論我國長期護理保險制度試點中的爭議問題與理論回應

徐銀波

(西南政法大學,重慶 401120)

伴隨人口老齡化,家庭護理已難以滿足失能老人的照護需求。為此,《中共中央關于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十三個五年規(guī)劃的建議》提出,“探索建立長期護理保險制度”。為落實這一要求,人力資源和社會保障部于2016年發(fā)布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》,劃定15個城市試點建設以社會互助共濟方式籌集資金,為長期失能人員的基本生?活照料和與基本生活密切相關的醫(yī)療護理提供資金或服務保障的長期護理保險制度?！吨泄仓醒腙P于制定國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十四個五年規(guī)劃和二○三五年遠景目標的建議》進一步要求,“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”。面對實踐需求,有待總結試點經(jīng)驗,回應爭議問題,為建立適合我國國情的長期護理保險制度提供參考。

一、建立長期護理保險制度需要解決的試點分歧問題

各地試點存在共性之處,如多以《日常生活活動能力評定量表》為標準認定護理需求,多從基本生活照料和常用臨床護理兩個方面規(guī)定護理服務內容,關于服務機構準入條件的規(guī)定亦大同小異。就此,可從中萃取共性規(guī)則,為建立長期護理保險制度提供參考。但是,當前試點對于參保對象、基金籌集、保險待遇等核心問題規(guī)定不一。①具體參見河北省承德市、吉林省長春市、黑龍江省齊齊哈爾市、上海市、江蘇省南通市、江蘇省蘇州市、浙江省寧波市、安徽省安慶市、江西省上饒市、山東省青島市、湖北省荊門市、廣東省廣州市、重慶市、四川省成都市、新疆生產(chǎn)建設兵團石河子市發(fā)布的試點意見及其實施細則。

(一)參保對象

建立長期護理保險制度,首先需要界定參保對象。然而,當前試點存在四種不同規(guī)定:第一,限定為城鎮(zhèn)職工。承德市、齊齊哈爾市、寧波市、安慶市、廣州市、重慶市及成都市,將參保對象僅限定為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(下稱職工醫(yī)保)的參保人。第二,限定為城鎮(zhèn)居民。長春市將參保對象限定為職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(下稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)的參保人。第三,覆蓋城鄉(xiāng)居民。南通市、蘇州市、上饒市、青島市、荊門市及石河子市規(guī)定,凡參加職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(下稱居民醫(yī)保)的人員,均應參保長期護理保險。第四,分類規(guī)定。上海市區(qū)分規(guī)定兩類參保人員,第一類是職工醫(yī)保參保人,第二類是60周歲以上的居民醫(yī)保參保人,即覆蓋城鄉(xiāng)居民,但不包括不滿60周歲的居民醫(yī)保參保人。

面對各不相同的試點做法,除需要考量是否應將城鄉(xiāng)居民均納入?yún)⒈ο笾型?更需要思考的是,因為僅老年居民才面臨相對更高的失能風險,不分年齡地將所有居民均納入?yún)⒈ο笾胁⒂纱嗽黾悠渖绫＠U費負擔,是否公平?就此,應參考上海市之規(guī)定,構建面向老年居民的長期護理保險制度,抑或參考多數(shù)地區(qū)之規(guī)定,構建面向全民的長期護理保險制度?

(二)基金籌集

建立長期護理保險制度,需要解決的另一個核心問題是如何籌集基金,各地對此亦規(guī)定不同。

一方面,就籌資主體,除均規(guī)定從醫(yī)?；鹬袆澔I長期護理保險基金外,各地對于個人、單位及政府是否負擔籌資義務規(guī)定不一。齊齊哈爾市、長春市、寧波市、廣州市及上海市,僅規(guī)定從醫(yī)保統(tǒng)籌基金或個人賬戶中劃籌基金。蘇州市及青島市規(guī)定從醫(yī)保基金中劃籌部分資金,另由政府補貼部分資金。例如,蘇州市規(guī)定從職工醫(yī)保、居民醫(yī)保的統(tǒng)籌基金中分別按70元/人·年、35元/人·年劃籌資金,另由政府按50元/人·年給予補貼。重慶市及安慶市規(guī)定從醫(yī)?；鹬袆澔I部分資金,另由個人繳納保費。例如,重慶市規(guī)定按150元/人·年籌集基金,由醫(yī)保基金補助60元,參保人繳納90元保費。上饒市規(guī)定按100元/人·年籌集基金,從醫(yī)?；鹬袆澔I30元,另由個人、單位分別繳納40元、30元保費,即規(guī)定單位亦負擔繳費義務。承德市、成都市、南通市、荊門市及石河子市規(guī)定通過劃轉醫(yī)?；?、個人繳費及政府補貼,共同籌集基金。例如,承德市規(guī)定按參保人上年度工資總額的0.4%籌集基金,由醫(yī)?；鹭摀?.2%,參保人負擔0.15%,政府補貼0.05%。

另一方面,就籌資標準,當前試點亦規(guī)定不一。第一,齊齊哈爾市、寧波市、重慶市、廣州市、安慶市、南通市、蘇州市、上饒市、荊門市及石河子市采定額繳費規(guī)則,或針對所有參保人或區(qū)分職工、居民參保人,設定固定的繳費數(shù)額。例如,南通市規(guī)定統(tǒng)一按100元/人·年籌集基金;蘇州市規(guī)定就職工參保人按120元/人·年籌集基金,就居民參保人按85元/人·年籌集基金。第二,承德市、成都市、青島市及上海市采比例繳費規(guī)則,規(guī)定根據(jù)參保人上年度工資總額或每月醫(yī)保繳費基數(shù),按比例籌集基金。例如,承德市規(guī)定按參保人上年度工資總額的0.4%籌集基金。第三,長春市兼采兩種標準,針對職工參保人規(guī)定按醫(yī)保繳費基數(shù)的0.5%籌集基金,針對城鎮(zhèn)居民參保人規(guī)定按30元/人·年籌集基金。

面對各地不同的試點做法,有待思考如何建立公平且可持續(xù)的基金籌集機制。伴隨人口老齡化,醫(yī)?；鸨揪兔媾R收支平衡的壓力,從醫(yī)?；鹬袆澔I長期護理保險基金顯非長久之計,尤待思考如何定位個人、單位及政府的職責,公平地規(guī)定籌資義務人以及合理地設定繳費標準。我國老齡化問題將日益嚴重,老齡人口的增加將不斷加重長期護理保險基金收支平衡的壓力。有學者認為,雖然新增長期護理保險有助于解決失能老人的護理問題,但保費增長難以預計,將給后代帶來籌資難題,故反對增設這一保險。①參見楊團:《中國長期照護的政策選擇》,載《中國社會科學》2016年第11期,第106頁。對此,尤待思考如何建立可因應人口老齡化發(fā)展趨勢的可持續(xù)的基金籌集機制。

