女性乳腺癌患者術后并發腋網綜合征的危險因素分析

黃 毅 李 磊 劉啟岑 朱友梅 吳圣芳

乳腺癌是目前全球女性最常見的惡性腫瘤，手術治療乳腺癌會誘發腋網綜合征(axillary web syndrome，AWS)，其發生率為36%～86%，常發生于術后2～8周，也有報道發生在術后數月甚至一年以上。AWS以術后患肢疼痛及皮下捫及條索狀結構為主要特點，合并患肢腫脹，雖有一定自限性，但長期發展會引起肌筋膜綜合征、患肢肌肉萎縮及肩關節周圍炎，對患者預后生活質量帶來極大影響。本研究回顧性分析乳腺癌患者術后發生AWS的影響因素，以期為臨床制定干預措施提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2019年12月于黃山市人民醫院收治的涉及腋窩手術治療的女性乳腺癌患者256例，術后均隨訪1年以上，AWS診斷標準：體格檢查為AWS的金標準，在腋窩、手臂內側、前臂和腕部觸及1條以上的條索狀結節；彩超檢查確認條索狀結節存在，特征性表現是低回聲的管狀結構和無血流信號。納入標準：術前空芯針穿刺或術中活檢病理明確證實為乳腺癌；行腋窩前哨淋巴結活檢術(sentinel lymph node biopsy,SLNB)或腋窩淋巴結清掃術(axillary lymph node dissection,ALND)。排除標準：男性乳腺癌者；雙側乳腺癌者；既往肩關節或腋窩手術史者；合并嚴重器質性疾病者。256例患者年齡27～73歲，中位年齡47歲。全部患者均行根治性手術治療，根據術后隨訪證實AWS發生情況分為陽性組(有AWS)79例(30.86%)和陰性組(無AWS)177例(69.14%)。

1.2 方法 采集所有入組患者臨床資料，包括年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、患側位置、腋窩術式、淋巴結是否轉移、淋巴結清掃數目、是否新輔助治療、是否化療、是否放療、功能鍛煉間隔時間(1個月內或1個月以上)等。術后患者每月定期隨訪，由高年資主治醫師進行體格檢查，臨床可疑術后并發AWS患者行影像學檢查進行確診。

手術方式：患者均接受乳腺癌根治性手術治療，根據術前影像學檢查結果及患者意愿選擇手術方式(SLNB或ALND)。SLNB采取2 mL亞甲藍注射于乳暈旁皮下組織內，按揉15 min后取腋窩皮紋切口，沿藍染淋巴管找到前哨淋巴結，送檢術中冰凍，冰凍病理證實癌轉移者繼續行ALND。ALND患者常規清掃Ⅰ、Ⅱ級水平淋巴結，術前影像學檢查Ⅱ級水平淋巴結可疑轉移患者清掃至Ⅲ級水平。

2 結果

2.1 女性乳腺癌患者術后并發AWS的單因素分析 單因素分析結果顯示，組間確診年齡、BMI、手術方式、淋巴結數目、淋巴結是否轉移、是否放療及鍛煉時間等比較，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 女性乳腺癌患者術后并發AWS的單因素分析[例(%)]

2.2 女性乳腺癌患者術后并發AWS的多因素分析 以單因素分析中差異有統計學意義的變量[確診年齡(≥60歲=0，<60歲=1)，BMI(>24 kg/m=0,≤24 kg/m=1)，手術方式(ALND=0，SLNB=1)，淋巴結清掃數目(≥20=0，<20=1)，淋巴結轉移(是=0，否=1)，放療(是=1，否=0)，功能鍛煉時間(≥1月=0，<1月=1)]為自變量，將是否并發AWS(否=0,是=1)作為因變量，采用Enter法引入變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，年齡<60歲是患者術后并發AWS的危險因素(

