低分子肝素治療胎兒生長受限的效果及對胎兒窘迫發生率的影響

陳 瑩 汪俊紅 劉 丹

胎兒生長受限(fetal growth restriction，FGR)是指因病理因素導致胎兒未達到其應有的遺傳潛能，表現為胎兒超聲估測體質量或腹圍低于相應胎齡的第10百分位數。FGR 是導致圍產兒患病和死亡的重要原因，還可能帶來遠期相關不良結局，此病在美國和歐洲的發生率為5%～15%，在發展中國家的發生率為10%～55%，在我國的發生率接近發達國家。FGR是國內圍產兒死亡的第二位原因，僅次于早產。此外，FGR的胎兒成年后發生心血管疾病、代謝疾病的風險增高。低分子肝素屬于血容量擴充藥物的一種，具有抑制血小板聚集、抗凝血酶活性的功能，可促進臍部血液循環，降低血管阻力，改善胎盤血液灌注，改善宮內環境。但在實際臨床工作中，其對于改善圍產兒結局的效果仍需大樣本的研究予以證實。本研究選取FGR孕婦248例，分析低分子肝素的干預效果及對胎兒窘迫發生率的影響，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取于2018年9月至2020年10月河北省唐山市婦幼保健院接受治療的FGR孕婦248例，根據隨機數字表法將孕婦分為對照組和觀察組，各124例。納入標準：①符合《中華婦產科學》中胎兒生長受限的診斷標準；②孕30～32周的單胎妊娠者；③孕婦年齡≥20歲；④胎兒頭圍/腹圍>1；⑤所有孕婦及家屬均知情同意，均簽署知情同意書。排除標準：①排除合并有血液系統疾病、傳染性疾病的孕婦；②排除因胎兒畸形、先天性染色體異常等因素所導致的FGR；③排除合并有心臟病、妊娠糖尿病、妊娠高血壓、血小板減少等并發癥的產婦。觀察組孕婦23～35歲，孕周31～38周，腹圍251～289 mm；對照組孕婦23～36歲，孕周32～38周，腹圍248～291 mm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。本次研究經醫院醫學倫理學委員會批準(批準文件號：10965)。

表1 兩組對象一般資料比較

1.2 方法 對照組孕婦均接受常規基礎治療，接受嚴密監護，給予孕婦綜合營養補充，孕婦保持左側臥位，胎兒出現缺血、缺氧狀態及時給予處理，適當給予孕婦間斷性吸氧，根據孕婦狀態給予維生素、氨基酸補充，適時給予硫酸鎂(遼寧蓓齊藥業有限公司，國藥準字H20051792)靜脈滴注2.5克/次，1次/天，口服阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20171021)25毫克/次，1次/天等藥物治療。

觀察組在對照組基礎上接受皮下注射低分子肝素鈣(深圳賽保爾生物藥業有限公司，國藥準字H20060191，規格0.5 mL，20支/盒)治療，一天2次，每次0.4 mL。

兩組均干預7天為一個療程，1個療程后休息7天，再進行下一個療程，共3個療程。用藥過程中，監測孕婦的凝血功能，以免出現出血等情況。

1.3 觀察指標及判定標準 對比兩組治療前后雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發育變化情況，計算兩組臨床治療有效率及胎兒窘迫、早產、新生兒窒息發生情況。

使用PHILIPS IU22彩色多普勒超聲診斷儀測量兩組胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、宮高增長情況。FGR治療效果：無效為雙頂徑增長不明顯，腹圍、宮高無增加；有效為雙頂徑每2周增長1.4～2.0 mm之間，腹圍、宮高有增加；顯效為雙頂徑每周增長1.4 mm以上，腹圍、宮高增長較治療前快。治療有效率=(顯效+有效)例數/總治療例數×100%。

2 結果

2.1 兩組胎兒生長發育變化情況比較 觀察組胎兒雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發育變化情況優于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組胎兒生長發育變化情況比較

2.2 兩組對象臨床療效比較 觀察組臨床治療有效率高于對照組(

P

<0.05)。見表3。

表3 兩組對象臨床療效比較[例(%)]

2.3 兩組新生兒結局比較 觀察組胎兒窘迫、早產、新生兒窒息發生率均低于對照組(

P

<0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒結局比較[例(%)]

3 討論

FGR受到多種因素的影響，包括胎盤轉運、遺傳因素、宮內感染和母體營養供應不足等，是產科常見并發癥。FGR病理特征表現為血管硬化及纖維蛋白原沉著，造成血管阻塞，胎盤絨毛內血管床數量降低，胎兒的營養物質轉運受阻。若治療不及時，可能造成孕婦胎盤梗死，發生死產、死胎的概率增大，嚴重影響妊娠結局。FGR的常規治療主要為均衡膳食、低流量吸氧和補液治療，給予孕婦維生素C、葡萄糖和氨基酸補充，通過及時的對癥處理和功能輔助治療，雖然能提高胎兒的營養供應水平，促進血液循環，但臨床起效較慢，且對宮內胎兒生長發育的促進效果不明顯。本研究探討低分子肝素治療FGR的效果及對胎兒窘迫發生率的影響，以期積極改善FGR的臨床預后。

低分子肝素在臨床上被廣泛應用，能夠有效抑制血小板的活化和聚集，其相對分子量為4 000～6 500 D，與普通肝素相比，有更高的生物利用度，且吸收更快，皮下注射后能夠發揮調脂、抗炎和保護血管內皮細胞等功能，具有起效迅速、不良反應少等優勢。用于FGR孕婦中，可維持內皮細胞表面電荷平衡，促使血管阻力和血液黏稠度下降，同時能夠調節孕婦體內抗凝系統，加快局部血液循環，改善胎盤血液高凝狀態，防止纖維蛋白在胎盤血管基膜表層的沉積，增加胎盤血液灌注，促進胎兒生長發育。

本研究結果表明，觀察組胎兒雙頂徑、頭圍、宮高、腹圍各項生長發育變化情況優于對照組，臨床治療有效率高于對照組(

P

均<0.05)。這一結果與喬艷妮等研究結果一致，提示低分子肝素治療FGR臨床療效顯著，也表明低分子肝素能夠明顯改善FGR的胎兒宮內生長情況，而且大大降低新生兒不良結局的發生。分析原因，血管內皮損傷導致促凝因子和抗凝因子的平衡失調，血管內微血栓形成是導致不良妊娠結局的原因之一。低分子肝素可以明顯降低血細胞比容，延長血漿凝血酶原時間(prothrombin time，PT)和活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)，降低血壓、尿蛋白總量、臍動脈血流S/D比值、纖維蛋白原及D二聚體含量，增加尿量，改善臨床癥狀，減少胎兒窘迫和新生兒窒息的發生。有FGR高危因素的孕婦孕早期使用低分子肝素可有效提高孕婦的宮高、胎兒雙頂徑、頭圍和腹圍，延長患者分娩孕周，增加新生兒出生體質量、胎盤重量，降低FGR、羊水過少、胎兒窘迫、妊娠期高血壓疾病的發生率，改善妊娠不良結局。

綜上所述，低分子肝素治療FGR臨床療效顯著，能明顯降低胎兒窘迫等不良妊娠結局的發生，促進胎兒生長發育。