(三)保險待遇

建立長期護理保險制度旨在為參保人提供保障,然而各地關于保險待遇的規(guī)定亦存差異。

首先,對給付對象界定不同。承德市等9個試點地區(qū)僅為重度失能人員提供護理服務,且多將重度失能人員界定為經(jīng)6個月以上治療后按《日常生活活動能力評定量表》評定所得分數(shù)低于40分的人員。長春市、南通市、蘇州市、青島市及廣州市將依《日常生活活動能力評定量表》評定分數(shù)高于40分、低于60分的中度失能人員,亦納入給付對象之列。上海市則規(guī)定僅60歲以上的二級至六級失能人員才可以享受保險待遇。

其次,對給付方式規(guī)定不同。各試點地區(qū)均規(guī)定參保人可入住醫(yī)療機構(下稱專護)、護理院或養(yǎng)老院(下稱院護)、社區(qū)衛(wèi)生服務中心等定點服務機構,接受護理服務(下稱機構護理)。除長春市、寧波市之外,其他13個試點地區(qū)還為參保人提供居家護理。就居家護理,承德市、上饒市、南通市、安慶市及石河子市允許參保人選擇接受護理服務或現(xiàn)金補貼,其他試點地區(qū)則僅為參保人提供居家護理服務。

最后,對給付標準設定不同。(1)采用定額支付、限額比例支付等不同標準。重慶市、寧波市、蘇州市及上饒市采定額支付標準,如上饒市區(qū)分機構護理、居家護理、現(xiàn)金補貼,分別設定1080元/月、900元/月、450元/月的支付標準。上海市、齊齊哈爾市、長春市、成都市、石河子市、荊門市、廣州市及青島市采限額比例支付標準,規(guī)定參保人在最高限額內按比例報銷護理費用。例如,荊門市規(guī)定:“按床日實行限額管理,限額以內的費用,由長期護理保險基金和個人按比例分擔:全日居家護理每人按日限額100元,長期護理保險基金支付80%,個人承擔20%;養(yǎng)老機構護理每人按床日限額100元,長期護理保險基金支付75%,個人承擔25%;醫(yī)院護理每人按床日限額150元,長期護理保險基金支付70%,個人承擔30%?！背械率小⒛贤ㄊ屑鞍矐c市則就機構護理采限額比例支付標準,就居家護理采定額支付標準。(2)采限額比例支付標準的試點地區(qū)均就專護、院護、居家護理等不同護理形式設定不同的支付限額,但對支付比例規(guī)定不同。一是設定統(tǒng)一的支付比例,如承德市統(tǒng)一規(guī)定70%的支付比例。二是區(qū)分參保對象設定支付比例,如青島市區(qū)分職工醫(yī)保參保人、一檔及二檔繳費的居民醫(yī)保參保人分別設定90%、80%及70%的支付比例。三是區(qū)分護理形式設定支付比例,如齊齊哈爾市、南通市及安慶市就專護、院護、居家護理依次遞減地設定支付比例,相反,廣州市、成都市、上海市及荊門市就前述各種護理形式依次遞增地設定支付比例。四是區(qū)分繳費年限設定支付比例,如成都市規(guī)定當參保人繳費滿15年后,每增加繳費2年,保險基金的支付比例提高1%。

面對各地試點中的不同做法,有待思考如何設定保險待遇標準。(1)如何界定給付對象?與對參保對象的規(guī)定相對應,上海市限定僅60歲以上的失能人員才可以享受保險待遇,其他地區(qū)則對受益人年齡未設限制。對此,需要解決構建面向全民抑或僅面向老年居民的長期護理保險制度這一基本問題。另外,面對試點地區(qū)為重度抑或中度失能人員提供保障規(guī)定不一,應如何界定護理需求?(2)如何設定給付方式?因長期護理保險制度旨在解決參保人的失能護理問題,故應類似多數(shù)試點地區(qū),僅提供護理服務之實物給付?抑或如承德市等少數(shù)試點地區(qū),亦提供現(xiàn)金補貼?(3)如何規(guī)定給付標準?面對各地試行的定額支付規(guī)則與限額比例支付規(guī)則,長期護理保險制度作何選擇?又如何設定支付定額或支付比例,應針對所有參保人設定統(tǒng)一標準,抑或區(qū)分參保對象、護理形式、繳費期限而設定不同的支付定額或支付比例?

二、長期護理保險制度的不同建構路徑及其啟示

當前,僅德國、日本、荷蘭、韓國等少數(shù)國家建立了長期護理社會保險制度,其中最具代表性的是德國的全民參保自行籌資模式與日本的部分居民參保共同籌資模式。長期護理保險在兩國均為繼醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)、工傷保險之后的第五類社會保險,但制度設計顯著不同。

(一)德國俾斯麥福利體系下的制度構造

德國于1994年通過《護理保險法》,編入《社會法典》第11編,并于2008年進行重大修訂,于2014年、2015年、2016年通過三部《加強護理法案》。

就制度構造而言,德國采全民參保自行籌資模式,認可現(xiàn)金給付方式。第一,就參保對象,《護理保險法》第1條規(guī)定凡參加醫(yī)療保險者必須參加長期護理保險。第二,就基金籌集,采參保人與單位自行籌資模式,采比例繳費規(guī)則。就籌資主體,《護理保險法》第54條規(guī)定,保險基金主要來自參保人與單位繳納的保費,政府僅為領取失業(yè)救濟金、最低生活保障金的居民等主體代繳保費。就繳費標準,《護理保險法》第55條規(guī)定,參保人以月工資或退休金為基數(shù)按比例繳納保費。在2008年之前,繳費率一直維持為1.7%。其間,聯(lián)邦憲法法院于2001年判決認為,養(yǎng)育子女對于現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度有重要意義,就未養(yǎng)育子女者適用相同繳費率對于養(yǎng)育子女者不公平。①參見BVerfG,NJW 2001,1712.受此影響,自2005年起,23歲以上無子女者須額外繳納0.25%的保費。第三,就保險待遇,認可現(xiàn)金給付方式,采定額給付規(guī)則。就給付對象,與全民參保模式相對應,立法對受益人未設年齡限制。就給付方式,德國提供居家護理、日間和夜間護理、機構護理,且就居家護理允許參保人選擇實物給付、現(xiàn)金給付及混合給付,提供現(xiàn)金補貼是德國的制度特征之一。②參見Blanche Le Bihan et al.,The Turn to Optional Familialism through the Market:Long-Term Care,Cash-for-Care,and Caregiving Policies in Europe, 53 Social Policy & Administration 579,586 (2019).就給付標準,德國采定額支付規(guī)則,即針對每一護理等級的每一護理形式設定固定的給付數(shù)額,超出部分的費用由參保人自行承擔。