OR

=2.308)，SLNB(

OR

=0.254)和一月內進行功能鍛煉(

OR

=0.517)是患者術后并發AWS的保護因素。見表2。

表2 女性乳腺癌患者術后并發AWS的多因素分析

3 討論

乳腺癌是全球女性最常見的癌癥，2018年全球女性乳腺癌發病率為46.3/10人，我國女性乳腺癌發病人數位居世界首位，占世界女性乳腺癌發病人數的17.6%，且呈上升趨勢。隨早期診斷及綜合治療的進步，患者的無病生存期和總生存期已有顯著改善，術后恢復機體基線功能及術后長期生活質量的改善成為越來越多患者的訴求。AWS是乳腺癌患者術后常見且易忽略的并發癥，以腋窩為中心向四周擴散的皮下結節為特征，伴隨患肢疼痛和肩關節活動受限，長期發展影響患者生理功能及生活質量。

本研究發現，乳腺癌患者在術后隨訪1年以上時間內AWS發生率為30.86%(79/256)，與國內報道相近。既往研究認為乳腺癌術后AWS發生的主要原因是腋窩手術對局部淋巴管及血管的破壞造成血液回流受阻造成。本研究多因素分析結果表明，年齡<60歲、行ALND及術后功能鍛煉間隔時間>1個月是乳腺癌患者術后出現AWS的危險因素。國外研究證實，年齡<60歲是乳腺癌術后早期發生AWS的危險因素，本研究與之相符，確診年齡<60歲的女性AWS發生率是60歲以上女性的2.31倍。分析原因可能為年輕女性通常清掃范圍更廣，并發AWS時更易檢出，同時年長女性皮下脂肪含量較多，脂肪組織內淋巴管網豐富，術后代償能力較強，不易發生淋巴回流受阻。Johansson等通過D2-40免疫染色發現1例淋巴管內血栓案例，證實AWS起源于淋巴管。乳腺癌術后AWS發生的病理、生理基礎是乳腺癌手術清掃受累淋巴結時，切斷了淋巴管的回流通道，造成淋巴回流受阻，炎癥細胞浸潤形成淋巴管炎；與此同時受損部位細胞釋放組織因子，引起周圍組織過度凝集，淋巴管內血栓形成，成纖維細胞增殖形成纖維束。ALND相較SLNB對手術區域淋巴管、血管及神經破壞損傷程度更大，因此術后發生AWS風險更高。術后早期進行功能鍛煉，皮下脂肪組織內淋巴管網及血管網重建復通可以促進炎癥消退，降低AWS發生。

AWS被認為是一種自限性疾病，其在發生后3個月內AWS結節可自行消退，但Koehler等研究發現17例AWS患者中10例癥狀持續12周以上。對于乳腺癌術后患者，患側出現結節、疼痛及活動受限等癥狀易造成焦慮，同時AWS也可以轉歸為慢性病程，降低患者生活質量，嚴重者有致殘風險。為確保乳腺癌患者術后盡早恢復身心健康，需要加強對AWS的臨床關注，需要對患者充分宣教，包括腋窩術后發生上肢結節的風險，患肢疼痛、患側肩關節活動受限的干預和治療措施。目前，AWS的治療方法主要有物理治療、藥物治療、手法引流和手術治療，均具有一定的局限性。物理治療有熱療、動作鍛煉和力量鍛煉等；藥物治療即使用鎮痛藥、非甾體抗炎藥和促血管活性藥，鎮痛藥物配合物理治療會對患者心理和癥狀起到改善作用；手術切除目前存在爭議，主要應用于癥狀較重且持續不能改善者，手術切除AWS的纖維結節有增加上肢淋巴水腫的風險。

綜上所述，AWS是乳腺癌患者術后常見的并發癥，在低BMI及確診年齡<60歲患者中更易發生，患者發生淋巴結轉移、行ALND及淋巴結清掃數目過多是發生AWS的危險因素，而術后早期進行功能鍛煉是AWS發生的保護因素，可采取干預措施，以改善患者預后生活質量。