STEADI工具包在預防外科老年住院患者跌倒中的應用效果*

楊 杰，古滿平，丁 福，楊曉玲

(重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

在我國，老年住院患者跌倒事件約占醫院不良事件的40%，其跌倒發生率高達30%[1]。住院老年患者跌倒通常發生在疾病康復過程中，每1 000例患者每天有7～17次跌倒[2]。目前，防范和減少患者跌倒、墜床等意外發生已成為三級綜合醫院評審標準之一，因此，預防住院老年患者跌倒已成為醫院管理的重點關注內容。近年來，我國住院老年患者跌倒預防患者參與度低，同時其方法選擇方面缺乏標志性、規范性、多學科、多領域、長期追蹤的科研結果，也尚未形成一套集評估、預防、干預為一體的完整體系[3]。

2015年美國疾病預防控制中心發布了預防老年人意外、死亡、傷害工具包(stoppingelderlyaccidents,deaths&injuriestoolkit,STEADI)，具有整合性、廣泛適用性、激勵性、經濟性等特點,可激勵老年人主動參與跌倒預防中[4]。本研究將2017版美國STEADI工具包[5]運用在外科老年住院患者跌倒預防中，以期提高住院老年患者跌倒預防的知識、態度和行為水平，降低住院期間及出院后的跌倒發生率，為我國老年住院患者跌倒預防提供循證依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

采用目的抽樣的方法選取2019年6月至2020年4月本院普外科收治的大于或等于65歲的老年住院患者500例。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，每組250例。兩組患者性別、年齡、文化程度等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經本院倫理委員會審批(2019-138)。

表1 兩組患者一般資料比較

續表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標準

年齡大于或等于65歲，能夠行走(包括使用助行器)，能夠正確理解書面文字并進行有效溝通，生活自理能力輕度或無須依賴(即Barthel指數得分61～100分)，知情同意愿意參與調查。

1.4方法

1.3排除標準

存在神經、骨科或精神行為異常，認知功能障礙，長期臥床，依靠輪椅行走者。

1.4.1 跌倒風險評估

入院時采用2017版STEADI工具包中的篩查工具評估患者跌倒風險。兩組患者入院時跌倒風險篩查結果比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

1.4.2干預措施

1.4.2.1對照組

采取常規跌倒干預措施，具體方法：(1)保障環境安全，幫助患者熟悉病區環境；保持病房干凈整潔，室內光線明亮；病床剎車固定好；床邊桌、呼叫器、生活用品放置在患者健側且隨手可及的地方；夜間開啟夜燈；協助患者日常生活所需；地面濕滑時放置黃色安全警示牌。(2)給患者/家屬/陪伴講解跌倒防范相關知識，教會患者正確使用助行器；教會正確起坐方式；指導排便/排尿方式；指導正確服藥，穿著舒適鞋襪及衣褲。(3)張貼預防跌倒標識，宣教跌倒預防的重要性。