伴隨著失能人口不斷增長,保險基金入不敷出,2008年通過的《護理保險發(fā)展法案》將繳費率提高0.25%。此次修訂還增設了護理假制度,允許勞動者最長休6個月的無薪護理假(Pflegezeit)以照護家庭成員。③參見Heinz Rothgang, Social Insurance for Long-Term Care: An Evaluation of the German Model,44 Social Policy & Administration 436, 449-454 (2010).此后,2014至2016年通過的三部《加強護理法案》對長期護理保險制度進行了全面的現(xiàn)代化改造。第一,2014年《加強護理法案I》全面提高保險給付標準,與之對應地將繳費率提高0.3%,規(guī)定將其中的0.2%用于提高保險待遇,0.1%用于建立儲備基金,留待嬰兒潮一代于2035年開始步入需要護理的年齡時,用于穩(wěn)定繳費率。④參見Pamela Nadash, Pamela Doty & Matthias von Schwanenflügel,The German Long-Term Care Insurance Program: Evolution and Recent Developments, 58 The Gerontologist 588, 593 (2018).第二,針對《長期護理保險法》對護理需求的界定未考慮老年癡呆等認知障礙且所設標準過于嚴格的問題,2015年《加強護理法案II》重新定義護理需求,既考慮了對認知能力的評估,又降低了認定標準。⑤參見Sabrina Link, Long-term Care Rreform in Germany-At Long Last, 24 British Actuarial Journal 1,3-4 (2019).與之對應,其規(guī)定將繳費率提高0.2%,以滿足因降低認定標準而增加支出的需求。2018年,德國將繳費率再次提高0.5%,即當前一般的繳費率為3.05%,23歲以上無子女者的繳費率為3.3%。

前述制度設計反映了俾斯麥福利體系的立法理念:一方面,重視家庭功能,認為家庭才是照護服務的最佳提供者;另一方面,與重視家庭功能相對應,并不重視積極的就業(yè)政策,鼓勵女性在婚后退出勞動力市場。①參見Nathalie Morel, From Subsidiarity to ‘Free Choice’: Child- and Elder-care Policy Reforms in France, Belgium, Germany and the Netherlands, 41 Social Policy & Administration 618, 620-621 (2007).為此,德國的長期護理保險制度設計以家庭為參保單位,只要勞動者參保,配偶等家庭成員無須另行繳納保費。除提供護理服務外,其還支持勞動力回歸家庭,力圖使提供居家護理對于部分勞動力尤其是女性勞動力更具吸引力,讓她們愿意留在家中照護家人。第一,提供現(xiàn)金補貼,使提供居家護理者可獲得相應報酬。第二,建立護理假制度。因照護失能人員僅系一段時間的需求,若勞動者離職照護家人,將面臨再就業(yè)問題。為此,2008年《護理保險發(fā)展法案》第3條增設最長達6個月的護理假,從而既將勞動者暫時從工作中解脫出來,又為其保留工作崗位。2011年《家庭護理假法案》進一步規(guī)定,勞動者最長可以休2年護理假,將每周工作時間最少減至15小時,以滿足長期護理需求。第三,為家庭護理提供配套支持,包括為家庭護理人員提供專業(yè)培訓,提供一年最長達4周的“喘息護理服務”以使其獲得休息時間,提供失業(yè)救濟金、代繳社保費用等。②參見華穎:《德國長期護理保險最新改革動態(tài)及啟示》,載《中國醫(yī)療保險》2016年第7期,第69頁。

(二)日本護理社會化路徑下的制度構造

日本于1997年通過《介護保險法》,于2000年開始實施,此后經(jīng)歷了2005年、2008年、2011年、2014年、2017年的五次修訂。

就制度構造而言,日本采部分居民參保共同籌資模式,僅提供護理服務之實物給付。第一,就參保對象,《介護保險法》第9條區(qū)分規(guī)定了兩類參保人,第一類是65歲以上居民,第二類是40歲以上未滿65歲的醫(yī)療保險參保人。有別于德國全民參保模式,日本僅將40歲以上居民納入?yún)⒈ο笾?。第?就基金籌集,采共同籌資模式及定額繳費規(guī)則。就籌資主體,有別于德國自行籌資模式,日本規(guī)定由厚生勞動省以三年為一個周期測算所需籌集的基金,然后由政府與參保人各承擔一半。由政府籌集的基金,又由中央政府、都道府縣、市町村各承擔25%、12.5%、12.5%,中央政府籌集基金的20%用于固定支出,5%用于調節(jié)各市町村保險人的收支平衡。③參見[日]清水谷諭=稲倉典子「公的介護保険制度の運用と保険者財政:市町村レベルデータによる検証」會計検査研究34號(2006年)86頁。就繳費標準,與德國采比例繳費規(guī)則不同,日本在2017年之前均采定額繳費規(guī)則:由參保人籌集的一半基金,根據(jù)參保人數(shù)在兩類參保人之間分攤;第一類參保人,以養(yǎng)老金收入為標準劃分不同等級實行定額繳費;第二類參保人,此前均規(guī)定按參保人數(shù)平均定額繳費,直至2017年修改為以參保人工資為基數(shù)按比例繳費。第三,就保險待遇,日本僅提供護理服務,采限額比例給付規(guī)則。就給付對象,不同于德國對受益人不設年齡限制,日本限定第二類參保人僅在因罹患16種特定疾病而失能時才可以享受保險待遇,但較寬松地界定護理需求及其等級。就給付方式,日本僅提供居家護理、機構護理、地區(qū)密集型護理、福利設施及住宅改造等實物給付。就給付標準,日本采限額比例支付規(guī)則,規(guī)定由保險基金按比例承擔護理費用,但不得超過每一護理等級的每一護理形式的最高給付限額。

