相關關系，結果發現25(OH)D水平僅與IgA呈負相關關系。筆者推測，HSP患兒低水平維生素D狀態，對B細胞增殖及分化、漿細胞成熟的直接和間接抑制作用減弱，大量IgA合成，過多的大分子IgA免疫復合物沉積小血管壁，引起各組織、臟器的免疫損傷。然而還需進一步探索25(OH)D水平與HSP發生的因果關聯及潛在機制，為預防和干預HSP發生提供線索。

總之，初診HSP患兒的25(OH)D水平較低，提示25(OH)D水平可能與HSP發病相關，25(OH)D與IgA呈負相關關系，提示其可能通過調節體液免疫參與HSP的發生，但HSP患兒25(OH)D水平不能區分臟器受累情況。