1.4.2.2研究組

在常規跌倒干預措施的基礎上結合2017版STEADI跌倒預防干預方案及我國外科老年住院患者現狀，制訂出以下具體方法：(1)調動多學科團隊力量，成立跌倒預防專項小組。小組內成員包括護士3名、骨科醫生1名、康復科醫生1名、眼科醫生1名、內科醫生1名、麻醉科醫生1名、精神科醫生1名、營養科醫生1名。(2)干預內容培訓。由研究者對小組進行評估及干預內容培訓，保證評估及干預方法一致性。(3)入院階段使用STEADI工具包的中老年患者跌倒自評量表篩查跌倒風險，確定跌倒風險等級。通過系統評估，得出每個患者的跌倒風險因素。(4)使用住院患者營養風險篩查2002工具[6]進行營養風險篩查，若評分大于或等于3分認為存在營養風險，評分小于3分暫時無營養風險。對于存在營養風險的老年患者請營養科醫生介入改善營養狀態。(5)觀察患者步態、力量及平衡，使用物理訓練法進行力量及平衡訓練：①康復操訓練握拳、舉手、抬臂(20次/天)，勾踝(20次/天)，爬樓梯(三層樓梯，2次/天)。②椅子起立訓練：患者坐在一把結實的椅子上，雙腳平放在地板上與肩同寬。把手輕輕放在兩側的座位上，保持后背和脖子伸直，胸部微微前傾，站直后暫停動作，做一次完整的呼吸，慢慢呼氣，向前傾，感受到自己體重在雙腳前面。呼氣，慢慢站起來，盡可能少用手。呼氣，緩慢坐下，不要讓自己的身體猛然坐到椅子上，盡量控制身體下降速度。坐穩后，呼氣，全身放松，然后休息1min，再次重復前面動作10～15次為一輪。早晚各2輪。(6)對于使用可能會導致跌倒藥物的患者，如長期服用高血壓藥物、利尿劑、鎮靜劑麻醉藥物等，可以通過停止、切換或優化藥物減少跌倒風險的藥物劑量。(7)觀察體位性低血壓，在內科醫生的指導下建立適當的血壓目標值；教會患者踝泵運動；鼓勵充足的水分；對于術后的患者使用彈力襪。(8)觀察視力障礙，對有視力障礙者，咨詢眼科醫生；停止、更換或減少影響視力的藥物劑量(如抗膽堿藥)；有白內障者告知手術的必要性。(9)確定腳及鞋的問題，針對腳問題咨詢手足外科醫生，宣傳有關鞋子合腳性的重要性，重視鞋墊及鞋跟的高度。(10)每天補充維生素D，改善骨骼、肌肉和神經健康。(11)使用預防跌倒健康宣教手冊，內容采用圖片加文字的形式；其次康復操訓練及椅子起立訓練采用視頻播放形式進行宣教；最后根據患者存在的眼部或足部等問題主管護士根據醫生的意見使用個性化的宣教單，將患者目前存在的問題及給予的處理方案進行羅列。(12)當患者出院時指定1名家庭照護人員互留聯系方式，根據患者的跌倒風險程度制訂出院分層干預，分別為低風險、中風險及高風險干預方案，內容詳細記錄患者目前存在跌倒風險的因素，居家后家庭環境的要求，定期進行視力、足部等檢查，定期隨訪社區醫生根據情況調節日常用藥，定期進行平衡力及力量的訓練，并通過電話隨訪掌握居家措施落實情況。

1.5評價工具

1.5.1STEADI中的跌倒風險自我評估量表(fall-riskself-assessmentquestionnaire,FRQ)

主要內容為跌倒史、肌力下降、害怕跌倒、軀體平衡功能、腳步感覺、藥物、抑郁等跌倒風險因素[7]，12個條目均是以“是”和“否”作答，前2個條目回答“是”計2分，后10個條目回答是計“1”分，回答“否”計0分，總分為14分，≥14分為有跌倒的風險。中文版FRQ在住院人群中測試Cronbach′sα系數為0.716，重測信度r=0.992，表明所有條目的一致程度較好，量表具有較好的穩定性[8]。

表2 兩組患者入院時跌倒風險篩查結果比較

1.5.2跌倒預防知信行量表[9]

兩組患者分別在入院時及出院時均進行跌倒知信行調查，調查問卷總Cronbach′sα系數為0.952，包括老年住院患者參與預防跌倒的知識、態度和行為3個維度，Cronbach′sα系數分別為0.928、0.918、0.927。該量表3個維度具體包括、33個條目，知識方面由11個條目組成；態度方面由9個條目組成；行為方面由13個條目組成，均采用4級評分法，即4分表示非常有必要(非常清楚、經常)，3分表示有必要(清楚、有時)，2分表示一般(偶爾)，1分表示沒必要(不清楚、從來沒有)。三者得分相加即為總分，分數越高表示患者參與預防跌倒的積極性越高，主動行為越有效，知信行水平越好。

1.6觀察指標

比較兩組患者干預前后跌倒知識、態度、行為評分，以及住院期間、出院后10d、1個月、3個月的跌倒發生率等。

1.7統計學處理

2 結 果

2.1兩組患者干預前后跌倒知信行評分比較

兩組患者干預前跌倒知信行評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)；研究組患者干預后跌倒知信行評分明顯優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

2.2兩組患者住院期間及出院后跌倒發生情況比較

研究組患者住院期間及出院后跌倒發生率均明顯低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表3 兩組患者干預前后跌倒知信行評分比較分)