梳理《介護保險法》的五次修訂,主要有三個方面的變化:第一,推進地域綜合照護體系建設,要求在老年人于30分鐘可到達的區(qū)域內,建立囊括醫(yī)療、護理、生活支援等資源的綜合服務體系。①參見[日]澤井勇人「地域包括ケアシステムの強化のための介護保険法等改正案」立法と調査387號(2017年)23-27頁。第二,充實護理服務內容,包括重視預防理念,為避免輕度失能的惡化而增設預防服務,②參見[日]森詩恵「2005年介護保険改正と高齢者介護保障政策」大阪経大論集58卷6號(2008年)115-116頁。以及增加夜間訪問、定期巡查等服務以靈活滿足失能人員的需求。第三,為促進公平分擔費用及保障基金的可持續(xù)性,修改費用分擔規(guī)則。一是修改繳費規(guī)則:就第一類參保人,在1997年《介護保險法》區(qū)分5個等級設定繳費數(shù)額的基礎上,2014年修訂細化區(qū)分9個等級設定繳費數(shù)額,以降低低收入者的繳費負擔,提高高收入者的繳費數(shù)額。就第二類參保人,鑒于平均分攤保費導致低收入者負擔過重、高收入者負擔較輕,2017年修改為以參保人收入為基數(shù)按比例繳費。二是修改支付比例:2014年修訂改變了由受益人統(tǒng)一自付10%護理費用之規(guī)定,將收入超過一定數(shù)額的第一類參保人的自付比例提至20%,2017年進一步將部分高收入者的自付比例提至30%。③參見[日]牧園清子「介護保険制度改正と高齢者の階層化」松山大學論集29巻6號(2018年)69-72頁。

前述制度設計反映了護理社會化的制度構造理念。面對少子老齡化導致家庭護理“瀕臨崩潰”的現(xiàn)實,日本學界提出護理社會化的建議,即認為對老年人的護理不單單是家庭的責任,而是普遍的社會問題,應由全社會共同承擔責任。④參見[日]三富紀敬「介護の社會化論と介護の歴史認識再考」立命館経済學59卷6號(2011年)986-996頁。一方面,就保險基金籌集,不同于德國自行籌資模式,日本由政府與參保人共同籌集基金。另一方面,就保險給付方式,雖然有學者在制定《介護保險法》的過程中建議同時規(guī)定現(xiàn)金補貼,但受到婦女協(xié)會的強烈反對,被質疑因在實踐中更多由女性照顧家庭,提供現(xiàn)金補貼將加重女性的護理負擔,將女性束縛在家中。⑤參見Philippa Webb, Legislating for Care:A Comparative Analysis of Long-Term Care Insurance Law in Japan and Germany, 6 Social Science Japan Journal 39, 49 (2003).因此,日本選擇了護理社會化的應對路徑,僅為參保人提供護理服務,以減輕女性負擔,促進女性就業(yè)。與之對應,日本長期護理保險制度注重護理資源的建設,不斷充實護理服務內容。

(三)域外立法對我國制度建構之啟示

第一,兩國制度構造的差異,說明社會環(huán)境決定制度選擇。一方面,制度構造的差異根源于立法理念的差異,德國重視家庭功能,故采用了參保人及單位自行籌資模式,并認可現(xiàn)金給付方式以支持勞動力回歸家庭;日本將對失能老人的護理視為社會問題,故采用了參保人與政府共同籌資模式,且因促進女性就業(yè)而僅提供護理服務,不認可現(xiàn)金給付方式。另一方面,比較兩國的保險待遇,日本更為寬松地認定護理需求,在德國于2015年修改認定標準之前,日本一半的受益人在德國可能沒有資格享受保險待遇。⑥參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).這源于日本早于1990年即開始實施旨在提高老年人福利待遇的“黃金計劃”,故在建立長期護理保險制度時,唯有進一步提高福利待遇,才可能為民眾所接受。①參見[日]佐野英司「21世紀を展望した公的介護保障制度を問う:國民の生存権を保障する公的介護保障の在り方と介護保険制度」白梅學園短期大學紀要 33號(1997年)87頁。德國在此前并無類似福利政策,只要新設長期護理保險制度,即提高了福利待遇。②參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).因此,長期護理保險制度并無定式,應立足國情而構建制度。

第二,兩國制度共性及面臨的共同問題,亦為我們提供了參考。一方面,均面臨財務壓力。對于現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險,人口老齡化不僅增加基金的支出,而且導致勞動力及繳費人數(shù)減少,會面臨嚴峻的財務壓力。為此,德國將繳費率從最初的1.7%逐漸提高至當前的3.05%。日本65歲以上人口于2012年占比達23.87%,自此成為全球老齡化最嚴重的國家,又慷慨地認定護理需求,更面臨嚴重的財務壓力。從第1個周期至當前第7個周期,日本需要護理的人數(shù)從218人增至644萬,保險基金支出從3.6兆日元增至10.3兆日元,面臨嚴峻的籌資壓力。故如前述,需要未雨綢繆地思考如何建立可持續(xù)的基金籌集機制。另一方面,均鼓勵居家護理。德國《護理保險法》第3條明確規(guī)定了優(yōu)先支持居家護理之原則,并通過鼓勵勞動力回歸家庭的制度設計支持居家護理;日本修訂《介護保險法》的共同方向之一,即要求圍繞社區(qū)建立綜合服務體系,從而滿足失能人員居家養(yǎng)老的需求。

三、長期護理保險制度之功能定位

欲構建長期護理保險制度,必須先行明確其功能定位,明確個人、單位及政府的職責定位。③后文將在制度構建的建議中,探討單位是否負擔籌資義務的問題。建立長期護理保險制度,源于不再將對失能人員的照護視為單純的家庭責任,而是構建社會化的應對機制。但是,這并非將本應由家庭承擔的照護義務轉移由全社會承擔,仍應以家庭責任為基礎、以政府職責為補充而建構制度。

