基于智慧技術(shù)的線上醫(yī)保查房制度在醫(yī)保精細(xì)化管理中的應(yīng)用

沈慧子

（南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800）

0 引言

醫(yī)保管理中的醫(yī)院查房（以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保查房”）是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常工作中一項(xiàng)重要內(nèi)容，對(duì)于防止冒名頂替住院、掛床住院、小病大養(yǎng)、規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)院管理及杜絕違反醫(yī)保政策情況的發(fā)生發(fā)揮了巨大的作用，有效保障了醫(yī)?；鸬陌踩褂茫档土酸t(yī)?；鸬倪\(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。線上醫(yī)保查房的科學(xué)實(shí)施，能夠在醫(yī)保管理中科學(xué)全面地應(yīng)用信息技術(shù)手段，最大程度提升醫(yī)保管理的信息化水平。

1 傳統(tǒng)醫(yī)保查房的問題以及不足

在醫(yī)院醫(yī)保管理的過(guò)程中，醫(yī)保查房是非常重要的環(huán)節(jié)，也是關(guān)鍵性的工作。為進(jìn)一步提升醫(yī)保管理的整體實(shí)效，應(yīng)該行之有效地做好醫(yī)保查房工作。傳統(tǒng)的醫(yī)保查房機(jī)制，雖然能夠在某種程度上提升醫(yī)保管理的成效，便于實(shí)施科學(xué)且規(guī)范化的醫(yī)保管理，但因傳統(tǒng)的醫(yī)保查房方式存在著較大的不足以及漏洞，制約國(guó)醫(yī)保管理的科學(xué)有序開展。第一，在醫(yī)保查房的過(guò)程中，需要醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)院通力配合來(lái)完成查房工作，并由院方確認(rèn)簽字。在實(shí)踐過(guò)程中，這種聯(lián)合查房的方式，雖然能夠在某種程度上提升查房的工作力度，但也容易出現(xiàn)聯(lián)合作弊等問題[1]。比如醫(yī)院為了安排病患住院，可能會(huì)連同病患來(lái)進(jìn)行“騙?！?，將病患“小病大治”或盲目開一些醫(yī)保報(bào)銷的藥品等。另外，院方在對(duì)病患進(jìn)行監(jiān)管的過(guò)程中，也存在著較大的漏洞，不利于提升醫(yī)保管理的整體成效。第二，在醫(yī)保查房的過(guò)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可能無(wú)法做到持續(xù)高效的查房。在現(xiàn)階段的醫(yī)保查房過(guò)程中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)往往采用隨機(jī)抽查或者定期檢查等方式，這種傳統(tǒng)的檢查方式自身存在較大的檢查盲區(qū)，很容易影響查房工作的整體成效[1]。比如，在醫(yī)保查房中，院方可能會(huì)提前告知患者，醫(yī)保查房的具體時(shí)間以及相關(guān)周期，會(huì)同患者共同進(jìn)行“作弊”。第三，醫(yī)保查房無(wú)法保障全面兼顧。在傳統(tǒng)的醫(yī)保查房過(guò)程中，醫(yī)保人員可能無(wú)法做到面面俱到，全面兼顧。比如醫(yī)保機(jī)構(gòu)的查房人員數(shù)量相對(duì)有限，在相對(duì)固定的周期內(nèi)開展醫(yī)保查房，大多采用抽查的方式，這種“蜻蜓點(diǎn)水”的醫(yī)保查房模式，很難真正提升醫(yī)保查房的實(shí)效，不利于優(yōu)化醫(yī)保管理的質(zhì)量與水平。可以說(shuō)，精準(zhǔn)且高效化的醫(yī)保查房，是實(shí)施醫(yī)保管理的重要舉措，是保障醫(yī)保資金高效利用的科學(xué)方式。傳統(tǒng)的醫(yī)保查房中，尚存在著較大的問題，亟待進(jìn)行改良以及優(yōu)化[2]。