表4 兩組患者住院期間及出院后跌倒發生情況比較

3 討 論

3.1STEADI工具包對住院老年患者跌倒預防知信行水平的影響

住院患者對跌倒認知是一個連續過程，并受生物、行為、環境和社會經濟等多因素影響[10]。本研究結果顯示，在使用跌倒預防綜合干預方案后，住院老年患者跌倒預防知信行水平均較入院時明顯改善，同時研究組患者跌倒預防知識、態度和行為評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。常規干預方案多集中在跌倒預防知識宣教，如使用口頭、圖冊、視頻、宣傳展板等模式進行，患者及家屬主動參與性低；防跌倒意識淡薄，高估自己等均是導致老年患者跌倒預防知識不足，參與性較低的原因[11-12]。而STEADI工具包中綜合干預方案經過系統全面的篩查、評估，并根據患者跌倒風險進行多學科合作干預得出的方案，不只是依靠護士單方面進行干預，更多的是強調多團隊協作執行，避免了跌倒預防的盲目性和被動性，提高了醫務人員的主動預防意識；針對每例患者的跌倒高危因素可實施針對性、個性化的指導，并結合圖文、視頻等豐富的宣教方式，調動了患者及家屬的參與性,將傳統的跌倒預防以臨床為中心轉向以患者為中心，并重視患者及家屬的參與。

3.2STEADI工具包對老年患者住院期間跌倒發生率的影響

本研究結果顯示，兩組患者住院期間跌倒次數及跌倒發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。分析原因可能有以下幾點：(1)患者及家屬的重視。本研究團隊采取多學科協作方式進行綜合評估并逐項提出解決方案，最后以個性化的宣教方式進行宣教，提高了患者跌倒預防認知及防范意識，改變其行為，增強了跌倒預防的信心，從而有效降低跌倒發生率。與其他研究結果一致[13-14]，表明有效的健康教育方式可提高患者預防跌倒的自我效能，是預防跌倒的關鍵步驟。(2)注重營養狀態。老年人營養不足或存在營養風險是其跌倒的重要因素，外科手術或創傷可致老年患者蛋白質分解代謝增強，合成減弱，從而導致低蛋白血癥，影響各個器官和骨骼力量[15]，且體重指數和雙手握力較低[16]。與奚桓等[16]研究結果一致，表明老年患者營養狀態與其跌倒風險程度呈正相關。本研究對老年患者的營養狀態進行篩查評估可提前發現營養不足，并對存在營養風險的患者進行干預，從而降低了其跌倒發生率。(3)改善老年患者平衡能力及行動能力。老年患者隨年齡增長，平衡力及行動能力會逐漸降低，跌倒風險越高[17]。本研究針對外科老年患者將康復操訓練方法融入健康宣教中，以提高患者活動能力，并且使用椅子起立訓練增強老年患者平衡能力的訓練，有利于改善老年患者術前術后的活動及平衡能力，降低老年患者因體力不支、平衡及行動能力下降導致跌倒的風險，與張慧鑫等[18]研究結果基本一致。表明運動訓練包括行走、起坐等可增強老年患者的下肢肌力、改善關節活動度，降低跌倒風險。

3.3STEADI工具包在預防出院老年患者跌倒中的應用效果

老年患者的急性健康問題雖然在住院期間已得到控制，但有研究表明，17.1%的老年人在出院時仍伴有功能下降[19]，加上多重用藥及年齡等因素，較其他老年人群更易發生跌倒。如何將跌倒預防從醫院延伸到出院，以降低這類人群的跌倒發生率和傷害率也成為老年健康領域一個迫切需要解決的問題。本研究結果顯示，兩組患者出院后10d、1個月、3個月跌倒次數及發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。本研究綜合干預方案出院指導中按分層干預方案進行宣教，將住院期間營養評估延伸到出院，根據患者住院期間營養改善情況給予出院后針對性的膳食指導，以改善老年人自身營養狀況；出院時使用預防跌倒手冊圖譜的形式再次指導其平衡能力的訓練，均有利于改善老年患者居家時的活動及平衡能力，降低跌倒的風險性；同時對老年人居家定期隨訪，定期檢查視力，對眼部等問題均做出了具體要求，并固定1名居家照顧者，關注老年人居家情況并及時反饋問題，針對問題及時做出指導，能夠有效降低出院后老年人跌倒發生率。

綜上所述，2017版STEADI工具包是集篩查、評估、預防、干預為一體的跌倒預防工具包。本研究結果初步證實，該工具包運用可有效提高外科老年住院患者跌倒知信行水平，降低住院期間及出院后跌倒發生率，值得臨床推廣使用。但本研究存在一定局限性，如樣本量不夠豐富，干預時間有限，另外研究過程中STEADI工具包已更新為2019版，建議未來的研究對該工具包的應用進一步驗證和完善，為我國住院老年患者跌倒預防提供新思路和新方法。