(一)非轉移家庭責任

僅就理論分析而言,根據(jù)個人及家庭的收入情況,可以將老年群體大致分為低收入人群、一般收入人群及高收入人群。就低收入人群而言,國家負擔救助義務;就高收入人群而言,縱無社會保險制度,其亦可通過雇傭護理人員或入住私立養(yǎng)老機構而獲保障。故,長期護理保險制度需要解決大多數(shù)一般民眾的老年失能護理問題。對此,大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟能力,少子化固然給子女帶來照護壓力,但亦使得他們更多地獲得甚至獨享父母給予的經(jīng)濟支持,子女不能在獨享父母給予經(jīng)濟等方面支持的同時而免于承擔照護義務。國家應當履行對人民的生存照顧職責,但原則上處于補充地位,僅當人民無法自我滿足時,才應由國家提供生存照顧。①參見詹鎮(zhèn)榮:《補充性原則》,載《月旦法學教室》2003年第12期,第36頁。相反,如果免除個人繳費義務,以國家責任替代家庭責任,會本末倒置地將本應由家庭承擔的責任不公平地轉嫁到納稅人身上,甚至反向激勵“去家庭化”。②參見[美]弗朗西斯·福山:《大斷裂:人類本性與社會秩序的重建》,唐磊譯,廣西師范大學出版社2015年版,第71頁。諸如日本《介護保險法》概括地規(guī)定政府承擔一半的籌資義務,既不當?shù)剞D嫁了高收入者的繳費負擔,又未能完全免除低收入者的繳費義務,并不可取。因此,應遵循補充性原則,以家庭責任為基礎、以政府職責為補充而建構長期護理保險制度。

從負擔能力角度而言,比較養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險與工傷保險、失業(yè)保險,其運行機理不完全相同,前兩者的參保人近乎必然地支出保險基金,系單純的社會福利保險,故繳費率較高;后兩者的參保人僅面臨或然性風險,兼具商業(yè)保險分擔風險之功能,故繳費率較低。失能同系或然性風險,適合適用保險機制分擔風險。目前有兩組由官方機構發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù):一是根據(jù)2010年第六次全國人口普查結果,60歲以上人口合計1.76億人,失能者共計520.2萬人,占2.95%。若采全民參保模式,以25歲為開始繳費年齡,25歲以上人口合計約8.84億,失能老人僅占0.588%。二是根據(jù)全國老齡工作委員會辦公室2016年公布的第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調查結果,60歲以上人口合計2.22億人,失能及半失能者共計4063萬人,占18.3%。參照前述25歲以上人口數(shù)量,失能老人占4.59%。無論基于前述統(tǒng)計結果計算的低失能率抑或高失能率,均相對較低,適合通過保險機制分擔風險。有學者根據(jù)前述數(shù)據(jù),同時參考生育率預測人口結構,假定以社會平均工資為繳費基數(shù)而測算繳費率。由此測算,若以20歲為開始繳費年齡,按社會平均工資的60%設定保險待遇的給付標準,參考低失能率,2020年的繳費率為0.4%,至2050年逐漸遞增至0.9%;參照高失能率,繳費率亦僅翻一番。③參見鄭秉文主編:《中國養(yǎng)老金發(fā)展報告2017——長期護理保險試點探索與制度選擇》,經(jīng)濟管理出版社2017年版,第63-64頁。另從試點數(shù)據(jù)來看,以長春市為例,其將參保對象界定為城鎮(zhèn)居民、將給付對象界定為中度以上失能人員,就職工參保人規(guī)定按醫(yī)保繳費基數(shù)的0.5%籌集基金,就居民參保人規(guī)定按30元/年籌集基金,規(guī)定按每床日定額97元的標準區(qū)分職工、居民參保人分別設定90%、80%的支付比例。按此較低的繳費標準和并不低的保險待遇,職工、居民護理保險基金現(xiàn)分別累計結余5.5億元、1.2億元。④參見張盈華主編:《中國長期護理保險:試點推進與實踐探討》,社會科學文獻出版社2019年版,第168、173頁。因此,針對失能這一或然性風險,構建以參保人自行籌資為主體的長期護理保險制度,并不會給多數(shù)參保人帶來沉重負擔。

(二)彌補家庭護理能力之不足

1.提供護理服務資源

雖然大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟能力,但因少子化、就業(yè)流通性、女性普遍參與就業(yè)等原因而面臨家庭護理勞動力不足的問題。我們在發(fā)展經(jīng)濟、帶動勞動力充分就業(yè)的同時,亦帶來了家庭勞動力不足的問題,未能給老年人提供足夠的照顧與關懷。面對家庭護理勞動力之不足,應首先考慮由市場自發(fā)供給服務產(chǎn)品。然而,當前的私立養(yǎng)老機構往往收費較高,只能解決高收入者的需求,且多數(shù)僅為能夠自理或輕度失能的老人提供日常照護,缺乏照護重度失能老人的服務資源。并且,在市場化的合同交易關系中,不同的養(yǎng)老機構與消費者約定的服務內容、服務標準不統(tǒng)一,難以事前監(jiān)管服務質量?！吨腥A人民共和國憲法》第45條第1款規(guī)定:“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下,有從國家和社會獲得物質幫助的權利。國家發(fā)展為公民享受這些權利所需要的社會保險、社會救濟和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。”面對老齡化提出的現(xiàn)實需求,針對市場供給之不足,國家有義務建構社會保險制度,引導定點服務機構建設,從而提供護理服務資源,并明確服務標準。不同于養(yǎng)老、工傷、失業(yè)、醫(yī)療保險側重于應對因年老、意外、失業(yè)、患病引發(fā)的經(jīng)濟風險,長期護理保險應側重于提供服務保障。①參見陳明芳:《福利國家的重構:以德國長期照護保險制度的建置與改革為例》,載《臺大社工學刊》2012年第25期,第159頁。

2.強制建立風險分擔機制

雖然大多數(shù)一般家庭具有一定的經(jīng)濟能力,但是一旦有家庭成員失能,往往難以康復,將面臨長期護理的經(jīng)濟負擔,長此以往亦可能不堪重負。失能系低概率風險,就這一低概率高損失的風險,適合適用保險機制以較低的保費分擔可能面臨的沉重經(jīng)濟負擔,然而,商業(yè)保險機制因市場失靈而難以運行。第一,對于絕大多數(shù)人而言,僅在老年時才產(chǎn)生護理需求,所以多數(shù)民眾可能并未認知風險的存在。即使部分民眾意識到年邁時有護理需求,但因購買保險與享受保險給付間隔時間較長,存在未活至需要護理的年齡即已身故之可能,進一步降低了購買商業(yè)保險的意愿。第二,存在逆向選擇問題。因信息不對稱,保險人無法甄別參保人個體失能率,只能根據(jù)平均失能率設定保費。如前所述,低風險者不愿意參保,愿意參保的高風險者的失能概率高于平均概率,由此導致保險公司出現(xiàn)虧損。為避免虧損,保險公司會提高保費,如此又將部分低風險者擠出市場,導致市場逐漸萎縮。因此,在大多數(shù)歐洲國家,只有不到2%的長期護理支出是通過商業(yè)保險而籌集的。②參見Joan Costa-Font, Christophe Courbage & Katherine Swartz, Financing Long-Term Care:Ex Ante,Ex Post or Both?, 24 Health Economics 45, 49 (2015).面對市場失靈,政府的強制性介入可能實現(xiàn)由任何自愿談判都不可能實現(xiàn)的方案,產(chǎn)生規(guī)模效益。③參見[美]L.E.戴維斯、D.C. 諾斯:《制度變遷的理論:概念與原因》,載[美]科斯、A.阿爾欽、D.諾斯等:《財產(chǎn)權利與制度變遷——產(chǎn)權學派與新制度學派譯文集》,上海三聯(lián)書店、上海人民出版社1994年版,第275-276頁。通過建立強制性長期護理保險制度,可避免民眾的短視行為及逆向選擇,保障參保人的規(guī)模,以低保費分擔風險。