2 應(yīng)用線上醫(yī)保查房在醫(yī)保管理中的作用

在醫(yī)保管理的過(guò)程中，為切實(shí)有效地提升線上醫(yī)保查房的整體成效，更好地方開展醫(yī)保查房工作，有必要充分全面地依托于信息技術(shù)手段，積極有效地開展好醫(yī)保查房工作。在實(shí)踐過(guò)程中，線上醫(yī)保查房工作的有效實(shí)施，具有至關(guān)重要的現(xiàn)實(shí)作用。一方面，依托于線上醫(yī)保查房，能夠整體提升醫(yī)保查房的工作效率，有效節(jié)省人力資源的投入。線上醫(yī)保查房機(jī)制建立在科學(xué)技術(shù)以及信息技術(shù)的基礎(chǔ)之上，是信息化管理的重要舉措之一。在開展醫(yī)保查房時(shí)，通過(guò)在線監(jiān)測(cè)或者智能管控等方式，不僅能夠全方位優(yōu)化醫(yī)保查房的效率，還能夠提升醫(yī)保查房的工作質(zhì)量。另一方面，依托于線上醫(yī)保查房，能夠真正做到全面監(jiān)控和科學(xué)監(jiān)測(cè)。在先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)以及信息技術(shù)的“加持”下，醫(yī)保人員在進(jìn)行線上醫(yī)保查房時(shí)，可以深入全面地了解每個(gè)病患的信息，甚至還可以將他們的入院治療清單以及具體用藥等進(jìn)行同步的數(shù)據(jù)化管理。在當(dāng)前醫(yī)保查房的過(guò)程中，依托于高效的線上醫(yī)保查房機(jī)制，能夠切實(shí)提升醫(yī)保查房的整體成效[2]。此外，在線上醫(yī)保查房的開展過(guò)程中，還能夠有效防范以及規(guī)避傳統(tǒng)醫(yī)保查房中的諸多不足及漏洞。

3 線上醫(yī)保查房在醫(yī)保管理中的具體應(yīng)用

線上醫(yī)保查房工作建立在科學(xué)技術(shù)以及信息技術(shù)發(fā)展的基礎(chǔ)之上，是一種高效且科學(xué)化的查房工作機(jī)制。在醫(yī)保管理的實(shí)踐過(guò)程中，線上醫(yī)保查房工作的有序科學(xué)開展，具有關(guān)鍵性的作用。在線上醫(yī)保查房的具體應(yīng)用過(guò)程中，應(yīng)該充分結(jié)合當(dāng)前的發(fā)展形勢(shì)以及技術(shù)水平，行之有效地利用好線上醫(yī)保查房這一科學(xué)且高效化的工作。

3.1 線上醫(yī)保查房的初級(jí)階段

在醫(yī)保管理的實(shí)踐過(guò)程中，線上醫(yī)保查房工作的科學(xué)且高效化實(shí)施，具有關(guān)鍵性的現(xiàn)實(shí)作用。在線上醫(yī)保查房的初級(jí)階段，可以積極有效的應(yīng)用相關(guān)的技術(shù)設(shè)備來(lái)實(shí)現(xiàn)線上監(jiān)測(cè)以及高效監(jiān)控。比如在具體的查房過(guò)程中，通過(guò)在相關(guān)的定點(diǎn)醫(yī)院，設(shè)置傳輸能力比較強(qiáng)的無(wú)線攝像頭，再基于可靠的無(wú)線網(wǎng)絡(luò)來(lái)進(jìn)行高效傳輸。通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)，不僅能夠在很大程度上提升查房的效率，還能夠提升工作效率。通過(guò)這樣的初級(jí)化設(shè)置，不僅能夠在很大程度上優(yōu)化查房工作的時(shí)效，而且能夠?qū)⒉榉康南嚓P(guān)圖像、圖片等有效傳輸?shù)綌z像頭自帶云端。在具體的工作實(shí)踐中，便于醫(yī)保人員快速化的查閱。為降低投入，也為了保障醫(yī)保查房工作能夠順利開展，可以讓醫(yī)生或者護(hù)士等通過(guò)手持?jǐn)z像頭的方式來(lái)進(jìn)行。當(dāng)然，還可以采用類似于執(zhí)法記錄儀的方式讓醫(yī)生或者護(hù)士佩戴，隨時(shí)進(jìn)行采樣管理。在醫(yī)保查房的過(guò)程中，若發(fā)現(xiàn)有問題的病患，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)復(fù)核?？梢哉f(shuō)，對(duì)于醫(yī)保管理人員而言，依托于這樣高效化的技術(shù)手段，不僅能夠切實(shí)降低醫(yī)保管理的難度，提升醫(yī)保管理的力度，還能夠夯實(shí)醫(yī)保管理的水平與成效。在傳統(tǒng)形態(tài)下的醫(yī)保查房，醫(yī)保人員可能需要奔波于不同的科室來(lái)進(jìn)行巡回的查驗(yàn)，不僅耗時(shí)費(fèi)力，而且容易造成遺漏，不利于優(yōu)化醫(yī)保管理的實(shí)效。為有效改變這一局面，在醫(yī)保查房的過(guò)程中，借助于圖像、圖片、語(yǔ)音、手機(jī)App等現(xiàn)代化手段，能提升醫(yī)保查房的整體水平與質(zhì)量，確保醫(yī)保查房工作真正取得突出實(shí)效。