3.促進共享發(fā)展成果

有別于僅旨在分散風險的商業(yè)保險,設立長期護理社會保險制度,還要求政府針對個體、地區(qū)等差異而履行再分配職能,促進全民共享發(fā)展成果。第一,針對個體差異,雖然政府并不一般性地負擔籌資義務,但是應為無收入者、低收入者等無力負擔保費者代繳保費。第二,針對城鄉(xiāng)差異,鑒于農村居民的養(yǎng)老保險金遠低于城鎮(zhèn)居民,農民工外出務工又使農村面臨更嚴重的“空巢老人”照護問題,農村亦更缺乏護理服務資源,更需要針對農村居民建立長期護理保險制度。并且,不同于城鎮(zhèn)職工有較穩(wěn)定的收入,農村居民并無穩(wěn)定收入,需要政府補貼護理保險基金。第三,針對地區(qū)差異,在現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度下,人口結構的差異導致各地的籌資能力及支出負擔并不均衡。在粵浙滬等地,就業(yè)人口集中,繳費人數(shù)多,籌資能力強,老齡人口占比低、負擔輕;相反,在輸出勞務人口的地區(qū),因常住人口結構老齡化,籌資能力弱但負擔重。以既有的醫(yī)療保險為例,2018年全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金累計結余約23122億元,平均每省市結余約745億元,但僅有廣東、上海、浙江、江蘇、四川、山東、北京、河北、河南的基金結余超過平均數(shù)。如同日本規(guī)定中央政府籌集的資金部分用作調劑基金,我國亦需要建立中央調劑制度,以平衡各地的繳費負擔及支付水平。第四,針對代際差異,現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度蘊含“代際契約”,即當前退休者向目前工作的一代主張權利,目前工作的一代待退休后再向下一代主張權利。①參見王玨:《老齡化背景下的代際公平問題——從儒家倫理的視角看》,載《現(xiàn)代哲學》2019年第3期,第98頁。伴隨著老齡人口占比不斷提升,欲維持相同的保險給付水平,就需要不斷提升保費,這將導致代際負擔失衡。就此,既需要借鑒德國區(qū)分參保人是否養(yǎng)育子女而設定不同繳費率以及建立儲備基金等經(jīng)驗,未雨綢繆地考量代際負擔公平問題,又需要在未來個人籌資模式難以為繼時,由政府共同籌集基金,以維持相對穩(wěn)定的個人繳費率。

四、構建我國長期護理保險制度之建議

因長期護理保險既類似工傷保險面臨復雜的失能認定問題,又類似醫(yī)療保險面臨復雜的保險給付問題,故需要在《中華人民共和國社會保險法》的統(tǒng)帥下,另行制定《長期護理保險條例》作出細致規(guī)定?？偨Y試點及比較法經(jīng)驗,《長期護理保險條例》可設“總則”“保險基金”“護理需求”“保險待遇”“服務管理”“法律責任”等章?！翱倓t”章規(guī)定主管機關、參保對象等問題;“保險基金”章規(guī)定繳費主體、繳費標準及基金調劑等問題;“護理需求”章規(guī)定護理需求的認定標準、認定機構、認定程序及異議救濟等問題;“保險待遇”章規(guī)定給付對象、給付方式及給付標準等問題;“服務管理”章規(guī)定服務機構的準入、服務標準與監(jiān)督檢查等問題;“法律責任”章規(guī)定騙取保險基金等違法行為的法律責任。下文側重對前述試點中存在分歧的問題展開具體分析。

(一)參保對象

我國應構建面向全民的長期護理保險制度。

1.覆蓋城鄉(xiāng)居民

平等是法律的基本要求,長期護理保險制度應平等地為城鄉(xiāng)居民提供保障,而不應僅為城鎮(zhèn)居民乃至僅為城鎮(zhèn)職工提供保障,不能因逆向重分配而產(chǎn)生新的不公平。②參見龐永紅、肖云:《再分配“逆向調節(jié)”之分配正義考量》,載《倫理學研究》2013年第6期,第119頁。并且如前所述,農村居民的養(yǎng)老保險金低于城鎮(zhèn)居民,農民工外出務工使得農村面臨更嚴重的“空巢老人”照護問題。農村亦更缺乏護理資源,如在南通市享受長期護理保險待遇的受益人中,農村老年居民僅占6.2%,主要原因即在于農村護理資源供給不足,①參見張盈華主編:《中國長期護理保險:試點推進與實踐探討》,社會科學文獻出版社2019年版,第14頁。故需要將城鄉(xiāng)居民統(tǒng)一納入?yún)⒈ο笾小?/p>

2.不設年齡限制

采全民參保模式,從制度實施效果的角度而言,既可以不分年齡地為所有失能人員提供保障,又可以擴大繳費人數(shù),最大化降低保費,無疑更加可取。從日本較之德國面臨更嚴峻的財務壓力亦可見,擴大參保對象更有利于建構可持續(xù)的長期護理保險制度。②參見John Creighton Campbell, Naoki Ikegami & Mary Jo Gibson, Lessons from Public Long-Term Care Insurance in Germany and Japan, 29 Health Affairs 87, 92 (2010).唯有疑問的是,立法強制地為民眾設置繳費負擔必須具備充分的正當性,低齡居民僅面臨低失能風險且因剛剛步入工作崗位往往收入相對較低,強制其參保從而增加其社保繳費負擔,是否導致其負擔過重,是否正當?對此,并無不當:第一,有別于商業(yè)風險,社會保險制度并非完全建立在風險分擔理念之上,而是建立在社會團結理念之上。③參見董溯戰(zhàn):《論作為社會保障法基礎的社會連帶》,載《現(xiàn)代法學》2007年第1期,第76-83頁。采全民參保模式,要求社會成員根據(jù)自身能力為公共福利體系做出應有貢獻,合乎社會保險的理論基礎。第二,現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度蘊含代際契約,而子女本就負擔對父母的贍養(yǎng)義務,令年輕勞動者負擔繳費義務,以其繳納的保費支付老年人的護理費用,合乎情理。第三,至于低齡參保人可能存在風險低、負擔重等問題,通過合理建構繳費規(guī)則,如區(qū)分年齡設定繳費率,即可加以解決。

(二)基金籌集

如前所述,立法應遵循補充性原則,建立以參保人繳費為主體、政府承擔補充性籌資義務的基金籌集機制。就單位而言,當前我國經(jīng)濟進入了從高速增長轉為中高速增長的狀態(tài),面臨下行壓力,新增社會保險繳費項目將降低企業(yè)在國際市場中的競爭力以及招商引資的政策吸引力。在企業(yè)已為職工養(yǎng)老繳納養(yǎng)老保險及醫(yī)療保險費用的制度背景下,在改善營商環(huán)境及降低企業(yè)社保繳費負擔的政策導向下,不應為單位新增繳費義務。

1.參保人的繳費義務

第一,區(qū)分建立職工與居民護理保險基金,實行統(tǒng)一管理、分賬核算,適用不同繳費規(guī)則。不同于商業(yè)保險根據(jù)風險確定保費,社會保險遵循“量能負擔”原則,要求社會成員根據(jù)自身能力互助共濟地籌集資金以應對共性風險。就職工參保人,鑒于其有較穩(wěn)定的工資收入,應考慮負擔能力的差異,以工資收入為基數(shù),采比例繳費規(guī)則。就居民參保人,因其無固定收入,應采定額繳費規(guī)則,并由政府補貼籌集基金。

第二,差異化設定職工參保人的繳費率。一方面,區(qū)分年齡設定繳費率,如可區(qū)分40歲以下人員、40歲以上未退休人員、退休人員,依次遞增地設置繳費率。就面臨的風險而言,不同年齡段的參保人面臨不同的失能風險。雖然社會保險制度非基于個體風險而確定保費,但是可以區(qū)分不同群體所面臨的不同風險而差異化設定繳費率。就負擔能力而言,低齡職工參保人不僅面臨更低的風險,而且收入相對更低,還面臨購置房屋等經(jīng)濟負擔,不應過重地增加其繳費負擔。伴隨著年齡增長,參保人不僅面臨更高的失能風險,而且收入及資產(chǎn)亦不斷增加,如參考中國人民銀行發(fā)布的《2019年城鎮(zhèn)居民家庭資產(chǎn)負債情況調查》,18-25歲戶主家庭的戶均總資產(chǎn)最低,此后逐步增長,在56-64歲達到最高值,因此,可以區(qū)分年齡依次遞增地設置繳費率。此外,不同于在設定統(tǒng)一的繳費率時,老齡人口的增長單純地增加基金支出,在差異化設定繳費率時,老齡人口的增長亦相應地增加保費收入,更有利于維持基金的收支平衡。另一方面,在現(xiàn)收現(xiàn)付的社會保險制度框架下,失能老人支出的保險基金來源于自己及下一代共同繳納的保費,而未生育子女者僅自己繳納保費,故就其設定相同的繳費率對生育子女者并不公平。為公平分擔保費以及鼓勵生育,參考第六次全國人口普查統(tǒng)計結果,我國婦女平均生育年齡為29.13歲,可針對30歲以上無子女的職工參保人設定更高的繳費率。

第三,合理設置繳費年限。倘若不設定繳費年限,則參保人在建立長期護理保險制度時的年齡越小,繳費期限越長,如從25歲開始繳費直至75歲失能,需要繳納50年保費,顯不公平。參考既有養(yǎng)老保險制度設定15年繳費年限以及綜合考慮未來可能延遲退休年齡,可以設定20年的最低繳費年限,當參保人繳費滿20年后,繳費時間越長,可相應地享受更高的保險待遇。

2.政府承擔補充性籌資義務

政府應承擔補充性籌資義務。第一,補貼長期護理保險基金,包括針對個體差異,應免除未成年人、在校學生、低保人群等無收入者或低收入者的繳費義務,由政府給予財政補貼;針對城鄉(xiāng)差異,不同于職工有相對穩(wěn)定的收入,一般居民尤其是農村居民可能并無穩(wěn)定收入,應由政府補貼籌集居民護理保險基金。第二,針對地區(qū)差異,中央政府應建立長期護理保險調劑基金,用于平衡各地的繳費負擔及給付水平。第三,在當前老齡人口占比尚不太高時,職工參保人可以較低的繳費率自行籌集基金,無須政府一般性地承擔籌資義務。當未來因老齡人口占比不斷上升從而導致自行籌資模式難以為繼時,政府應一般性地負擔共同籌資義務,以維持相對穩(wěn)定的個人繳費率,避免代際負擔失衡。

(三)保險待遇

1.給付對象

在全民參保模式下,長期護理保險制度不應對受益人設定年齡限制,參保人只要達到需要護理的標準,均可以享受保險待遇。

第一,面對試點地區(qū)對于達到何種程度的失能人員可享受保險待遇規(guī)定不一的問題,應“從低到高、適時調整、量力而行”地界定護理需求,在制度實施伊始,暫僅為重度失能者提供保障,之后根據(jù)基金收支情況逐步擴大給付對象。因為如前所述,日本在已實施老年人“黃金計劃”的背景下建立長期護理保險制度,不得已在制度啟動之時即寬松地界定護理需求,由此導致形成剛性福利,積重難返,面臨嚴峻的收支壓力。①參見[日]佐藤浩之「介護保険制度改革の変革と持続可能な制度実現(xiàn)への取り組み―経済政策的視點からの分析―」橫浜商大論集52巻1·2合併號(2019年)39-42頁。此外,每一參保人面臨的風險不同,對于長期護理保險的具體需求不同,如身強體健者可能傾向于選擇低保費、僅防范重度失能風險,體弱多病者可能傾向于選擇高保費、防范所有失能風險。統(tǒng)一的長期護理保險制度僅可能滿足參保人的共性需求,防范重度失能之重大風險,有更高需求的居民可通過補充購買商業(yè)保險來滿足所需。故,應堅持發(fā)展主義的福利政策,暫僅為重度失能者提供保障,以后視基金收支情況量力而行地擴大給付對象。