3.2 線上醫(yī)保查房的中級(jí)階段

在醫(yī)保管理的實(shí)踐過(guò)程中，為提升查房工作效率和醫(yī)保管理實(shí)效，應(yīng)該積極應(yīng)用信息技術(shù)手段，切實(shí)提升醫(yī)保查房工作的信息化效率。在醫(yī)保查房中，通過(guò)智能化技術(shù)的高效化應(yīng)用，能夠進(jìn)一步夯實(shí)查房實(shí)效。伴隨著信息技術(shù)的全面快速化發(fā)展和智能技術(shù)的高效化應(yīng)用，越來(lái)越多的先進(jìn)技術(shù)應(yīng)用于醫(yī)保查房。比如在醫(yī)保查房中，通過(guò)人臉識(shí)別技術(shù)的應(yīng)用，能夠在醫(yī)?；颊咿k理入院手續(xù)時(shí)，快速采集信息，建立“參保人員資料庫(kù)”從而實(shí)現(xiàn)參保患者信息識(shí)別，發(fā)現(xiàn)異常隨時(shí)處理，把住入院關(guān)。連云港市醫(yī)保局開發(fā)上線連云港醫(yī)保移動(dòng)查房系統(tǒng)，即通過(guò)“微信+人臉識(shí)別+定位”手段，以智能監(jiān)管方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院違規(guī)行為進(jìn)行精準(zhǔn)高效監(jiān)管。原則上查房系統(tǒng)下達(dá)任務(wù)半小時(shí)之后自動(dòng)關(guān)閉并將結(jié)果報(bào)送至醫(yī)保部門，同時(shí)還可加強(qiáng)市醫(yī)保局對(duì)縣區(qū)業(yè)務(wù)的指導(dǎo)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也更加透明化。隨著技術(shù)的發(fā)展，可以期待醫(yī)保查房的進(jìn)一步運(yùn)用。入院后每日將病房采集查房及輸液時(shí)圖像，與系統(tǒng)自動(dòng)比對(duì)，省工省力省時(shí)準(zhǔn)確。

在醫(yī)保查房的過(guò)程中，人臉識(shí)別技術(shù)的應(yīng)用，不僅能夠在很大程度上提升醫(yī)保的監(jiān)管成效，還能夠精準(zhǔn)高效地把好入院關(guān)，有效規(guī)避可能存在的違規(guī)或者冒名頂替的問題，全方位保障醫(yī)保資金的安全。

3.3 線上醫(yī)保查房的高級(jí)階段

醫(yī)保查房應(yīng)用智能技術(shù)，在很大程度上提升了醫(yī)保查房的整體精準(zhǔn)性，也優(yōu)化了醫(yī)保查房的實(shí)效。在當(dāng)前形勢(shì)下，越來(lái)越多的醫(yī)保機(jī)構(gòu)采用數(shù)據(jù)庫(kù)技術(shù)來(lái)進(jìn)行查房工作。通過(guò)建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，可運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，聯(lián)合定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療數(shù)據(jù)庫(kù)，在比對(duì)患者的身份同時(shí)，調(diào)取該患者的診斷、用藥及住院史，智能審核用藥及檢查的合理性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并人工復(fù)核[3]。

在醫(yī)保支付方式改革的大環(huán)境下，DRG，DIP的試點(diǎn)工作已經(jīng)相繼開展。嚴(yán)格把控患者的入院關(guān)，詳盡地了解患者真實(shí)完善的既往病史、用藥情況、檢查情況等信息，對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)保監(jiān)管部門而言都有著重要意義。在當(dāng)前時(shí)代下，線上醫(yī)保查房工作必將取得快速且突出的成效，為醫(yī)保支付方式改革的順利進(jìn)行提供有力支持。

4 結(jié)語(yǔ)

在醫(yī)保管理的實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)保查房是非?？茖W(xué)且必要的工作，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。依托于信息技術(shù)手段來(lái)實(shí)現(xiàn)線上醫(yī)保查房，既能夠全方位提升醫(yī)保資金的使用率、從源頭上保障醫(yī)保工作的科學(xué)合理，又可以促進(jìn)醫(yī)保支付方式改革環(huán)境下醫(yī)保工作精細(xì)化管理的發(fā)展。