第二,完善認定標準。當前試點地區(qū)采用的認定標準存在不足:一方面,除青島市等少數(shù)地區(qū)為失智者提供護理服務外,大多數(shù)試點地區(qū)采用的《日常生活活動能力評定量表》類似德國最初的評估標準,未考慮對精神性認知能力的評估,無法為罹患老年癡呆癥等失智者提供保障。另一方面,不同于養(yǎng)老保險等給付條件明確,長期護理保險的參保人能否以及享受何種標準的保險待遇,取決于經(jīng)辦機關對其是否具有護理需求及護理等級的認定,由此面臨經(jīng)辦人員濫用權力之風險。公正地認定護理需求對于促進該制度獲得民眾認可以及降低基金支出成本至關重要,然而,不同于德國、日本設定細化的認定標準并區(qū)分五個、七個等級,當前試點地區(qū)采用的以《日常生活活動能力評定量表》為代表的評定標準過于粗糙而主觀,且未區(qū)分具體等級,故尤待從技術層面構造客觀、明細的認定標準。

2.給付方式及給付標準

第一,同時設立護理服務與現(xiàn)金補貼之給付方式。一方面,靈活滿足現(xiàn)實需求。面對家庭護理勞動力的不足,存在由定點服務機構提供專業(yè)護理服務與支持勞動力回歸家庭兩種可能的應對路徑。在實踐中,參保人的家庭狀況各不相同,由此產(chǎn)生的需求可能不同,如當參保人的家庭成員均有穩(wěn)定工作時,其可能傾向于選擇接受護理服務,而當有家庭成員無穩(wěn)定工作時,其可能傾向于選擇接受現(xiàn)金補貼而由家人照護。②參見Hildegard Theobald, Long-term Care Insurance in Germany:Assessments, Benefits, Care Arrange-Mentsand Funding, Institute for Futures Studies,2011,p.41.因此,立法不應僵化地限定給付方式,而應交由參保人靈活選擇。另一方面,僅提供護理服務的護理社會化應對路徑亦并不現(xiàn)實。因為由護理工作的性質所決定,護理人員需要提供協(xié)助失能人員排泄等臟累的服務,工作強度大、風險系數(shù)高且晉升渠道窄,護理人員短缺在所難免。日本修訂《介護保險法》規(guī)定提高保險支付標準,即期望通過提高工資待遇引導勞動力選擇護理職業(yè);德國2017年通過《護理專業(yè)改革法案》、2018年通過《加強護理人員法案》、2019年通過《提高護理人員工資法案》,均旨在解決護理人員不足問題。在我國,當前護理人員尚且短缺且多為大齡勞動者,而未來老齡化最嚴重的時期是獨生子女一代父母邁入老年時期,期待相對“嬌生慣養(yǎng)”的獨生子女一代有足夠的勞動力從事護理職業(yè),可能并不現(xiàn)實。為此,需要認可現(xiàn)金給付方式,在護理資源短缺時,由子女短暫回歸家庭照護老人。

第二,完善配套的制度及資源。一方面,為現(xiàn)金給付方式配套規(guī)定護理假。設立最長10個工作日的緊急護理假,使勞動者在家庭成員突發(fā)疾病時可以提供臨時照護。設立最長3個月的一般護理假,即建立類似產(chǎn)假的護理假,使勞動者最長可以休3個月無薪假期用于照護家庭成員,在此期間由保險基金給予現(xiàn)金補貼。之所以設定3個月期限,源于需要護理的人員經(jīng)3個月治療大多會身體狀態(tài)趨于穩(wěn)定,以及可用3個月時間為老人提供臨終關懷;若勞動者超出3個月期限后選擇長期照護家庭成員,應兼顧用人單位的利益,不應強制其為勞動者長期保留工作崗位。兩種假期的區(qū)別在于,適用前者時,勞動者無須提前通知用人單位且適用于所有用人單位;適用后者時,勞動者須提前通知用人單位,且為兼顧用人單位的正常運行,應限定適用于有一定數(shù)量勞動者的用人單位。①參見林嘉、陳靖遠:《家庭護理假的法理分析與制度構建》,載《華東政法大學學報》2019年第4期,第136頁。另一方面,為提供護理服務,配套完善以社區(qū)為依托、機構為補充的護理資源。如前所述,德國、日本均優(yōu)先支持居家護理,聯(lián)合國大會通過的《聯(lián)合國老年人原則》亦倡議“使老年人盡可能長期在家居住”,我國長期護理保險制度亦應優(yōu)先支持居家護理。因為較之入住護理機構,失能人員可能更習慣于居住在家中,并且不同于機構護理僅能提供技術性援助,在接受居家護理時還可以享受子女的情感關懷。以南通市為例,僅有0.6%、2.6%、15.9%的長期護理保險受益人選擇在醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理院接受護理,80.9%的受益人選擇居家護理。②參見張盈華主編:《中國長期護理保險:試點推進與實踐探討》,社會科學文獻出版社2019年版,第77頁。因此,可借鑒日本建設地域綜合護理服務體系之經(jīng)驗,類似于當前的幼兒園建設,圍繞社區(qū)建設護理服務機構,另以提供集中護理服務的機構為補充,從而使參保人可以選擇在社區(qū)接受日間護理等服務,子女等家庭成員在下班期間仍可相伴左右,實現(xiàn)“老有所養(yǎng)、老有所樂”。

第三,區(qū)分給付方式而設定給付標準。就現(xiàn)金補貼,應采定額給付規(guī)則,根據(jù)護理等級設定給付數(shù)額;就實物給付,應采限額比例給付規(guī)則,由保險基金按比例支付護理費用,并不得超過最高給付限額,從而避免因完全無償提供護理服務而導致受益人濫用保險基金。并且,就限額比例給付規(guī)則而言,應差異化設置支付比例。一方面,為優(yōu)先支持居家護理,并為鼓勵參保人優(yōu)先使用護理資源而非占用醫(yī)療資源,應就居家護理、院護、專護設定依次遞減的支付比例;另一方面,應建立與繳費年限相關聯(lián)的支付規(guī)則,在參保人繳費超過最低年限后,按照其增加繳費的年限相應提高支付比例。